《高血压病内科学》.ppt

中山大学附属第一医院心血管内科 彭龙云高血压高血压病病primary hypertension教学目的与要求教学目的与要求n n掌握高血压的定义和分类掌握高血压的定义和分类n n了解高血压病的病因、病理和发病机制了解高血压病的病因、病理和发病机制n n掌握高血压的靶器官损害和高血压患者心血管危掌握高血压的靶器官损害和高血压患者心血管危险分层险分层n n掌握高血压的诊断思路掌握高血压的诊断思路n n掌握高血压病的治疗原则及常用降压药物种类，掌握高血压病的治疗原则及常用降压药物种类，了解各类降压药物的作用特点了解各类降压药物的作用特点n n了解高血压急症的概念、类型及其特点、治疗原了解高血压急症的概念、类型及其特点、治疗原则和药物选择则和药物选择n n掌握继发性高血压的常见病因掌握继发性高血压的常见病因定义：高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征(arterial hypertension)。分类：原发性高血压（高血压病）占90%-95%继发性高血压(secondary hypertension)占5%-10%诊断标准：收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg（一）定义和分类（一）定义和分类2003ESC血压水平的定义和分类 分类分类分类分类 收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（舒张压（舒张压（mmHgmmHg）理想血压理想血压理想血压理想血压 120 80120 80正常血压正常血压正常血压正常血压 130 85130 85正常高值正常高值正常高值正常高值 130-139 85-89130-139 85-891 1级高血压级高血压级高血压级高血压(轻度轻度轻度轻度)140-159 90-99)140-159 90-99 亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140-149 90-94140-149 90-942 2级高血压级高血压级高血压级高血压(中度中度中度中度)160-179 100-109)160-179 100-1093 3级高血压级高血压级高血压级高血压(重度重度重度重度)180 110)180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90140 90 亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140-149 90140-149 90注注:当收缩压与舒张压属不同级别时当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类，适用成年人应该取较高的级别分类，适用成年人2007ESC血压水平的定义和分类2003JNC7血压的分类血压分类血压分类 收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)正常正常 120 80高血压前期高血压前期 120-139 80-891期高血压期高血压 140-159 90-992期高血压期高血压 160 1002005中国指南血压水平的分类分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压12080正常高值120-13980-89高血压 1级高血压(轻度)140-15990-99 2级高血压(中度)160-179100-109 3级高血压(重度)180110单纯收缩期高血压14090注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。以上标准适用于成人以上标准适用于成人 高高血血压压诊诊断断必必须须以以非非药药物物、静静息息状状态态下下，2 2次次或或2 2次次以以上上非非同同日日多多次次重重复复血血压压测测定定所所得得的的平平均均值值为为依依据据，偶偶然然测测得得一一次次血血压压增增高高不不能能诊诊断断为为高高血血压压。如如果果收收缩缩压压或或舒舒张张压压的的2 2次次读读数数相相差差5mmHg5mmHg以以上上，应应再再次次测测量量，取取3 3次次读读数数的的平平均均值记录。值记录。(二二)流行病学流行病学 心脑血管心脑血管病成为中国人首位死因病成为中国人首位死因 高血压是第一危险因素高血压是第一危险因素 患病率患病率患病率患病率 全国患病人数全国患病人数全国患病人数全国患病人数 19591959年年年年 5.115.11 30003000万人万人万人万人 19791979年年年年 7.737.73,5000,5000万人万人万人万人 19911991年年年年 11.8811.88 90009000万人万人万人万人 19971997年年年年 13.5813.58 1.11.1亿人亿人亿人亿人 20022002年年年年 18.8018.80 1.61.6亿人亿人亿人亿人患病率高 11.88%知晓率低 26.6治疗率低 12.2控制率低 2.9 1991年20022002年患病率较年患病率较19911991年上升年上升31%31%2002年18.8%30.2%30.2%24.7%24.7%6.1%6.1%高血压流行的一般规律高血压流行的一般规律（1 1）高血压患病率与年龄呈正比。）高血压患病率与年龄呈正比。（2 2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性。）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性。（3 3）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季。）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季。（4 4）与饮食习惯有关）与饮食习惯有关(饱和脂肪饱和脂肪,饮酒饮酒)。（5 5）与经济文化发展水平呈正相关。）与经济文化发展水平呈正相关。（6 6）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关。活动水平呈负相关。（7 7）高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及）高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。亲生子女之间）血压有明显相关。（8 8）有地理分布差异：高纬度（寒冷）地区高于低纬度）有地理分布差异：高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区，高海拔地区高于低海拔地区。（温暖）地区，高海拔地区高于低海拔地区。（三）（三）病因病因n n遗传因素n n环境因素：饮食：高钠、高脂、低钙、低钠、高脂、低钙、低镁、低钾、吸烟、过量饮酒镁、低钾、吸烟、过量饮酒；精神应激n n其它因素：体重：超重和肥胖；避孕药；睡眠呼吸暂停高血压高血压发病的危险因素发病的危险因素 1 1 1 1 体重超重和肥胖或腹型肥胖体重超重和肥胖或腹型肥胖体重超重和肥胖或腹型肥胖体重超重和肥胖或腹型肥胖 体重指数体重指数24(24(2525)为为超重超重,28(28(3030)为为为肥胖为肥胖;腹型肥胖：男性腰围腹型肥胖：男性腰围85(85(102102)cm)cm、女性、女性80(80(8888)cm)cm2 2 2 2 饮酒饮酒饮酒饮酒 男性男性持续饮酒者比不饮酒者持续饮酒者比不饮酒者4 4年内高血压发生危险年内高血压发生危险增加增加4040 3 3 3 3 膳食高钠盐膳食高钠盐膳食高钠盐膳食高钠盐 人群平均每人每天摄入食盐增加人群平均每人每天摄入食盐增加2g2g，则收缩压和，则收缩压和舒张压分别升高舒张压分别升高2.0mmHg2.0mmHg及及1.2mmHg 1.2mmHg 高血压是多因素多机制的疾病高血压是多因素多机制的疾病（四）发病机制（四）发病机制n n交感神经系统活性亢进n n肾性水钠潴留n n肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活n n细胞膜离子转运异常n n胰岛素抵抗n n血管内皮功能异常血管血管内皮功能异常内皮功能异常血血管管内内皮皮细细胞胞生生成成血血管管舒舒张张物物质质：前前列列环环素素、内内皮源性舒张因子（皮源性舒张因子（NONO）血血管管内内皮皮细细胞胞生生成成血血管管收收缩缩物物质质：内内皮皮素素（ET-ET-1 1）、血管收缩因子、血管紧张素）、血管收缩因子、血管紧张素高血压时，高血压时，舒张物质舒张物质生成减少，生成减少，收缩物质收缩物质增加增加血管紧张素原（肝）血管紧张素原（肝）肾素肾素血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素II血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶 小动脉平滑肌收缩，小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加外周血管阻力增加 刺激刺激肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带分泌醛固酮分泌醛固酮 血容量增加血容量增加 BP肾肾素素-血血管管紧紧张张素素-醛醛固固酮酮系系统统激激活活Na+肾小管肾小管重吸收（1）增强交感神经活性增强交感神经活性（2）Ca 2+Na+（3）（4）刺激血管壁增生肥厚刺激血管壁增生肥厚 胰岛素抵抗胰岛素抵抗(五五)病理病理早期：无明显病理改变血管壁重构：小动脉玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄一、心一、心 左心室肥厚扩大，心力衰竭左心室肥厚扩大，心力衰竭 脂质沉积大、中动脉内膜，脂质沉积大、中动脉内膜，致冠状动脉致冠状动脉粥样硬化粥样硬化二、脑二、脑 脑部小动脉硬化及血栓形成脑部小动脉硬化及血栓形成-脑腔隙性梗死脑腔隙性梗死 脑血管结构薄弱，形成微动脉瘤脑血管结构薄弱，形成微动脉瘤-脑出血脑出血 脑中型动脉的粥样硬化脑中型动脉的粥样硬化-脑血栓脑血栓 急性血压升高，脑小动脉痉挛、缺血、渗出急性血压升高，脑小动脉痉挛、缺血、渗出-高血压脑病高血压脑病三、肾三、肾 肾小球入球小动脉硬化肾小球入球小动脉硬化-肾实质缺血肾实质缺血 肾肾小小球球入入球球小小动动脉脉纤纤维维素素样样坏坏死死,纤纤维维化化、萎萎缩缩-肾衰竭肾衰竭四、视网膜四、视网膜 视网膜小动脉从痉挛、硬化视网膜小动脉从痉挛、硬化,可引起出血和渗出可引起出血和渗出n nI I 级：视网膜动级：视网膜动级：视网膜动级：视网膜动脉变细，反光增脉变细，反光增脉变细，反光增脉变细，反光增强强强强n nII II 级：视网膜动级：视网膜动级：视网膜动级：视网膜动脉狭窄，脉狭窄，脉狭窄，脉狭窄，AVAV交叉交叉交叉交叉压迫压迫压迫压迫n nIIIIII级：眼底出血，级：眼底出血，级：眼底出血，级：眼底出血，棉絮状渗出棉絮状渗出棉絮状渗出棉絮状渗出n nIVIV级：视神经乳级：视神经乳级：视神经乳级：视神经乳头水肿头水肿头水肿头水肿Keith-Wagener 眼眼底底分分级级法法症状症状体征体征恶性或急进型高血压恶性或急进型高血压 并发症并发症 (六六)临床表现及并发症临床表现及并发症症状症状症状症状1 1 1 1、起病缓慢、起病缓慢、起病缓慢、起病缓慢 早期无症状，多于体检发现血压早期无症状，多于体检发现血压早期无症状，多于体检发现血压早期无症状，多于体检发现血压升高升高升高升高2 2 2 2、自觉症状、自觉症状、自觉症状、自觉症状 头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状症状症状症状 体征体征 血压升高血压升高 主动脉瓣第主动脉瓣第2 2音亢进、老年人可呈金属音音亢进、老年人可呈金属音 主动脉瓣区收缩期或收缩早期喀喇音主动脉瓣区收缩期或收缩早期喀喇音 左心室肥厚左心室肥厚 第四心音第四心音 血管杂音血管杂音恶性或急进型高血压恶性或急进型高血压约约1-5%1-5%中重度高血压可发展为恶性高血压中重度高血压可发展为恶性高血压 发病急骤、多见于中、青年发病急骤、多见于中、青年 血压显著升高，舒张压血压显著升高，舒张压 130mmHg130mmHg 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、视乳头水肿头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、视乳头水肿 肾脏损害突出：持续蛋白尿、血尿、管型尿、肾肾脏损害突出：持续蛋白尿、血尿、管型尿、肾 功能不全功能不全 进展迅速、预后不佳，不及时治疗进展迅速、预后不佳，不及时治疗，常死，常死于肾衰、于肾衰、心衰、脑卒中心衰、脑卒中并发症并发症高血压危象高血压危象高血压脑病高血压脑病脑血管病脑血管病心力衰竭心力衰竭慢性肾衰竭慢性肾衰竭主动脉夹层主动脉夹层 高血压危象高血压危象机机制制：交交感感神神经经活活动动亢亢进进，全全身身小小动动脉脉发发生生强强烈烈痉痉挛挛，周周围围血血管管阻阻力力突突然然上上升升，血血压压急急剧剧升升高高 临床表现：剧烈头痛、烦躁、气急、视力模糊、临床表现：剧烈头痛、烦躁、气急、视力模糊、心悸、恶心、呕吐心悸、恶心、呕吐 靶器官损害靶器官损害：心、脑、肾：心、脑、肾 转归：发作历时短暂，控制血压后迅速好转，转归：发作历时短暂，控制血压后迅速好转，但易复发但易复发高血压脑病高血压脑病 机机制制：过过高高的的血血压压突突破破脑脑血血管管的的自自身身调调节节机机制制，导致脑灌注过多，引起脑水肿导致脑灌注过多，引起脑水肿 临临床床表表现现：严严重重头头痛痛、呕呕吐吐、神神志志改改变变，轻轻者者烦烦躁、意识模糊，严重者抽搐、昏迷躁、意识模糊，严重者抽搐、昏迷并发症并发症心：心：左心室肥厚、扩大，最终致心力衰竭左心室肥厚、扩大，最终致心力衰竭 促使冠状动脉硬化形成、发展，出现促使冠状动脉硬化形成、发展，出现 心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死脑脑 ：短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑：短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑 出血、高血压脑病出血、高血压脑病肾肾 ：肾动脉粥样硬化，致蛋白尿、肾功能：肾动脉粥样硬化，致蛋白尿、肾功能 损害损害大血管：主动脉夹层大血管：主动脉夹层(七七)辅助检查辅助检查一、血压测定：是诊断高血压及评估其严重程度的一、血压测定：是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段主要手段 1 1、诊室偶诊室偶测血压测血压2 2、自测血压、自测血压3 3、动态血压动态血压监测：监测：“双峰一谷双峰一谷”杓型杓型 正常值：正常值：2424小时小时 130/80mmHg130/80mmHg 白天白天 135/85mmHg 135/85mmHg 夜间夜间 125/75mmHg55岁，女性65岁吸烟血脂异常（TC 5.7mmol/L或LDL-C3.3mmol/L或HDL-C1.0mmol/L）早发心血管病家族史 一级亲属发病年龄133umol/L，女124umo/L 蛋白尿300mg/24h)肾功能衰竭（血cr177umol/L）血管疾病血管疾病动脉夹层症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿心血管危险水平分层，量化估计预后 血压(mmHg)1级2级3级SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或DBP 9099 DBP 100109 DBP110I无其它危险因素低危中危高危II12个危险因素中危中危很高危III3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危其它危险因素和病史高血压危险度分层高血压危险度分层低危低危中危中危高危高危很高危很高危10年内将发生心脑血管病年内将发生心脑血管病事件的概率事件的概率15%15%20%20%30%30%诊断步骤诊断步骤第一步：确定是否是高血压第二步：确实是原发性还是继发性第三步：进行分类 分3级第四步：进行分层 分4层 例如：原发性高血压2级(很高危组)(九九)鉴别诊断鉴别诊断与继发性高血压鉴别与继发性高血压鉴别一、肾脏疾病一、肾脏疾病急慢性肾炎急慢性肾炎肾动脉狭窄肾动脉狭窄二、内分泌疾病二、内分泌疾病嗜络细胞瘤嗜络细胞瘤原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症Cushing Cushing 综合症综合症甲亢甲亢三、心血管病变 主动脉瓣关闭不全，完全性AVB 主动脉缩窄 多发性大动脉炎四、颅内病变致颅高压五、其它：妊娠、红细胞增多症、药物如长期应用避孕药、糖皮质激素(十十)治疗治疗1 1、治疗目的、治疗目的(1)(1)降低血压，使血压降至正常范围降低血压，使血压降至正常范围 (2)(2)防止或减少心脑血管及肾脏并发症防止或减少心脑血管及肾脏并发症 (3)(3)降低病死率和病残率降低病死率和病残率 HOTHOT试验、试验、HOPEHOPE试验、试验、FEVERFEVER研究等大型临床研究等大型临床试验表明经降压治疗后，在病人能耐受的前提下，试验表明经降压治疗后，在病人能耐受的前提下，血压水平降低越多，危险亦降低得越多。血压水平降低越多，危险亦降低得越多。2 2、血压血压控制目标值控制目标值一般高血压患者140/90 mmHg中青年患者(60岁),糖尿病或肾病患者130/80 mmHg，如其尿蛋白排泄量达到1g/24小时，血压控制则应低于125/75mmHg老年患者：SBP150（140）mmHg，如能耐受可以进一步降低，80岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估3、降压措施降压措施一、非药物治疗一、非药物治疗 在任何时候对任何病人（包括血压为正常高值和需要药物在任何时候对任何病人（包括血压为正常高值和需要药物治疗的病人）都是一种合理的治疗，其目的是降低血压、治疗的病人）都是一种合理的治疗，其目的是降低血压、控制其它危险因素和并存临床情况。控制其它危险因素和并存临床情况。（一）、合理膳食（一）、合理膳食1 1、减少盐的摄入量、减少盐的摄入量 ：6g/6g/日日 2 2、减少过多的酒精摄入、减少过多的酒精摄入 3 3、多吃水果和蔬菜、多吃水果和蔬菜，减少食物，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量总量 （二）减轻体重（二）减轻体重（二）减轻体重（二）减轻体重 保持保持保持保持BMIBMIBMIBMI控制在控制在控制在控制在24242424以下以下以下以下 1 1 1 1、控制每日热（食）量、控制每日热（食）量、控制每日热（食）量、控制每日热（食）量2 2 2 2、体育锻炼、体育锻炼、体育锻炼、体育锻炼（三）适当运动（三）适当运动（三）适当运动（三）适当运动 ：快走、慢跑、太极拳、气功：快走、慢跑、太极拳、气功：快走、慢跑、太极拳、气功：快走、慢跑、太极拳、气功（四）戒烟（四）戒烟（四）戒烟（四）戒烟（五）减轻精神压力，保持心理平衡（五）减轻精神压力，保持心理平衡（五）减轻精神压力，保持心理平衡（五）减轻精神压力，保持心理平衡 治治疗相关危相关危险因素因素1 调脂治疗 大大多多数数有有症症状状的的冠冠心心病病，外外周周动动脉脉病病或或缺缺血血性性卒卒中中病病史史,2 2型型糖糖尿尿病病病病人人，如如果果LDL-CLDL-C 2 2.6mmol/L.6mmol/L(100mg/dl100mg/dl)的的，应应给给予予他汀类降脂治疗他汀类降脂治疗 没没有有明明显显心心血血管管疾疾病病或或新新发发糖糖尿尿病病，但但1010年年心心血血管管估估测测危危险险20%20%的的病病人人，如如果果LDL-CLDL-C 2 2.6mmol/L.6mmol/L(100mg/dl)(100mg/dl)的的，也也应应当当接受他汀类药物治疗接受他汀类药物治疗2 2 抗血小板治疗抗血小板治疗 有心血管事件既往史的病人应当接受抗血小板治疗，因为有心血管事件既往史的病人应当接受抗血小板治疗，因为有证据表明小剂量阿司匹林抗血小板治疗可以降低卒中和心有证据表明小剂量阿司匹林抗血小板治疗可以降低卒中和心肌梗死的危险。肌梗死的危险。小剂量阿司匹林对小剂量阿司匹林对5050岁以上，血清肌酐中度升高或岁以上，血清肌酐中度升高或1010年总年总心血管危险心血管危险2020的高血压病人有益。的高血压病人有益。只有在血压控制良好时才能给予阿司匹林。只有在血压控制良好时才能给予阿司匹林。3 3 糖尿病治疗糖尿病治疗 空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L6.1mmol/L或或HbA1c6.5HbA1c6.5 二、降压药物治疗二、降压药物治疗（一）（一）原则原则1 1、轻、中度患者从小剂量开始用药，如有效而不满、轻、中度患者从小剂量开始用药，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。2 2、要求白昼，夜间稳定、要求白昼，夜间稳定降压：降压：降压谷峰比值降压谷峰比值50%50%3 3、尽可能用每日、尽可能用每日1 1片的长效制剂，避免血压波动。片的长效制剂，避免血压波动。4 4、联合用药增加疗效联合用药增加疗效联合用药增加疗效联合用药增加疗效，减少每种药物剂量和副作用减少每种药物剂量和副作用减少每种药物剂量和副作用减少每种药物剂量和副作用（2 2级级以上高血压以上高血压）。）。（二）一线一线降压药物降压药物：5 5大类大类*利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂*受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂*血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂*血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂*钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂1、利尿剂、利尿剂n以噻嗪类为代表以噻嗪类为代表,最常用为双氢克尿塞最常用为双氢克尿塞,n以小剂量以小剂量(6.25-12.5mg/日日)长期服用为好长期服用为好,需与其他降压药合用需与其他降压药合用 (BB,ACEI,CA,ARB等等)n单独应用按常规剂量使血压下降单独应用按常规剂量使血压下降4%-8%n最佳适应证最佳适应证:轻中度高血压轻中度高血压,老年人单纯收缩期高血压老年人单纯收缩期高血压 合并心力衰竭合并心力衰竭n禁忌症禁忌症:痛风痛风n注意及限制使用注意及限制使用:糖尿病糖尿病,高脂血症高脂血症,妊娠妊娠,年轻男性年轻男性(影响性功能影响性功能)n副作用副作用:低血钾症低血钾症,使血钾减少使血钾减少0.5mml/L,10%-15%可降至可降至3.5mml/L以下以下n与剂量有关与剂量有关.可与保钾利尿剂合用可与保钾利尿剂合用 防止血钾降低防止血钾降低n 糖代谢糖代谢:糖耐量可下降糖耐量可下降,胰岛素抵抗增强胰岛素抵抗增强n 血尿酸升高血尿酸升高n 脂代谢脂代谢:脂肪酶活性降低脂肪酶活性降低,TG分解代谢减少分解代谢减少,TG升高升高,TC也可上升也可上升n其他利尿剂其他利尿剂 :速尿速尿,吲哒帕胺，保钾利尿剂吲哒帕胺，保钾利尿剂:螺内酯螺内酯,氨苯蝶啶氨苯蝶啶2 2 2 2、受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 代表代表代表代表药药药药：美托洛尔美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛比索洛尔、卡维地洛适应证：轻中度高血压，尤其是心率较快的中青适应证：轻中度高血压，尤其是心率较快的中青年患者合并心绞痛、年患者合并心绞痛、AMIAMI后合并高血压患者后合并高血压患者,对对心肌有保护作用，对冠心病抗心梗后作为二级心肌有保护作用，对冠心病抗心梗后作为二级预防疗效好。预防疗效好。禁忌证：支气管哮喘、COPD、-AVB、SSS综合症慎用：DM、血脂异常、周围血管病用法：小剂量开始、逐渐加量 不可突然停药，否则撤药反跳反应3 3、钙拮抗剂（、钙拮抗剂（CCBCCB）：）：代表药物代表药物 氨氯地平、非洛地平、拉息地平、控释硝氨氯地平、非洛地平、拉息地平、控释硝氨氯地平、非洛地平、拉息地平、控释硝氨氯地平、非洛地平、拉息地平、控释硝苯苯苯苯地地地地平平平平适应证适应证:可用于中、重度高血压的治疗可用于中、重度高血压的治疗,尤适用于老尤适用于老年人收缩期高血压或合并稳定型心绞痛年人收缩期高血压或合并稳定型心绞痛,周围血管周围血管病，病，OGTTOGTT降低者降低者.有维拉帕米、地尔硫卓及二氢吡啶类三组药物有维拉帕米、地尔硫卓及二氢吡啶类三组药物 禁忌:AVB,CHF禁用非二氢吡啶CBB UAP,MI禁用短效二氢吡啶CBB(CAST试验）副作用:心率增快、充血、潮红、头痛、下肢水肿 尽量使用长效制剂4 4、血管紧张素转换酶抑制剂（、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）代表药物：卡托普利、代表药物：卡托普利、雷米普利、贝那普利、福辛雷米普利、贝那普利、福辛普利普利适应证：对各种程度高血压均有一定降压作用，对适应证：对各种程度高血压均有一定降压作用，对伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后，糖耐量伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后，糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适宜。宜。降压以外的作用：降压以外的作用：MIMI的二级预防、心力衰竭的防治的二级预防、心力衰竭的防治及血管内皮的保护等及血管内皮的保护等禁忌证：高血钾、妊娠、肾动脉狭窄、肾功能损害Cr256umol/L副作用：干咳,血管性水肿 用法：首剂用半量，逐渐加量.5 5、血管紧张素、血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂ARBARB代表药物代表药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦 适应证：同适应证：同ACEIACEI禁忌证：同禁忌证：同ACEIACEI副作用：少见副作用：少见,若用若用ACEIACEI后咳嗽，改用后咳嗽，改用ARBARB6 6、a-a-受体阻剂受体阻剂可降血脂，对可降血脂，对insulininsulin抵抗有较好作用抵抗有较好作用.非选择性：酚妥拉明非选择性：酚妥拉明用于嗜络细胞瘤用于嗜络细胞瘤选择性：特拉唑嗪选择性：特拉唑嗪适用于合并前列腺肥大、适用于合并前列腺肥大、DMDM、血脂异常者血脂异常者 副作用副作用:可能出现体位性低血压可能出现体位性低血压 三、降压药物的选择和应用三、降压药物的选择和应用（一）（一）用药选择用药选择1 1、合并心力衰竭者，选、合并心力衰竭者，选ACEIACEI、利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂受体阻滞剂 2 2、老年人收缩期高血压者，选利尿剂、长效二氢吡啶类、老年人收缩期高血压者，选利尿剂、长效二氢吡啶类CCBCCB3 3、合并、合并DMDM、蛋白尿、轻中度肾功能不全、蛋白尿、轻中度肾功能不全(非肾血管性非肾血管性)，选，选ACEIACEI、ARBARB4 4、AMIAMI后，选无内在拟交感作用的后，选无内在拟交感作用的受体阻滞剂受体阻滞剂 ，或，或ACEIACEI（尤其伴收缩功能不全者），或长效（尤其伴收缩功能不全者），或长效CCBCCB（稳定型心（稳定型心绞痛患者）绞痛患者）、伴妊娠者，、伴妊娠者，选硝苯地平、甲基多巴、拉贝洛尔选硝苯地平、甲基多巴、拉贝洛尔,不用不用ACEIACEI、ARBARB、对伴有脂质代谢异常的患者可选用、对伴有脂质代谢异常的患者可选用受体阻滞受体阻滞滞剂，不宜用滞剂，不宜用受体阻滞剂及利尿剂。受体阻滞剂及利尿剂。、合并哮喘、合并哮喘、抑郁症，不用抑郁症，不用受体阻滞剂受体阻滞剂,痛风不用利尿剂痛风不用利尿剂、合并心脏起搏传导障碍者不宜用合并心脏起搏传导障碍者不宜用受体阻滞剂受体阻滞剂及非二氢吡啶类及非二氢吡啶类CCBCCB。Antihypertensive treatment:Preferred drugsConditions favouring use of some antihypertensive drugs versus othersCompelling and possible contraindications to use of antihypertensive drugs降降压联合治合治疗方案方案推荐的降压联合治疗方案利尿剂ACE抑制剂(或ARB)二氢吡啶类钙拮抗剂b-阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂(或ARB)钙拮抗剂和利尿剂 顽固性或难治性高血压顽固性或难治性高血压n n血压测量错误n n降压治疗方案不合理n n其它药物干扰降压药物的作用n n容量超负荷n n胰岛素抵抗n n继发性高血压n n治疗依从性差n n睡眠呼吸暂停n n过量饮酒高血压急症 高血压急症高血压急症高血压急症高血压急症（hypertensive emergencyhypertensive emergency）是指原发性或继是指原发性或继是指原发性或继是指原发性或继发性高血压，在病情发展过程中，或在某些诱因的作用下，血发性高血压，在病情发展过程中，或在某些诱因的作用下，血发性高血压，在病情发展过程中，或在某些诱因的作用下，血发性高血压，在病情发展过程中，或在某些诱因的作用下，血压急剧升高，病情迅速恶化，常伴有心、脑、肾压急剧升高，病情迅速恶化，常伴有心、脑、肾压急剧升高，病情迅速恶化，常伴有心、脑、肾压急剧升高，病情迅速恶化，常伴有心、脑、肾等靶器官明显等靶器官明显等靶器官明显等靶器官明显损害的一种严重危及生命临床综合征损害的一种严重危及生命临床综合征损害的一种严重危及生命临床综合征损害的一种严重危及生命临床综合征。高血压亚急症（高血压亚急症（高血压亚急症（高血压亚急症（Hypertensive urgenciesHypertensive urgenciesHypertensive urgenciesHypertensive urgencies）是高血压严重）是高血压严重）是高血压严重）是高血压严重升高但不伴靶器官损害。升高但不伴靶器官损害。升高但不伴靶器官损害。升高但不伴靶器官损害。高血压急症类型1 1、高血压危象、高血压危象、高血压危象、高血压危象2 2、高血压脑病、高血压脑病、高血压脑病、高血压脑病3 3、合并急性左心衰、合并急性左心衰、合并急性左心衰、合并急性左心衰4 4、合并、合并、合并、合并ACSACS5 5、合并主动脉夹层、合并主动脉夹层、合并主动脉夹层、合并主动脉夹层6 6、合并急性肾衰、合并急性肾衰、合并急性肾衰、合并急性肾衰7 7、合并子痫、合并子痫、合并子痫、合并子痫8 8、急进型恶性高血压、急进型恶性高血压、急进型恶性高血压、急进型恶性高血压9 9、合并脑血管意外、合并脑血管意外、合并脑血管意外、合并脑血管意外1010、儿茶酚胺危象、儿茶酚胺危象、儿茶酚胺危象、儿茶酚胺危象此外，若舒张压此外，若舒张压此外，若舒张压此外，若舒张压130mmHg130mmHg和和和和/或收缩压或收缩压或收缩压或收缩压200mmHg200mmHg，无论有无症状亦视为高血压急症。，无论有无症状亦视为高血压急症。，无论有无症状亦视为高血压急症。，无论有无症状亦视为高血压急症。高血压急症临床临床表现表现 在某些诱因作用下，血压迅速高达在某些诱因作用下，血压迅速高达在某些诱因作用下，血压迅速高达在某些诱因作用下，血压迅速高达200/130mmHg200/130mmHg200/130mmHg200/130mmHg以以以以上，同时伴有头痛、眩晕、烦躁、视物模糊、恶心、上，同时伴有头痛、眩晕、烦躁、视物模糊、恶心、上，同时伴有头痛、眩晕、烦躁、视物模糊、恶心、上，同时伴有头痛、眩晕、烦躁、视物模糊、恶心、呕吐等。呕吐等。呕吐等。呕吐等。心血管系统：心悸、呼吸困难、发绀、肺部罗音等。心血管系统：心悸、呼吸困难、发绀、肺部罗音等。心血管系统：心悸、呼吸困难、发绀、肺部罗音等。心血管系统：心悸、呼吸困难、发绀、肺部罗音等。中枢神经系统：头痛、头晕、耳鸣、精神萎靡、嗜中枢神经系统：头痛、头晕、耳鸣、精神萎靡、嗜中枢神经系统：头痛、头晕、耳鸣、精神萎靡、嗜中枢神经系统：头痛、头晕、耳鸣、精神萎靡、嗜睡、意识模糊、半身感觉障碍甚至失语、抽搐等。睡、意识模糊、半身感觉障碍甚至失语、抽搐等。睡、意识模糊、半身感觉障碍甚至失语、抽搐等。睡、意识模糊、半身感觉障碍甚至失语、抽搐等。肾脏：少尿或无尿、蛋白尿、管型、血肾脏：少尿或无尿、蛋白尿、管型、血肾脏：少尿或无尿、蛋白尿、管型、血肾脏：少尿或无尿、蛋白尿、管型、血BunBun和和和和CrCr升升升升高。高。高。高。眼底：出现渗出、出血、视乳头水肿眼底：出现渗出、出血、视乳头水肿眼底：出现渗出、出血、视乳头水肿眼底：出现渗出、出血、视乳头水肿。高血压急症的诊断诊断 (1)(1)有原发性或继发性高血压史。有原发性或继发性高血压史。（2 2）有常见的诱发因素，短时间内（数小时至数日）有常见的诱发因素，短时间内（数小时至数日）血压急剧升高。血压急剧升高。（3 3）血压标准：血压标准：200/130mmHg200/130mmHg，在作出高血压急，在作出高血压急症诊断时应参考过去病史、原来基础血压、血压上症诊断时应参考过去病史、原来基础血压、血压上升速率及上升幅度、结合临床表现进行综合评估。升速率及上升幅度、结合临床表现进行综合评估。治疗原则治疗原则n n应住院治疗，危重收入ICUn n迅速降压：选用静脉用药、起效快迅速降压：选用静脉用药、起效快n n控制性降压：控制性降压：2424小时内使平均动脉血压迅速下降，小时内使平均动脉血压迅速下降，但不超过但不超过2525，48h48h内血压降至约内血压降至约160/100mmHg160/100mmHg，在在1-21-2周内血压达标周内血压达标n n治原发病及并发症，严密观察靶器官功能状态治原发病及并发症，严密观察靶器官功能状态降压药物的选择和应用降压药物的选择和应用静脉给药：静脉给药：1 1、硝普钠：、硝普钠：10ug/min10ug/min开始，每隔开始，每隔5-105-10分钟增加分钟增加5ug/min5ug/min2 2、硝酸甘油：、硝酸甘油：5-10 ug/min5-10 ug/min开始，每开始，每5-105-10分钟增加分钟增加5-10ug/min5-10ug/min3 3、尼卡地平：、尼卡地平：0.5 ug/kg/min-6ug/kg/min0.5 ug/kg/min-6ug/kg/min4 4、乌拉地尔：先用、乌拉地尔：先用10-50 mg10-50 mg静注，然后静注，然后50-50-100mg+5%GS100ml100mg+5%GS100ml静滴，速度静滴，速度0.2-2mg/min0.2-2mg/min，根据，根据血压调节速度血压调节速度5 5、地尔硫卓：、地尔硫卓：5 515mg/hr15mg/hr舌下含服：卡托普利舌下含服：卡托普利 继发性高血压继发性高血压 成人高血压中约占成人高血压中约占5 5-10-10 以下线索提示有继发性高血压可能：以下线索提示有继发性高血压可能：严重或顽固性高血压；严重或顽固性高血压；严重或顽固性高血压；严重或顽固性高血压；年轻时发病；年轻时发病；年轻时发病；年轻时发病；原来控制良好的高血压突然恶化；原来控制良好的高血压突然恶化；原来控制良好的高血压突然恶化；原来控制良好的高血压突然恶化；突然发病；突然发病；突然发病；突然发病；合并周围血管病的高血压合并周围血管病的高血压合并周围血管病的高血压合并周围血管病的高血压1 1.肾肾实质性高血压实质性高血压 是最常见的继发性高血压是最常见的继发性高血压是最常见的继发性高血压是最常见的继发性高血压以慢性肾小球肾炎最为常见，其它包括结构性肾以慢性肾小球肾炎最为常见，其它包括结构性肾病和梗阻性肾病等。病和梗阻性肾病等。体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾，体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾，并作腹部超声检查，并作腹部超声检查，测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，有测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，有助于了解肾小球及肾小管功能。助于了解肾小球及肾小管功能。肾穿刺组织学检查有助于确立诊断肾穿刺组织学检查有助于确立诊断 治疗：限制钠盐摄人；使用降压药物联合治疗，治疗：限制钠盐摄人；使用降压药物联合治疗，将血压控制在将血压控制在13013080mmHg 80mmHg 以下；联合治疗方以下；联合治疗方案中应包括案中应包括ACEI ACEI 或或ARB ARB，有利于减少尿蛋白，有利于减少尿蛋白，延缓肾功能恶化。延缓肾功能恶化。2 2.肾血管性高血压肾血管性高血压 继发性高血压的第二位原因继发性高血压的第二位原因 国外肾动脉狭窄病人国外肾动脉狭窄病人7575为动脉粥样硬化为动脉粥样硬化 我国大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因。我国大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因。体检时脐上闻及向单侧传导的血管杂音。体检时脐上闻及向单侧传导的血管杂音。实验室检查有可能发现高肾素，低血钾。实验室检查有可能发现高肾素，低血钾。肾功能进行性减退和肾脏体积缩小是晚期病人的主要表现。肾功能进行性减退和肾脏体积缩小是晚期病人的主要表现。肾动脉彩色多普勒超声肾动脉彩色多普勒超声检查可以作为创检查可以作为创筛查手段筛查手段;肾动脉造影可肾动脉造影可确诊。确诊。治疗方法可根据病情和条件选择经皮肾动脉成形术，手术和药治疗方法可根据病情和条件选择经皮肾动脉成形术，手术和药物治疗。物治疗。3 3.嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 继发性高血压中少见继发性高血压中少见 临床