从早期到全面：ACS患者的全程管理之路.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,从早期到全面：,ACS,患者,的,全程管理之路,进医院、导管室,首次医疗接触,术后管理,院外随访,首次医疗接触,预治疗,抗栓,进医院,导管室,再灌注治疗,院内管理,优化药物,院外随访,长期管理,长期综合管理,早用药，早灌注,二级预防，提高依从性,急性冠脉综合症,:,从早期到全面,Windecker S,et al.Eur Heart J 2014,;doi:10.1093/eurheartj/ehu278,目录,早期再灌注治疗获益大,早期优化新型抗血小板药物治疗是首选,1,年内无事件的,MI,患者,1-3,年内远期风险高达,1/5,高危,MI,后人群大于一年长期双抗获益明确,早用药早灌注,长期双抗更多获益,01,02,再灌注治疗,:,早期,or,晚期,？,早期,再灌注治疗获益大？,晚期,再灌注治疗获益大？,NSTEMI,-SWEDEHEART,研究：早期介入治疗获益更大,Lindholm D,et al.2016 ACC Abstract 1105,.,SWEDEHEART,研究入组瑞典,2006,年,-2013,年,43448,例接受,PCI,治疗的,NSTEMI,患者。评估不,PCI,治疗时机对,1,年心血管事件的影响。主要终点是全因死亡，次要终点是复发心梗、支架血栓和严重出血,8,6,4,2,0,0,60,120,180,240,300,360,时间,(,天,),延迟,0-2,天,延迟,2,天,全因死亡率,(%),HR=0.82(95%CI:0.74-0.92),8,6,4,2,0,0,60,120,180,240,300,360,时间,(,天,),心梗发生率,(%),延迟,0-2,天,延迟,2,天,HR=0.90(95%CI:0.81-0.99),18%,10%,SWEDEHEART,研究结果显示：,NSTEMI,患者早期,PCI,治疗,(2,天或,3,天内,),显著降低,1,年全因 死亡和复发心梗风险,STEMI-DANish,研究不推荐延迟支架置入,Kelbk H,et al.2016 ACC Abstract 405-08,.,DANAMI 3-DEFER,试验是一项开放随机对照试验。纳入,1215,例发病,12,小时、心电图至少两个相邻导联,ST,段抬高,0.1 mV,或新出现的左束支传导阻滞患者，随机分配到两组，一组患者接受标准的直接,PCI,支架置入,(,标准治疗组，,n=612),，另一组延迟支架置入,(,延迟,48,小时，,DEFER,组，,n=603),。中位随访,42,个月，主要终点是全因死亡、心衰住院、再梗和再次靶血管血运重建组成的复合终点,0.25,0.20,0.15,0.05,0.00,0,1,2,3,4,5,0.10,时间,(,年,),事件发生率,标准组,延迟组,HR=0.99(0.75-1.29),P=0.92,0.25,总体,.5,1,2,血栓切除术,是,否,入组时,TIMI,血流,0-1,2-3,症状持续时间,65,岁,糖尿病,是,否,梗死部位,前段,非前段,多支病变,是,否,0.99(0.75-1.29),1.14(0.80-1.62),0.80(0.52-1.23),1.00(0.65-1.55),0.98(0.69-1.37),1.03(0.77-1.39),0.68(0.32-1.46),1.10(0.74-1.64),0.95(0.66-1.36),0.97(0.43-2.15),0.99(0.74-1.31),1.07(0.74-1.55),0.94(0.64-1.38),1.16(0.78-1.74),0.87(0.61-1.25),0.20,0.90,0.30,0.60,0.96,0.64,0.30,HR(95%CI),P,交互,支持延迟组,支持标准组,主要终点,亚组分析,DANAMI 3-DEFER,研究结果显示，,STEMI,患者延迟支架置入与立即支架置入相比未能减少全因死亡、心衰住院、再发心梗或再次血运重建,STEMI-,DANAMI 3-iPOST,研究：在建立灌注后立即进行,缺血后处理并不优于传统的直接,PCI,Engstrm T,et al.2016 ACC Abstract 405-10,.,DANAMI-3 iPOST,研究纳入,1,234,名发病,12,小时内、拟接受,PCI,和溶栓治疗的,STEMI,患者，其梗死相关动脉的,TIMI,血流为,0-1,级；按照,1:1,的比例随机分配到缺血后处理组,(n=617),和传统,PCI,组,(n=617),。缺血后处理组患者在冠状动脉血流恢复后立即使用球囊在罪犯病变或支架处扩张,4,次，每次持续,30,秒，期间间隔,30,秒。随访,37.5,个月。主要终点是全因死亡、心衰住院组成的复合终点,%,HR=0.93,95%CI:0.66-1.30,P=0.66,P=0.18,P=0.96,P=0.64,P0.05,P=0.015,DANAMI 3-iPOST,研究结果显示，,STEMI,患者在建立灌注后立即进行缺血后处理与传统的直接,PCI,相比未能显著降低全因死亡、心衰住院,多项指南推荐，,ACS,患者应尽早启动双抗治疗,推荐,STEMI,患者在,首次医疗接触时,即给予,P2Y,12,受体抑制剂（,I,B),2014 ESC/EACTS,血运重建指南,2,OGara PT,et al.Circulation,2013;127:1-64.,Windecker S,et al.Eur Heart J.2014 Oct 1;35(37):2541-619,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，,2016;44(5):382-400,Roffi M,et al.European Heart Journal.2016;37:267315,NSTE-ACS,患者计划保守治疗且无禁忌症者，,诊断一经确立,即推荐使用,P2Y,12,受体抑制剂。,2015 ESC NSTE-ACS,指南,4,应尽早,或在直接,PCI,时给予,STEMI,患者负荷剂量,P2Y,12,受体抑制剂（,I,B),2013 ACCF/AHA STEMI,指南,1,STEMI,患者,首次,就诊,时,给予,P2Y,12,受体抑制剂（,I,B),2016,中国,PCI,指南,3,ACS,：急性冠脉综合征；,PCI,：经皮冠状动脉介入治疗；,STEMI,：,ST,段抬高型心肌梗死；,NSTE-ACS,：非,ST,段抬高型急性冠脉综合征；,ACC/AHA,：美国心脏病学会,/,美国心脏协会；,ESC/EACTS,：欧洲心脏病学会,/,欧洲心胸外科协会,早期优化药物,:,新型抗血小板药物是优选？,氯吡格雷？,新型抗血小板药物？,后羿研究显示：替格瑞洛快速起效,中国,ACS,患者氯吡格雷治疗,6,周，,IPA,也仅为,26%,后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛,(180mg,负荷剂量，,90mgBID),和氯吡格雷,(600mg,负荷剂量，,75mgQD),组，同时均接受阿司匹林,(300mg,负荷剂量，,100mgQD),治疗，随访,6,周。主要终点事件：首剂量后,2,小时,IPA,；次要终点事件：首次负荷剂量后,0.5,、,8,、,24,小时和,6,周,IPA,24h,PRU240,的患者比例：替格瑞洛组,100%,，氯吡格雷组仅,75.9%,Chen YD,et al,.,International Journal of Cardiology.2015;201:545546,ACS,：急性冠脉综合征；,PRU,：,P2Y,12,反应单位；,IPA,：血小板聚集抑制率，其临床意义尚未确定,血小板聚集抑制率（,%,）,P=0.0396,P=0.0021,P0.0001,P0.0001,P0.0001,倍林达,(n=28),氯吡格雷,(n=29),-4.4,PLATO,：替格瑞洛较氯吡格雷,显著降低,30,天心血管事件，,12,个月内获益持续增加,0.6%,ARR,P=0.045,12%,RRR,1.9%,ARR,P0.001,16%,RRR,Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:1045-57.,PLATO,研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组,18624,例,ACS,患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛,180mg,负荷剂量，,90mg bid,维持剂量，或氯吡格雷,300-600mg,负荷剂量，,75mg qd,维持剂量。随访,1,年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：,PLATO,定义的总体主要出血,HR,：风险比；,ARR:,绝对危险度减少,;RRR:,相对危险度减少,替格瑞洛组,(n=9,333),氯吡格雷组,(n=9,291),两组均包含阿司匹林,倍林达,较氯吡格雷显著降低再发心肌梗死和心血管死亡,随机化后时间,(,月,),累计发生率,(%),0,2,4,6,8,10,12,6,5,4,3,2,1,0,7,氯吡格雷,倍林达,5.8,6.9,HR 0.84(95%CI,0.75-0.95),P,=0.005,心肌梗死,1,2,心血管死亡,1,2,0,2,4,6,8,10,12,6,4,3,2,1,0,氯吡格雷,4.0,5.1,HR 0.79(95%CI,0.69-0.91),P,=0.001,7,5,随机化后时间,(,月,),累计发生率,(%),1.1%,ARR,P=0.001,21%,RRR,NNT=91,1.1%,ARR,P=0.005,16%,RRR,HR:,风险比；,ARR:,绝对危险度减少,;RRR:,相对危险度减少,;NNT:,需要治疗的人数，,NNT,越小说明治疗越有效,Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:10451057.,Supplement to:Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:10451057.,PLATO,研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组,18624,例,ACS,患者，在阿司匹林基础上，随机给予,倍林达,180mg,负荷剂量，,90mg bid,维持剂量，或氯吡格雷,300-600mg,负荷剂量，,75mg qd,维持剂量。随访,1,年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：,PLATO,定义的总体主要出血,倍林达,APELOT,研究：,对于行,PCI,的,NSTE-ACS,患者，替格瑞洛高负荷剂量,更有效抑制血小板聚集，且不,增加出血风险,Liu HL,et al.J Am Coll Cardiol 2016;67(13_S):1497-1497.,APELOT,研究是一项多中心、随机、开放标签研究，入组,262,例,72h,内拟行,PCI,的,NSTE-ACS,患者，随机接受替格瑞洛,360mg,负荷,剂量,(=129),或,180mg,负荷剂量,(n=133),，之后,90mg bid,维持剂量。主要终点：负荷剂量后,2,小时血小板反应指数，安全性终点：,围手术期心梗和出血事件,血小板反应指数,1,个月,BARC,出血事件,(ITT,n=262),1,个月,BARC,出血事件,(PP,n=192),90,基线,0.5,1,2,8,24,60,30,0,血小板反应指数,(%),时间,(,小时,),高负荷剂量,(ITT:n=129),常规负荷剂量,(ITT:n=133),高负荷剂量,(PP:n=95),常规负荷剂量,(PP:n=97),P=0.023,P=0.045,20,16,12,8,4,0,出血,1,级,2,级,3a,级,5a,级,20,16,12,8,4,0,出血,1,级,2,级,3a,级,5,级,出血发生率,(%),出血发生率,(%),BARC,分级,360mg,180mg,360mg,180mg,BARC,分级,P=0.43,P=0.43,小结,早期再灌注，获益更大,早期优选替格瑞洛有效降低,MACE,事件,风险高：,1,年内无事件的,MI,患者,1-3,年内远期风险高达,1/5,院外随访：长期双抗，哪些高危人群获益更大？,02,长期双抗更多获益,中国,AMI,注册数据：,中国,AMI,患者发病,30,天及,6,个月的事件率和再住院率均较高,发病,30,天内,及,6,个月时分别有超过,70%,及,55%,的死亡及再住院为心源性。,中国,AMI,注册研究是一项前瞻性、多中心、全国性注册研究，涵盖中国大陆地区,3,个行政级别（省、地、县）的,108,家医院，该研究观察了,2013,年,1,月,2014,年,9,月,AMI,患者,30,天内,(19562,例患者,),及,6,个月,(16260,例,),的预后。,省级医院,地级医院,县级医院,P,值趋势,STEMI,死亡率,30,天,6,个月,2.3,3.3,2.6,4.7,5.9,9.3,0.001,0.001,再住院率,30,天,6,个月,5.1,10.3,3.4,9.5,6.7,14.8,0.66,0.001,再梗死率,30,天,6,个月,0.3,0.8,0.2,0.5,0.9,2.0,0.01,0.01,心衰恶化,30,天,6,个月,1.3,3.0,1.9,4.8,3.3,7.1,0.001,0.001,NSTEMI,死亡率,30,天,6,个月,2.2,4.1,3.3,6.5,6.0,13.0,0.001,0.001,再住院率,30,天,6,个月,6.1,14.1,4.4,11.1,10.6,24.4,0.01,0.001,再梗死率,30,天,6,个月,0.5,1.3,0.3,1.1,1.1,2.9,0.25,0.05,心衰恶化,30,天,6,个月,2.1,4.7,2.2,5.6,5.9,14.1,0.001,0.001,AMI,：急性心肌梗死；,STEMI,：,ST,段抬高型心肌梗死；,NSTEMI,：,非,ST,段抬高型心肌梗死,Xu HY,et al.,J Am Coll Cardiol.2016;67(13_S):506-506,.,发生率,(%),30,天与,6,个月的总死亡率和再住院率,Epicor Asia,研究：,中国急性冠脉综合征患者出院后的,2,年,死亡率较高,EPICOR Asia,研究，是一项前瞻性，多中心，非干预研究，在中国的,107,个中心，自,2011,年,1,月,-2012,年,5,月，共纳入,8,214,例中国患者,。,评估,STEMI(n=3,961),、,NSTEMI(n=1,315),及,UA(n=2,938),的中国患者出院后,2,年的预后情况。,随访,2,年累积事件发生率,(,死亡、,MI,、,IS),14,12,8,0,24,4,18,12,6,0,10,6,2,NSTEMI,STEMI,UA,时间,(,月,),死亡,心肌梗死,或缺血性卒中,(%),随访,2,年累积事件发生率,(,出血,),11,10,8,0,24,6,18,12,6,0,9,7,5,4,3,2,1,NSTEMI,STEMI,UA,时间,(,月,),出血事件,(%),Huo Y,et al.J Am Coll Cardiol.2016;67(13_S):505-505.,NSTEMI,患者的出院后心血管事件、冠状动脉事件、充血性心力衰竭、缺血性卒中、死亡，以及复合终点,(,由死亡、心肌梗死或缺血性卒中组成,),的,2,年发生率最高,，其,出院后结局劣于,STEMI,患者。,即使心梗后,1,年内无再发事件，随后三年发生心血管事件的风险高达,20%,APOLLO,瑞典分析：在瑞典全国范围内开展的,观察性、回顾性调查研究，共纳入,108315,例首次被诊断为急性心梗的患者，平均随访,2.54,年。主要终点事件：,365,天内以及,366,天到随访结束的非致死性心梗、非致死卒中或心源性死亡发生率,Jernberg T,et al.European Heart Journal.2015;36:1163,1170,MI/,卒中,/,心血管死亡率（,%,）,MI/,卒中,/,心血管死亡率（,%,）,自,MI,后随访时间（年）,急性心梗发作,1,年后心血管事件风险仍旧较高，说明这些患者在,1,年后仍应接受有效的预防方案进行慎重的控制和管理，特别是再发缺血事件高风险的患者,心梗后,1,年内无再发事件者，,在随后,3,年随访中再发事件率,20%,PEGASUS,研究,MI,病史的高危人群延长双抗疗程可进一步降低心血管事件,BID,每天两次,;CAD,冠状动脉疾病,;TIMI,心肌梗死溶栓试验,*,年龄,65,岁，糖尿病，既往有二次,MI,多支,CAD,或慢性非终末期肾功能不全,Bonaca MP,et al.,N Engl J Med 2015;372:1791-800.,19,PEGASUS,研究,MI,病史的高危人群延长双抗疗程可进一步降低心血管事件,随机化后时间,(,月,),10,8,6,4,2,0,0,6,12,18,24,30,36,安慰剂,（,n=7050,）,替格瑞洛,90mg,（,n=7076,）,替格瑞洛,60mg,（,n=7045,）,9.04%,7.85%,7.77%,替格瑞洛,90mg,vs.,安慰剂,HR=,0.85,(95%CI 0.75-0.96),，,P=0.008,替格瑞洛,60mg,vs.,安慰剂,HR=,0.84,(95%CI 0.74-0.95),，,P=0.004,主要终点事件发生率（,%,）,主要终点事件：心血管死亡、心梗、卒中复合终点,1.2%,ARR,P=0.001,16%,RRR,替格瑞洛两剂量合并,7.81%vs.9.04%,HR=,0.84,(95%CI,0.76-0.94),P=0.001,替格瑞洛延长治疗,60mg,更多获益,Bonaca MP,et al.,N Engl J Med 2015;372:1791-800.,20,HR,：风险比；,ARR,：绝对风险降低；,RRR,：相对风险降低；,CI,：置信区间,既往,MI,合并,DM,人群：,PEGASUS TIMI-54,亚组显示,替格瑞洛显著降低心血管死亡率,22%,和冠心病死亡率,34%,MACE,：主要心血管事件；,DM,：糖尿病；,ITT,：意向治疗分析,0,5,10,15,0,180,360,540,720,900,1080,MACE(%),安慰剂,(,伴有,DM),替格瑞洛汇总剂量,(,伴有,DM),安慰剂,(,无,DM),替格瑞洛汇总剂量,(,无,DM),ITT,人群,时间,(,天,),11.6%,10.04%,7.83%,6.72%,有风险的患者数：,安慰剂,(,伴有,DM)2257 2190 2129 2042 1862 1375 644,替格瑞洛汇总剂量,(,伴有,DM)4549 4426 4320 4172 3794 2824 1302,安慰剂,(,无,DM)4810 4702 4632 4461 4014 2968 1384,替格瑞洛汇总剂量,(,无,DM)9545 9375 9232 8931 8030 6001 2791,Bhatt,DL et al.2016 ACC abstract 912.,PEGASUS-TIMI 54,研究入组,21,162,例既往,1-3,年有心梗史的,患者，随机分组至,替格瑞洛,90mg Bid,60mg Bid,以及安慰剂,治疗组，,所有患者同时服用低剂量的,阿司匹林。糖尿病亚组,(N=6806),旨在观察主要,疗效终点,MACE(CV,死亡、,MI,、,卒中,),和,主要,安全性终点,(TIMI,主要出血,),HR=0.84,倍林达在中国的适应症：本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛，非,ST,段抬高心肌梗死或,ST,段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状介入（,PCI,）治疗的患者。,既往,MI,冠脉多支血管病变人群：,PEGASUS TIMI-54,亚组显示,替格瑞洛降低冠脉事件发生率,25%,0,4,6,8,0,120,360,480,720,840,1080,2,240,600,960,安慰剂,90mg,60mg,25%RRR,ARR1.7%,替格瑞洛,90mg,HR 0.75,95%CI(0.64-0.91),替格瑞洛,60mg,HR 0.75,95%CI(0.62-0.90,),KM,事件率,(%),时间,(,天,),冠心病死亡，心肌梗死或明确的支架内血栓,伴有冠脉多支血管病变且植入支架的既往,MI,患者,Bansilal,S,et al,.2016 ACC abstract 1220.,PEGASUS-TIMI 54,研究入组,21,162,例既往,1-3,年有心梗史的,患者，随机分组至,替格瑞洛,90mg Bid,60mg Bid,以及安慰剂,治疗组，,所有患者同时服用低剂量的,阿司匹林。,MVD,亚组研究将,PEGASUS-TIMI 54,研究中,有,1-3,年心梗史的,患者按冠脉多支血管病变,(MVD),分层，,并按治疗组分析,3,年研究期间的主要,疗效终点,(PEP,；,CV,死亡、,MI,、,卒中,),、冠脉事件,(,冠心病死亡、,MI,或明确的支架内血栓,),和,TIMI,主要出血,倍林达在中国的适应症：本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛，非,ST,段抬高心肌梗死或,ST,段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状介入（,PCI,）治疗的患者。,既往,MI,合并,CKD,人群,PEGASUS-TIMI,54,亚组显示：,CKD,患者延长替格瑞洛治疗获得更多净获益,替格瑞洛延长治疗，各肾功能亚组的缺血事件相对风险获得一致降低（,P=NS,），而未增加,CKD,患者的出血风险,这提示，,CKD,患者延长替格瑞洛治疗具有最佳获益,-,风险比,随机后事件（月）,3,年心血管死亡、心梗和卒中发生率（,K-M%,）,RRR19%,RRR22%,PEGASUS,研究中，,23.2%,的患者,eGFR60,mL/min/1.73 m,2,(n,=4849),Magnani G,et al.European Heart Journal.2016;37:400408,无论,1,年还是延长,3,年治疗，,替格瑞洛均显著降低患者心血管事件风险,随机化后时间,(,月,),10,8,6,4,2,0,0,6,12,18,24,30,36,安慰剂,（,n=7050,）,替格瑞洛,90mg,（,n=7076,）,替格瑞洛,60mg,（,n=7045,）,9.04%,7.85%,7.77%,替格瑞洛,90mg,vs.,安慰剂,HR=,0.85,(95%CI 0.75-0.96),，,P=0.008,替格瑞洛,60mg,vs.,安慰剂,HR=,0.84,(95%CI 0.74-0.95),，,P=0.004,主要终点事件发生率（,%,）,替格瑞洛两剂量合并,7.81%vs.9.04%,HR=,0.84,(95%CI,0.76-0.94),P=0.001,16%,RRR,1.9%,ARR,P0.001,16%,RRR,NNT=54,11.7%,9.8%,替格瑞洛组,(n=9,333),氯吡格雷组,(n=9,291),两组均包含阿司匹林,HR 95%CI,0.84 0.77-0.92,0,2,4,6,8,10,12,0,2,4,6,8,10,12,随机后时间,(,月,),心血管死亡,/,心梗,/,卒中,累积发生率,(K-M%),PLATO,研究,1,PEGASUS TIMI 54,研究,2,PLAO,研究：,国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者。在服用阿司匹林基础上，随机给予,替格瑞洛,或氯吡格雷,，维持治疗,12,个月,Mauri L,et,al.N Engl J Med.2014 Dec 4;371(23):2155-66,Bonaca MP,et al.,N Engl J Med.2015 May 7;372(19):1791-800,无论,1,年还是延长,3,年治疗，,替格瑞洛均能降低心血管死亡风险,PLATO,1,0,2,4,6,8,10,12,6,4,3,2,1,0,氯吡格雷,4.0,5.1,HR 0.79(95%CI,0.69-0.91),P,=0.001,7,5,随机化后时间,(,月,),心血管死亡率,(%),替格瑞洛,1.1%,ARR,P=0.001,21%,RRR,NNT=91,心血管死亡率,(%),HR 0.87,(0.71-1.06),P=0.15,HR 0.83,(0.68-1.01),P=0.07,PEGASUS TIMI 54,研究,2,PLAO,研究：,国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者。在服用阿司匹林基础上，随机给予,替格瑞洛,或氯吡格雷,，维持治疗,12,个月,Mauri L,et,al.N Engl J Med.2014 Dec 4;371(23):2155-66,Keaney,JF,，,et,al.NEJM,2015;DOI:10.1056/NEJMe1502137,PEGASUS：,延长双抗治疗不增加致死性出血或颅内出血风险,TIMI,主要出血,TIMI,轻微出血,致死性出血,或颅内出血,颅内出血,致死性出血,P0.001,P=NS,P=NS,P=NS,P0.001,（,n=7050,）,（,n=7045,）,（,n=7076,）,Bonaca MP,et al.,N Engl J Med 2015;372:1791-800.,26,NS,：无显著差异,DAPT,试验：,阿司匹林联合氯吡格雷,/,普拉格雷的双联抗血小板治疗,入选,9961,例,DES,植入后双抗治疗,12,个月的患者,R,噻吩吡啶组,（,n=5020,）,继续使用阿司匹林和噻吩吡啶,*,安慰剂组,（,n=4941,）,阿司匹林单用,主要疗效终点：,支架血栓，主要不良心血管，脑血管事件,主要安全性终点：,中度或重度出血,大规模国际、多中心、随机、安慰剂对照试验,确定冠脉支架植入,1,年后继续双抗治疗的获益和风险,DES,植入后,1,年,随机化后随访,18,个月,随访,18,个月,Laura Mauri,et al.N Engl J Med,2014,371:2155-66.,*,阿司匹林加氯吡格雷或普拉格雷,DES:,药物洗脱支架，,R,：随机分组,DAPT,试验：,阿司匹林联合氯吡格雷,/,普拉格雷,1,年仅有微弱净获益，且增加全因死亡风险,主要终点事件率,中度或重度出血事件率,全因死亡率,P,0.001,P,0.001,P,=0.04,Laura Mauri,et al.N Engl J Med,2014,371:2155-66.,噻吩吡啶组,(n=5020),安慰剂组,(n=4941),噻吩吡啶组,(n=5020),安慰剂组,(n=4941),噻吩吡啶组,(n=5020),安慰剂组,(n=4941),既往,MI,人群,-Meta,分析延长双抗获益更大,Fanari Z,et al.2016 ACC abstract 1174-132.,植入药物洗脱支架的,非既往,MI,人群,死亡,MI,和卒中复合终点,既往,MI,人群,总人群,RR=0.910.78-0.94,P=0.01,RR=0.78 0.69-0.90,P=0.01,RR=0.91 0.75-1.06,P=0.21,发生率,(%),发生率,(%),OR=1.77 1.49-2.13,P0.001,既往,MI,人群：,DAPT,亚组显示既往,MI,或指示,MI,患者，长期双抗获益更大,分层前,分层后,NNTB,NNTH,NNTB,NNTH,无,MI,84,103,DAPT,评分,2(n=4098),203,74,DAPT,评分,2(n=2210),40,389,任何,MI,39,106,DAPT,评分,2(n=1633),91,48,DAPT,评分,2(n=3707),31,226,NNTB,：针对,MI/ST;NNTH,：针对出血,Mauri L,et al.2016 ACC abstract 1174-117.,研究随机入组,11,648,患者，其中,2,456(21.1%),例患者合并既往,MI,，,3,576(30.7%),例患者,合并指示,MI,。观察延长双抗的,MACE,事件和出血发生率。,12-30,个月期间继续噻吩并吡啶类,vs.,安慰剂的,NNTB,或,NNTH,：,0.1,1,10,3.9%vs.6.8%,4.7%vs.7.1%,6.6%vs.8.6%,4.0%vs.4.6%,2.2%vs.5.2%,2.5%vs.5.2%,3.5%vs.6.0%,1.9%vs.3.0%,1.9%vs.0.8%,2.1%vs.1.1%,2.2%vs.1.7%,2.7%vs.1.7%,继续噻吩并吡啶类,vs.,安慰剂,0.56(0.42,0.76),0.64(0.51,0.81),0.75(0.55,1.01),0.85(0.66,1.09),0.42(0.29,0.62),0.46(0.34,0.62),0.56(0.37,0.83),0.60(0.43,0.85),2.38(1.28,4.43),1.86(1.18,2.93),1.29(0.72,2.30),1.58(1.12,2.24),HR95%CI,0.001,0.001,0.059,0.20,0.001,0.001,0.004,0.003,0.01,0.01,0.39,0.01,P,终点,MACCE,MI,出血,继续噻吩并吡啶类更好,安慰剂更好,指示,MI,(n=3576),任何,MI,(n=5340),既往,MI,(n=2456),无,MI,(n=6308),瑞典,SWEDEHEART,研究启示：,真实世界中新型口服抗血小板药物替格瑞洛使用率逐渐增加,Sahln A,et al.J Am Coll Cardiol 2016;67(13_S):471-471.,研究入组,2010,年,-2013,年瑞典数据库,45073,例，出院治疗服用双抗,(,阿司匹林,+,氯吡格雷,/,替格瑞洛,),的,ACS,患者，其中氯比格雷组,33119,例，替格瑞洛组,11954,例。比较两组主要终点,(2,年死亡，再发心梗、卒中复合终点,),1.00,0.75,0.50,0.25,0.00,2010-1,2010-2,2010-3,2010-4,2010-5,2010-6,2010-7,2010-8,2010-9,2010-10,2010-11,2010-12,2011-1,2011-2,2011-3,2011-4,2011-5,2011-6,2011-7,2011-8,2011-9,2011-10,2011-11,2011-12,2012-1,2012-2,2012-3,2012-4,2012-5,2012-6,2012-7,2012-8,2012-9,2012-10,2012-11,2012-12,2013-1,2013-2,2013-3,2013-4,2013-5,2013-6,2013-7,2013-8,2013-9,2013-10,2013-11,2013-12,氯吡格雷,替格瑞洛,n=33119,n=11954,N=45073,时间,药物占比,SWEDEHEART,研究：真实世界中,急性心梗患者,2,年替格瑞洛双抗治疗更多获益,观察性研究，于,2010-2013,年在瑞典全国,71,家医院连续入选急性心梗存活，出院时给予阿司匹林,+,替格瑞洛或氯吡格雷双抗治疗的患者,n=45,073,，其中氯吡格雷治疗者,n=33,119,，替格瑞洛治疗者,n=11,954,。主要疗效终点：,2,年内的死亡、心梗或卒中再住院；安全性终点：出血再住院、接受,PCI,治疗者院内出血。,死亡、心梗或卒中,时间（天）,15%,调整后,HR 0.85,(0.78-0.93),Sahln A,et al.2016 ACC presentation,32,HR,：风险比,瑞典,SWEDEHEART,研究启示：,替格瑞洛有效降低死亡、心梗、卒中风险,研究入组,2010,年,-2013,年瑞典数据库,45073,例，出院治疗服用双抗药物,(,阿司匹林,+,氯吡格雷,/,替格瑞洛,),的,ACS,患者，其中氯比格雷组,33119,例，替格瑞洛组,11954,例。比较两组主要终点,(2,年死亡，再发心梗、卒中复合终点,),0.06,0.05,0.04,0.03,0.02,0.01,0.00,0,100,200,300,400,500,600,700,0.06,0.05,0.04,0.03,0.02,0.01,0.00,0,100,200,300,400,500,600,700,0.06,0.05,0.04,0.03,0.02,0.01,0.00,0,100,200,300,400,500,600,700,0.06,0.05,0.04,0.03,0.02,0.01,0.00,0,100,200,300,400,500,600,700,心梗,氯吡格雷,替格瑞洛,累计发生率,时间,(,天,),校正后,HR=0.89(0.78-1.01),累计发生率,氯吡格雷,替格瑞洛,卒中,校正后,HR=0.81(0.65-1.01),时间,(,天,),死亡,氯吡格雷,替格瑞洛,累计发生率,时间,(,天,),累计发生率,出血,时间,(,天,),氯吡格雷,替格瑞洛,校正后,HR=1.20(1.04-1.40),校正后,HR=0.83(0.75-0.92),11%,17%,19%,Sahln A,et al.J Am Coll Cardiol 2016;67(13_S):471-471.,2016DAPT,指南建议以下高危患者,延长双抗大于,12,个月,PCI,后,DAPT,疗程概述,Levine GN,et al.J Am Coll Cardiol 2016 Mar 23.,1-3,年前发生,MI,的,SIHD,患者,1-3,年前发生,MI,且正在使用双抗治疗的,SIHD,患者，如果,能够耐受双抗治疗,，,无出血并发症且无增高的出血风险（如之前双抗治疗出血、凝血功能障碍、口服抗凝药物），进一步延长双抗治疗是合理的。,IIb,A,ACS,药物治疗者,单独使用药物治疗,（无血运重建或溶栓）的,ACS,患者,，如果,能够耐受双抗治疗,且无出血并发症同时无增高的出血风险（如之前双抗治疗出血、凝血功能障碍、口服抗凝药物），持续双抗治疗超过,12,个月是合理的。,IIb,A,STEMI,溶栓治疗者,接受溶栓治疗的,STEMI,患者，,如果,能够耐受双抗治疗,且无出血并发症同时无增高的出血风险（如之前双抗治疗出血、凝血功能障碍、口服抗凝药物），,持续双抗治疗超过,12,个月是合理的。,IIb,A,接受,PCI,治疗的,ACS,患者,接受冠脉支架植入的,ACS,患者,，如果,能够耐受双抗治疗,且无出血并发症同时无增高的出血风险（如之前双抗治疗出血、凝血功能障碍、口服抗凝药物），,持续双抗治疗超过,12,个月是合理的。,IIb,A,Levine GN,et al.,J Am Coll Cardiol.2016Mar 23.pii:S0735-1097(16)01699-5,34,ACS,：急性冠脉综合征；,MI,：心肌梗死；,SIHD,：稳定性缺血性心脏病；,STEMI,：,ST,段抬高的心肌梗死；,PCI,：经皮冠脉介入治疗,总结,远期风险高：,1,年内无事件的,MI,患者,1-3,年内远期风险高达,1/5,PEGASUS,研究显示有,MI,病史的高危人群，,替格瑞洛联合阿司匹林超过,12,个月将带来心血管获益,再灌注治疗：早期再灌注，获益更大,优化药物：早期优选替格瑞洛有效降低,MACE,