急性冠脉综合征诊断标准及治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性冠脉综合征诊断标准及治疗,杨人强,南昌大学第二附属医院,急性,ST,段抬高型心肌梗死的诊断及治疗,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征的诊断及治疗,鉴别诊断,附录,诊断,治疗方案选择及依据,治疗流程,患者出院标准,急性,ST,段抬高型心肌梗死,ACS,临床分类,Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-e157.Hamm CW,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2999-3054.,入院,ST,段抬高,胸痛,拟诊,ECG,心肌损伤,标志物,诊断,非,ST,段抬高,UA,NSTEMI,STEMI,ACS,ST-T,改变,不升高,升高,不完全,闭塞,完全,闭塞,正常或不确定,UA,：,不稳定型心绞痛,NSTEMI,：,非,ST,抬高型心肌梗死,STEMI,：,ST,段抬高心肌梗死,急性,ST,段抬高型心肌梗死,症状,胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌部、背部或肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位；,疼痛常持续,20min,以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、烦躁不安、出汗、恶心、呕吐或眩晕等；,女性不典型胸痛较为常见，而老年人可能以呼吸困难为首发表现,急性,ST,段抬高型心肌梗死,体征,心率多增快，下壁心梗可合并三度,AVB,；,心尖部第一心音减弱；可出现第三心音或第四心音，甚至出现奔马律；,除早期血压可增高外，几乎所有患者血压都较前降低。可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的相应体征,急性,ST,段抬高型心肌梗死,辅助检查,心电图：,心电图特征性改变：相邻,2,个或以上的导联,:,ST,段呈弓背向上抬高,;,病理性,Q,波,;,T,波由高尖到逐渐倒置的动态变化。,部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变,即,R,波增高、,ST,段压低和,T,波直立并增高,也可出现新发的束支传导阻滞,急性,ST,段抬高型心肌梗死,辅助检查,心电图：,心电图动态性改变,起病数小时内，心电图先出现高尖,T,波；,数小时后，,ST,段出现弓背向上抬高，与直立的,T,波连接形成单相曲线；,数小时至,2d,内出现病理性,Q,波,同时,R,波减低或消失；,Q,波在,3d4d,内稳定不变,以后,70%80%,永久存在；,在早期如不进行治疗干预，,ST,段抬高持续时间较长，逐渐回到基线水平，,T,波则变为平坦或倒置。数周至数月后,T,波出现对称性倒置,可持久存在,也可在数月至数年内逐渐恢复正常,急性,ST,段抬高型心肌梗死,辅助检查,血清心肌损伤标记物：,诊断心肌梗死的最佳血清标记物是,cTnT,、,cTnI,，如果不能检测肌钙蛋白，替代指标是,CK-MB,；,STEMI,血清心肌损伤标记物应有动态变化；,如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标记物，例如肌红蛋白、,CK-MB,等，以确定再梗死的诊断和发生时间,*标志物升高和检测时间详见附件,急性,ST,段抬高型心肌梗死,辅助检查,超声心动图：,主要改变为梗死区心室壁出现节段性运动减低、无运动甚至反向运动；,超声心动图是诊断心肌梗死机械并发症、室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段,急性,ST,段抬高型心肌梗死,诊断标准,1.,临床发作特点：,持续剧烈胸痛,20,分，含服硝酸甘油（,NTG,）不缓解,2.,心电图表现：,相邻两个或两个以上导联心电图,ST,段抬高,0.1mv,3.,心脏损伤标志物,心肌损伤标志物（肌酸激酶,CK,、,CK,同工酶,MB,、心肌特异的肌钙蛋白,cTnT,和,cTnI,、肌红蛋白）异常升高,注：,符合前两项条件时，即确定诊断为,STEMI,，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始；,时间就是心肌，时间就是生命,AMI,的,早期诊断,和,早期治疗,是提高患者生存率和改善生活质量的关键；,急诊应在,10,分钟内,完成,临床检验,和,18,导联,ECG,，,做出,AMI,的诊断,，询问缺血性胸痛病史和即刻描记心电图是筛查,AMI,的主要方法；,老年人和有心肌梗死病史,的患者，,心肌标志物,检查尤其是肌钙蛋白对于,AMI,有重要的诊断价值,诊断,治疗方案选择及依据,治疗流程,患者出院标准,急性,ST,段抬高型心肌梗死,一般治疗,再灌注治疗,直接,PCI,静脉溶栓,急性,ST,段抬高型心肌梗死,治疗方案选择,溶栓后,PCI,急性,ST,段抬高型心肌梗死,应立即使用的药物,急性,STEMI,的急诊治疗以再灌注,(,包括溶栓和急诊,PCI),为主，药物治疗为辅，目标是实现闭塞冠脉的再通,缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下含用,硝酸甘油,0.5-1.0mg,，每,5,分钟重,复一次，总量不超过,1.5mg,抗血小板：,确诊后立即使用,阿司匹林,100-300mg,嚼服和,氯吡格雷,300-600mg,口服,有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者，立即给予,氯吡格雷,300-600mg,口服，次日起,75mg/d,维持,抗凝：,主张所有,STEMI,患者，急性期均进行抗凝治疗。,阻滞剂,：无禁忌者立即使用,阻滞剂,调脂药物：无禁忌者立即使用他汀类药物,ACEI/ARB,：无禁忌证患者立即使用,ACEI,类，对于不能耐受,ACEI,的患者，使,用,ARB,一般治疗,再灌注治疗,直接,PCI,静脉溶栓,急性,ST,段抬高型心肌梗死,治疗方案选择及依据,溶栓后,PCI,急性,ST,段抬高型心肌梗死,治疗方案,直接,PCI,直接,PCI,（以下为优先选择指征）,（,1,）具备急诊,PCI,的条件，发病,3,小时的患者,（,2,）高危患者。如并发心源性休克，但,AMI36,小时，休克,3,小时的患者,（,3,）有溶栓禁忌证者,（,4,）高度疑诊为,STEMI,者,注：急诊,PCI,指标：从急诊室至血管开通，门,-,球时间（,door-to-balloon time,）,90,分钟,起病,12,小时内,实施急诊,PCI,治疗；,时间超过,12,小时，,如患者仍有,缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊,PCI,治疗,一般治疗,再灌注治疗,直接,PCI,静脉溶栓,急性,ST,段抬高型心肌梗死,治疗方案选择,溶栓后,PCI,急性,ST,段抬高型心肌梗死,治疗方案,静脉溶栓,静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）,从急诊室到溶栓治疗开始，门,-,针时间,30,分钟,（,1,）无溶栓禁忌证，发病,90,分钟）者,溶栓药物使用方法,尿激酶：,150,万单位，于,30,分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射,7500-10000u,，每,12,小时,1,次；或低分子量肝素皮下注射，每日,2,次,；,链激酶或重组链激酶：,150,万单位于,1,小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射,7500-10000u,，每,12,小时,1,次，或低分子量肝素皮下注射，每日,2,次,；,重组组织型纤溶酶原激活剂（,rt-PA,）：,50mg rt-PA8mg,静脉注射，,42mg,在,90,分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上,一般治疗,再灌注治疗,直接,PCI,静脉溶栓,急性,ST,段抬高型心肌梗死,治疗方案选择,溶栓后,PCI,急性,ST,段抬高型,心肌梗死,治疗方案,溶栓,后早期,PCI,溶栓后,PCI,首次医疗,接触时间,推荐,类型,证据水平,成功溶栓,(,胸痛,/,不适得到缓解及,ST,段回落,),后行常规,PCI,3,24 h,a,B,溶栓失败应考虑行挽救,PCI,尽快,a,A,中国,PCI,指南,2012,（简本）,.,中华心血管病杂志；,2012,，,4,月；,40,：,271-277,诊断,治疗方案选择及依据,治疗流程,患者出院标准,急性,ST,段抬高型心肌梗死,急性,ST,段抬高型心肌梗死,治疗流程,入院检查或术前准备,必 查 项 目,（,1,）心电、血压监护,（,2,）血常规,+,血型,（,3,）凝血功能,（,4,）心肌损伤标志物,（,5,）肝功能、肾功能、电解质、血糖,（,6,）感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、,HIV,、梅毒等）。,入院检查或术前准备,根据患者具体情况可查项目,（,1,）血脂、,D-,二聚体、脑钠肽,（,2,）尿、便常规,+,潜血、酮体,（,3,）血气分析,（,4,）床旁胸部,X,线片,（,5,）床旁心脏超声,急性,ST,段抬高型心肌梗死,治疗流程,术后处理及监测,（,1,）在术后应入住重症监护病房,（,2,）术后住院第,1,天需检查项目：,心电图（术后,24,小时之内要动态监测心电图，评估心电图,ST,段回落、,T,波,的变化）,心肌损伤标志物（,6,小时测一次，至发病,24,小时）,血常规、尿常规、便常规,+,潜血、凝血功能、血生化,血气分析、,BNP,、,C-,反应蛋白或,hsCRP,、,-Dimer,心脏超声心动图、胸部,X,线片,（,3,）根据患者病情需要，开展相应的检查及治疗，如外周血管超声等项目,急性,ST,段抬高型心肌梗死,治疗流程,PCI,ACS,患者急性期和长期心血管风险高，药物治疗需要规范化,Anderson JL,Adams CD,Antman EM,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-157.,急性期（,8,类药）,长期二级预防,抗缺血和其它治疗,硝酸酯类、,受体阻滞剂、,ACEI/ARB,、,CCB,、他汀,等,非药物干预,戒烟、控制体重、适度运动,等,抗血小板治疗,阿司匹林、氯吡格雷,等,药物治疗（,5,类药）,抗血小板：,阿司匹林、氯吡格雷等,ACEI/ARB,，,受体阻滞剂，他汀,等,抗凝治疗,肝素、低分子肝素,等,控制心血管危险因素,降压、调脂、血糖管理等,急性,ST,段抬高型心肌梗死,治疗用药,双抗治疗为,STEMI,患者带来显著的急性期获益,CLARITY,研究是双盲、随机、安慰剂对照的国际多中心研究。,研究对象是发病,12,小时以内的,STEMI,患者。随机分组后在使用溶栓、肝素和,ASA,的同时，一组加氯吡格雷,300mg LD/75mgMD,，另一组加安慰剂,。,28,n=1,752,n=1,739,溶栓,肝素和,ASA150325mg,氯吡格雷 300,mg,负荷剂量/75,mg,每日维持,安慰剂,随机,主要终点（,28,天）,:,血管造影发现动脉闭塞,(TIMI,血流分级,0/1,级),或动脉造影前发生死亡/心梗,次要终点,(30,天）,：心血管死亡、再发心梗或导致需行血运重建的缺血复发,给予研究药物直至行动脉造影,(2,8,天,),或 出院,(,至多,8,天),临床随访直至第,30,天,Sabatine MS,Cannon CP,Gibson CM,et al.N Engl J Med.2005;352(12):1179-89.,28,天,动脉闭塞,或死亡,或心梗,%,CLARITY,研究结果：,在,急性期溶栓治疗同时使用氯吡格雷,300mgLD,/75mgMD+ASA,的双抗治疗，可显著减少早期死亡、心梗和动脉闭塞的发生。,RRR=,36%,P,0.001,双抗治疗可使,STEMI,患者,28,天缺血风险下降,36,Sabatine MS,Cannon CP,Gibson CM,et al.N Engl J Med.2005;352(12):1179-89.,n=1752,n=1739,CLARITY,研究结果：,STEMI,患者急性期溶栓治疗同时使用双抗治疗,30,天，显著降低死亡、心梗或紧急血运重建的发生率。,30,天,心血管死亡,或心梗,或血运重建,%,14.1%,11.6%,双抗治疗,30,天显著降低,STEMI,患者缺血风险达,20,时间(天),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,安慰剂,+ASA,氯吡格雷,+ASA,OR=,20,%,*,p=0.03,*终点事件累积发生率包括心血管源性死亡，心肌梗死再发以及由于缺血再发作需要紧急接受血管成形术。,Odds Ratio(OR)：,在心血管死亡，再梗或导致紧急血运重建的缺血复发方面的危险比,Sabatine MS,Cannon CP,Gibson CM,et al.N Engl J Med.2005;352(12):1179-89.,入院时,+PCI,术前,300mg,氯吡格雷负荷剂量可带来更大,获益,JAMA,2005;294:1224-1232,PCI-CLARITY,研究,是,在,CLARITY,研究,中接受,PCI,治疗的,STEMI,患者,，共,1863,例。,结果显示,：,入院时和,PCI,术前,给予,氯吡格雷,300mg,负荷剂量可以最大程度降低事件发生率,。,按患者,入院后,是否接受,氯吡格雷负荷剂量,预处理和是否在,PCI,术前给予,氯吡格雷,300mg,负荷剂量进行分,组。,主要终点：,30,天心血管死亡、,PCI,后再梗或卒中的事件发生率。,30,天心血管死亡、,PCI,后再梗或卒中的事件发生率,诊断,治疗方案选择及依据,治疗流程,患者出院标准,急性,ST,段抬高型心肌梗死,急性,ST,段抬高型心肌梗死,健康教育,在住院期间，有条件者进行健康教育，重视复发风险,二级预防,阿司匹林,100mg,长期使用；,氯吡格雷,75mg,使用,12,个月；,无禁忌证时，使用,受体阻滞剂,；,若有心功能不全、高血压或糖尿病，使用,ACEI,或,ARB,健康教育,生活方式治疗：绝对戒烟；减轻体重，强调控制饮食和适量运动；指导心脏康复,控制危险因素,如降脂、降压、控制血糖的相关治疗；,积极治疗高血压，一般患者血压控制,140/90mmHg,；,合并慢性肾病者应将血压控制,130/80mmHg,；,积极治疗糖尿病，,HbA,1C,6.5%,；,长期使用,他汀类药物,，使,LDL-C,达到,2.6mmol/L(100mg/dl),（高风险人群），进一步降低至,1.82mmol/L(70mg/dl),（极高风险人群）,急性,ST,段抬高型心肌梗死,出院标准,患者出院前应对其进行健康教育、危险因素控制等二级预防宣讲,1,生命体征平稳,2,血流动力学稳定,3,心电稳定,4,心功能稳定,5,心肌缺血症状得到有效控制,ST,段抬高型心肌梗死的,诊断及治疗,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征的诊断及治疗,鉴别诊断,附录,诊断,治疗方案选择及依据,治疗流程,患者出院标准,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,症状,UA,有以下临床表现,:,静息性心绞痛,：心绞痛发作在休息时，持续时间通常在,20min,以上，其中包括变异性心绞痛，通常为自发性,其特点是一过性,ST,段抬高，多数自行缓解；,初发心绞痛,：,1,个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存；,恶化劳力型心绞痛,：既往有心绞痛病史，近,1,个月内心绞痛恶化加重,发作次数频繁、时间延长或痛阈降低,NSTEMI,的胸痛与,UA,相似，但是比,UA,更严重,持续时间更长。也有一些患者临床症状不典型，尤其是老年人,以较严重的胸闷、气短为首要症状,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,体征,常伴随胸痛出现,心率加快,和,血压增高,；,高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有,新出现的肺部啰音或原有啰音增加,，也可能出现,第三心音,、,心动过缓,或,心动过速,，以及,新出现二尖瓣关闭不全,等体征,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,辅助检查,心电图：,对可疑,NSTE-ACS,患者应立即行心电图检查,心电图,ST-T,动态变化是诊断,NSTE-ACS,的可靠手段，但是心电图正常，不能完全排除,ACS,NSTE-ACS,患者静息心电图可出现相邻,2,个或以上的导联,ST,段下移,0.1mV,和,T,波倒置，,NSTEMI,的心电图,ST,段下移和,T,波倒置比,UA,更明显和持久，并有系列演变过程，偶有一过性束支传导阻滞,UA,和,NSTEMI,的鉴别除了心电图外，应根据血清心肌损伤标记物水平是否升高,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,辅助检查,血清心肌损伤标记物：,血清心肌损伤标记物包括肌红蛋白、,CK-MB,、,cTnT,或,cTnI,；,应密切观察心肌损伤血清标记物,注意其动态变化；,如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标记物，例如肌红蛋白、,CK-MB,等，以确定再梗死的诊断和发生时间,*标志物升高和检测时间详见附件,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,辅助检查,超声心动图：,在急性期,超声心动图有助于发现缺血性室壁运动异常,并评估左室收缩功能和患者的临床预后,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,辅助检查,冠状动脉造影：,NSTE-ACS,患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证,:,心绞痛反复发作,胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介人治疗或急诊,CABG,；,活动耐量明显减低；,梗死后心绞痛；,陈旧性心肌梗死合并新发的由非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛；,严重心律失常、,LVEF40%,或充血性心力衰竭,不稳定心绞痛诊断标准,1.,临床发作特点：,表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解,2.,心电图表现：,心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的,ST-T,动态演变（新发或一过性,ST,压低,0.1mV,，或,T,波倒置,0.2mV,）,3.,心脏损伤标志物,心肌损伤标志物不升高或未达到心肌梗死诊断水平,注：,心电图表现为一过性,ST,段压低、抬高（变异型心绞痛）和,T,波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；,不稳定心绞痛的心肌损伤标志物可以轻度升高或不升高。这与心肌损伤的程度有关。反复缺血性胸痛可以导致心肌损伤累积，使,cTnT/I,、,CK-MB,水平升高，但达不到心肌梗死的诊断标准,非,ST,段抬高型心肌梗死诊断标准,心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的,99,百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：,1,缺血症状（缺血性胸痛大于,15,分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）,2,心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的,ST-T,动态演变（新发或一过性,ST,压低,0.1mV,，或,T,波倒置,0.2mV,）,NSTMI,的胸痛与,UA,相似，但是比,UA,更严重，持续时间更长；,也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状；,与,STEMI,不同，此类患者心电图不表现为,ST,段抬高，而是,ST,段压低和,T,波倒置等,动态变化,诊断,治疗方案选择及依据,治疗流程,患者出院标准,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,ACS,危险分层有效指导临床决策,ACS,患者存在不同的临床、,ECG,、酶或标志物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大；,二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，,ECG,正常或异常）的准确性不够；,危险分层有助于正确选择早期治疗策略,(,介入或药物,),“,To provide more accurate prognostic information,and to target treatment more appropriately,more precise yet user friendly risk stratification is required.”,临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具,Fox KA,et al.BMJ.2006;333:1091.,AT Yan,et al.AM Heart J.2004;148:10201007.,BM J.2006;online,38985.646481.55,危险,级别,GRACE,评分,院内死亡风险,(%),低危,108,140,3,危险,级别,GRACE,评分,出院后,6,个月死亡风险,(%),低危,88,118,8,ACS,患者的危险评估标准,“,GRACE ACS,风险模型,”,网页版计算器,www.outcomes-umassmed.org/grace/,可以从,iphone,的,app store,和安卓系统的电子市场下载免费的,GRACE risk,计算器,GRACE,危险评分是,多指标,、,多级分值,的评分系统,包括年龄、心率、血压、,ECG,、心肌酶等常规指标，及,Killip,分级、心脏骤停、肌酐,值等相关危险因素,ACS,危险分层对治疗策略的影响,国内外权威指南推荐：,首次评估应在,入院,24,小时,内完成，复查应在,出院前,1,周内,进行,急性期有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略,(,保守或介入治疗,),对于,STEMI,患者,：应该积极进行再灌注治疗，,PCI,能有效降低,STEMI,总体死亡率,对于,NSTE-ACS,患者,：中高危患者，建议选择早期,PCI,治疗；低危者，建议早期保守治疗,在病情相对稳定后采取更为个体化的长期二级预防治疗,中华医学会心血管病学分会,.,中华心血管病杂志,.2009;37(1):4-25.,急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组,.,中华内科杂志,.2009;48(9):793-8.,Anderson JL,Adams CD,Antman EM,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-157.,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,治疗方案选择,危险分层,（见诊断部分）,药物治疗,冠脉血运重建治疗,保守治疗,在强化药物治疗的基础上，,中高危患者,优先选择,PCI,或,CABG,对于,低危患者,，优先选择保守治疗；病情稳定,后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建,危险分层,药物治疗,冠脉血运重建治疗,保守治疗,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,治疗方案选择,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,应立即使用的药物,缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下含用,硝酸甘油,0.5-1.0mg,，每,5,分钟重,复一次，总量不超过,1.5mg,抗血小板：,确诊后立即使用,阿司匹林,100-300mg,嚼服和,氯吡格雷,300-600mg,口服,有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者，立即给予,氯吡格雷,300-600mg,口服，次日起,75mg/d,维持,抗凝：,主张所有,STEMI,患者，急性期均进行抗凝治疗。,阻滞剂,：无禁忌者立即使用,阻滞剂,调脂药物：无禁忌者立即使用他汀类药物,ACEI/ARB,：无禁忌证患者立即使用,ACEI,类，对于不能耐受,ACEI,的患者，使,用,ARB,危险分层,药物治疗,冠脉血运重建治疗,保守治疗,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,治疗方案选择,有下列情况时，可于,2,小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合,PCI,者，实施,PCI,治疗：,在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；,心肌标志物升高（,TNT,或,TNI,）；,新出现的,ST,段明显压低；,心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣反流；,血流动力学不稳定；,持续性室性心动过速,*,在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发,在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术（,IABP),。,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,治疗方案选择,PCI,对于,左主干病变,、,3,支血管病变,或,累及前降支的,2,支血管病变,，且,伴有左室功能不全或糖尿病者,首选；,对于早期冠脉造影提示病变不需要或不适合实施,PCI,干预的患者如狭窄程度,50%,，仅小面积可能受累，病变或患者自身条件不允许，应积极药物治疗或考虑,CABG,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,治疗方案选择,CABG,危险分层,药物治疗,冠脉血运重建治疗,保守治疗,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,治疗方案选择,对于危险程度不高，没有高危特征的患者,可先行单纯药物治疗，包括抗缺血，,抗凝和抗血小板治疗等,入院检查或术前准备,必查项目是保证介入治疗安全、有效开展的基础。术前必须完成。对于检查的,异常结果,应予以分析，适当干预和纠正；,对于检查发现有介入治疗禁忌证，或合并其他疾病不宜在本次住院期间进行介入治疗的患者，应考虑实施介入治疗之外的其他治疗,必 查 项 目,（,1,）血常规,+,血型、尿常规,+,酮体、大便常规,+,潜血,（,2,）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标志物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）,（,3,）胸片、心电图、超声心动图,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,治疗流程,术前准备,上述相关检查，有助于鉴别诊断和预测预后：,脑钠肽（,BNP,）显著升高的患者，远期预后差，死亡率高；,D-,二聚体升高合并低氧血症往往提示肺栓塞的可能性大；,血沉、,C-,反应蛋白或高敏,C-,反应蛋白升高，可能存在急性炎症反应，特别是免疫系统疾病活动期。,这些患者均不适合介入治疗。,根据患者具体情况可查项目,（,1,）血气分析、脑钠肽、,D-,二聚体、血沉、,C-,反应蛋白或,高敏,C-,反应蛋白,（,2,）,24,小时动态心电图、心脏负荷试验,（,3,）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,治疗流程,PCI,术后,（,1,）介入术后必要时住重症监护病房；,（,2,）介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查；,（,3,）介入术后第,1,天需检查项目：心电图、心肌损伤标志物、血常规、尿常规。必要时根据需要复查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析；,（,4,）根据患者病情，必要时行血流动力学监测和,IABP,支持；,（,5,）观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,治疗流程,PCI,ACS,患者急性期和长期心血管风险高，药物治疗需要规范化,Anderson JL,Adams CD,Antman EM,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-157.,急性期（,8,类药）,长期二级预防,抗缺血和其它治疗,硝酸酯类、,受体阻滞剂、,ACEI/ARB,、,CCB,、他汀,等,非药物干预,戒烟、控制体重、适度运动,等,抗血小板治疗,阿司匹林、氯吡格雷,等,药物治疗（,5,类药）,抗血小板：,阿司匹林、氯吡格雷等,ACEI/ARB,，,受体阻滞剂，他汀,等,抗凝治疗,肝素、低分子肝素,等,控制心血管危险因素,降压、调脂、血糖管理等,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,治疗用药,n=6,259,n=6,303,UA/NSTEMI,患者,波立维 300,mg,负荷剂量,/75mg,每日维持,安慰剂,随机,双盲治疗,312,个月，平均随访时间为,9,个月,症状发作,24,小时内入院,（,n=12562),阿司匹林,75325mg,阿司匹林,75325mg,出院随访,1,个月,随访,3,个月,随访,6,个月,随访,9,个月,随访,12,个月,随访,CURE,研究,是双盲、随机、安慰剂对照的国际多中心研究。,主要终点,:,心血管死亡、非致死性心梗、脑卒中。,双抗治疗给,UA/NSTEMEI,患者带来显著获益,研究对象是发病,24,小时内的,UA/NSTEMI,患者，随机分组后一组接受氯吡格雷,300mg LD/75mgMD+ASA,的治疗，另一组接受安慰剂,+ASA,的治疗,。,N Engl J Med Vol.345:494-502 August.16 2001,双抗治疗显著降低,UA/NSTEMI,患者急性期和长期风险,随访月数,治疗,12,个月,相对风险降低,20,%,p,0.001,阿司匹林,氯吡格雷,+,阿司匹林,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0,3,6,9,12,累积危险比,获益在用药几小时即可出现,CURE,研究结果：,氯吡格雷联合阿司匹林治疗组,24,小时即可显著降低缺血风险；,持续双抗治疗,1,年相对风险降低,20%,。,N Engl J Med Vol.345:494-502 August.16 2001,双抗治疗使药物治疗和血运重建患者同样获益,CURE,研究亚组分析：,研究中,2/3,（,64%,，,7985,例）的患者接受药物治疗，,1/3,（,36%,，,4577,例）的患者接受血运重建,(PCI,和,/,或,CABG),治疗；,双抗治疗,12,个月使,药物治疗组和血运重建组患者同样显著获益,。,RRR,20%,0%,Fox KA,Mehta SR,Peters R,et al.Circulation.2004;110(10):1202-8.,诊断,治疗方案选择及依据,治疗流程,患者出院标准,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,在住院期间，有条件者进行健康教育，重视复发风险,二级预防,阿司匹林,100mg,长期使用；,氯吡格雷,75mg,使用,12,个月；,无禁忌证时，使用,受体阻滞剂,；,若有心功能不全、高血压或糖尿病，使用,ACEI,或,ARB,健康教育,生活方式治疗：绝对戒烟；减轻体重，强调控制饮食和适量运动；指导心脏康复,控制危险因素,如降脂、降压、控制血糖的相关治疗；,积极治疗高血压，一般患者血压控制,140/90mmHg,；,合并慢性肾病者应将血压控制,130/80mmHg,；,积极治疗糖尿病，,HbA,1C,6.5%,；,长期使用,他汀类药物,，使,LDL-C,达到,2.6mmol/L(100mg/dl),（高风险人群），进一步降低至,1.82mmol/L(70mg/dl),（极高风险人群）,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,健康教育,患者病情平稳，完成各项必须复查项目，且检查项目无明显异常,患者出院前应对其进行健康教育、危险因素控制等二级预防宣讲,1,生命体征平稳，心肌缺血症状得到有效控制，心功能稳定,2,血流动力学稳定,3,心电稳定,4,无其它需要继续住院处理的并发症,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,出院标准,ST,段抬高型心肌梗死的诊断及治疗,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征的诊断及治疗,鉴别诊断,附录,冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴别诊断,排除疾病,鉴别诊断要点,主动脉夹层,胸痛剧烈，常放射到背、肋、腰、腹和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别；,可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现，但无血清心肌坏死标志物升高；,超声心动图检查、,X,线和磁共振体层显像有助于诊断,急性肺栓塞,临床多表现为阵发或持续憋闷、呼吸困难,活动时加重；,有右心负荷急剧增加的表现；,查体可见颈静脉充盈、肺动脉瓣区第二心音亢进和肝大；,心电图示,SIQIII TIII,，窦性心动过速和右束支传导阻滞；,超声心动图检查发现右室扩大、肺动脉增宽,冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴别诊断,排除疾病,鉴别诊断要点,心包炎,可有性质尖锐而持久的心前区疼痛；,心包炎的疼痛常与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重；,听诊心率增快，早期有心包摩擦音；,心电图有,ST,段弓背向下抬高，无异常,Q,波；,超声心动图检查见液性暗区可确定诊断,ST,段抬高型心肌梗死的诊断及治疗,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征的诊断及治疗,鉴别诊断,附录,血清心肌损伤标志物升高时间及建议检测时间,升高时间,血清心肌损伤标志物,肌红蛋白,肌钙蛋白,CK-MB,cTnT,cTnI,开始升高时间（小时）,12,24,24,6,峰值时间（小时）,48,1024,1024,1824,持续时间（天）,0.51.0,514,510,24,注：,cTnT,，心脏肌钙蛋白,T,；,cTnI,，心脏肌钙蛋白,I,；,CK-MB,，肌酸激酶同工酶,血清心肌损伤标志物,升高时间,距症状发生时间,肌红蛋白,cTnT/CTnI,CK-MB,即刻,26,小时,612,小时,1224,小时,建议检测时间,心绞痛严重度分级,加拿大心血管学会,(CCS),心绞痛严重度分级,I,级,一般体力活动不引起心绞痛，如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作,II,级,日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行,200m,以上或登一层以上的楼梯受限,III,级,日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行,100m-200m,或登一层楼梯时可发作心绞痛,IV,级,轻微活动或休息时既可以出现心绞痛症状,小结,遵循规范,及时诊治,分层施治,注重预防,