Nissen手术.pdf

【编号】5.6.4.1.1【手术名称】Nissen 胃底折叠术【英文名称】total fundoplication【别名】尼森手术；尼森胃底折叠术；Nissen 氏胃底折叠术；尼森氏胃底折叠术；nissen fundoplication【ICD 编码】44.6603【概述】通过胃底折叠，可以达到以下目的：1.升高食管下括约肌压力。2.折叠的胃底起活瓣作用，只允许食物单方向通过。3.增加腹内食管的长度。4.胃底折叠防止了胃底部的膨胀。【适应证】1.反流性食管炎 以胃食管反流为主要问题，食管虽有不同程度的溃疡，甚至出血，但食管无明确的狭窄，或仅有轻度狭窄。2.内科药物治疗失败 指充分的药物治疗不能缓解反流症状和合并症或患者对药物治疗不能耐受者。【禁忌证】1.内科治疗不充分。2.缺乏胃食管反流的客观证据。3.单纯胃食管反流而无合并症。4.重要脏器功能不能承受上腹部手术。5.巨大食管裂孔疝或裂孔旁疝，或食管已有严重狭窄和缩短。【术前准备】1.改善患者营养状况，纠正贫血、低蛋白血症等。2.给予饮食疗法和抗酸治疗，使食管炎症处于相对稳定状态。3.控制呼吸道感染，吸烟者停止吸烟。【麻醉与体位】1.静脉全麻，气管内插管。2.经腹入路采用平卧位；经胸入路者取右侧卧位。【手术步骤】1.经腹入路 临床多采用此入路。(1)置放食管内支撑管：气管内插管前，食管内置放一个粗管(肛管)或 46F50F 的 Maloney 扩张探头作为胃底折叠时的腔内支撑物。(2)切口：上腹正中切口。(3)游离腹段食管：开腹探查后切断肝三角韧带，向右牵拉肝左叶以显露食管裂孔。从食管腹段前面切开食管胃结合部覆盖的腹膜，用手指钝性分离食管周围的纵隔组织，游离足够长的食管下段并套布带绕过作为牵引(图 5.6.4.1.1-1)。(4)游离胃底：将胃底上提，充分游离胃底，于小弯侧切开肝胃韧带上部，必要时切断胃左动脉。大弯侧切开脾胃韧带和离断 23 支胃短动脉。剔除贲门部脂肪组织。(5)胃底折叠缝合：术者用右手放在胃后壁，将游离的胃底后壁从贲门后方绕过食管下段，在食管前面与胃前壁完成对胃食管连接部的包绕(图5.6.4.1.1-2)，用细丝线作浆肌层间断缝合固定 46 针，每针缝线中间可穿挂一些食管肌层，以防胃底向下滑脱(图 5.6.4.1.1-3，5.6.4.1.1-4)。包绕部分最长不要超过 35cm。胃底顶部与膈裂孔周围缝合固定数针，以防胃向纵隔疝入。2.经胸入路 以下情况者常采用此入路：有上腹部手术史或失败的抗反流手术史；食管狭窄后短缩者；有胸内情况须经胸处理，如食管溃疡、狭窄或膈上憩室；极度肥胖者，经腹操作术野暴露困难；同时合并肺疾患须外科处理者。手术步骤 (1)切口：经左胸后外侧切口第 7 肋间进胸。(2)游离胃底：切断下肺韧带并将左肺向上牵拉，游离食管下段并套牵引带(图 5.6.4.1.1-5)。从食管裂孔处放射状切开膈肌，注意保护膈神经。处理胃短血管使胃底充分游离(图 5.6.4.1.1-6)。(3)胃底折叠：将胃提入胸腔，胃底包绕食管下段后缝合，缝合完毕后将包绕部分用细丝线固定在食管上，如裂孔过大，可在膈肌脚缝合 3 针，暂不打结(图5.6.4.1.1-7，5.6.4.1.1-8)。尽量将已折叠部分放回腹腔内，如张力较大可将部分固定在膈肌上。关闭膈肌时不要太紧，否则可造成术后吞咽困难。最后结扎膈肌脚的缝线(图 5.6.4.1.1-9)。【术中注意要点】1.胃底部要游离充分，避免折叠缝合时产生张力。2.游离胃及贲门过程中注意保护双侧迷走神经。3.胃底包绕食管勿过紧或过松，否则可产生吞咽困难或致贲门无关闭作用，缝完后以术者拇指容易通过食管胃包套为宜。移去牵引带，拔除食管内支撑管，勿忘再置入普通胃管。4.术中测定贲门关闭功能，可在术前随胃管放食管测压管，缝合完毕后，测定贲门胃底的压力。5.胃底折叠的长度，传统 Nissen 手术要求是 35cm，但目前趋向于缩短包绕长度至 12cm，有学者称为“一针”Nissen 手术。目前这种术式应用最广，被认为效果最佳，尤其是对术前食管测压证明食管功能正常的患者更为适用。【术后处理】1.保持胃肠减压 45d。2.胃肠减压期间给予静脉高营养。3.防治呼吸道炎症。4.注意肠蠕动的恢复，避免发生肠胀气和肠梗阻。5.经腹入路应防止腹部切口裂开，肥胖者应加强腹带的管理。【主要并发症】1.吞咽困难 主要是包绕部分过紧或过长，可经几次扩张解除。其他原因包括术中胃管和支撑管的直接创伤和术中食管游离的间接创伤，使食管下段黏膜水肿，出现食管狭窄。一般可在 1 周左右恢复。2.胃胀气综合征 临床表现为胃胀气、嗳气困难或呕吐，其发生率约为 10%。一般能逐渐自愈，必要时可置胃管减张。但也有难以自愈者，严重影响生活质量。3.复发 复发率约 1%，主要原因是包绕部分滑脱或缝合线裂开，须再次手术。4.腹部手术的一般并发症 多因术中误伤空腔脏器或实质脏器引起。5.肺部并发症 经胸入路的肺部感染发生率较高，应鼓励患者自行排痰，必要时可行鼻导管吸痰或以纤维气管镜吸取呼吸道分泌物。【述评】手术效果见表 5.6.4.1.1-1。