东阳镇卫生院慢病管理方案.docx

东阳镇卫生院慢病管理实施方案
基层慢病管理工作是防治慢病的重要环节，基层慢病防治工作的好坏关系到慢病防治的效果，创造支持性环境，走“防治结合，预防为主”的道路，做好工作计划及实施方案。
一、建立慢病工作制度组织机构
为了很好地完成慢病管理，由副院长负责，配专职人员进行具体工作，与各村卫生室
形成慢病管理网络系统，对基层建立慢病工作制度，开展“两病”的综合防治机制。
1.高血压、糖尿病的检出登记
利用居民健康档案、体检、卫生院、村卫生室免费测血压、血糖、首次测血压等方式发现高血压和糖尿病、并将检出的患者进行登记建档并规范管理。
2.高血压、糖尿病患者的随访和转诊
对检出的高血压、糖尿病患者，根据临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层高血压糖尿病幻阵管理表》，当出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到升级综合医院，待病情稳定后在转诊回村卫生室继续治疗和随访，帮助患者制定自我管理计划，提高患者的自我管理技术的支持。
二、高血压糖尿病的健康指导和干预
1.高血压糖尿病高危人群的制定标准，通过日常的诊疗、健康体检，主动筛查等方式发现高血压、糖尿病的高危人群及病人，对高危人群和个体指导相结合的方法，开展健康教育，改变不良生活方式，提高高危人群及患者的相关知识，给予健康方式的指导，定期测血压、血糖。
2.对一般人群广泛开展高血压、糖尿病的防治宣传、提倡健康的生活方式，改变不良生活方式，减少危险因素，预防高血压和糖尿病的发生。
三、考核
执行上级有关部门的考核标准
东阳镇卫生院公共卫科
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