资金管理补助金落实考核评分表.docx

2.资金管理（10分）-2.1预算安排（5分）-2.1.1补助资金落实 (3分)-市级补助资金落实（1.5分）
评价市:　　　　　　　　
细化指标
数据资料来源
评分标准
评价对象
评价记录
分项得分
总分
市级
补助资金落实
（1.5分）
1.市级财政部门会同卫生健康部门提供本级财政部门批复卫生健康部门评价年度的预算（包括本级资金）。
2.市级财政部门下达的评价年度项目资金预算、结算指标文件（包括中央、省和市级补助资金下拨文件）。
3.预算人口数采用财政部门下达中央结算资金指标文件中采用的人口数（原则上应与统计部门公布的人口数一致）。
1.上级预拨和本级安排项目资金全部列入本级财政年初预算，得0.25分；上级预拨和本级安排项目资金均未列入本级财政年初预算，不得分；上级预拨或本级安排项目资金有一项未列入本级财政年初预算，扣0.125分。
2.市级财政在本级人民代表大会批准预算的30日内（含30日）正式下达资金文件到各县（区），得0.25分；经费拨付不及时，不得分。
3.市级按照国家规定人均补助经费和承担补助资金比例，足额落实的得1分；未足额落实的，不得分。
市级应落实的补助资金=预算人口数×31.6元×市级负担比例

市级财政部门（1.5分）
项目资金列入预算情况（0.25分）
上级预拨和本级安排项目资金全部列入本级财政年初预算
是/否

上级预拨和本级安排项目资金均未列入本级财政年初预算
是/否
上级预拨或本级安排项目资金有一项列入本级财政年初预算
上级/本级
项目资金拨付情况（0.25分）
人大会批准预算时间
（年/月/日）

市级下达资金时间
（年/月/日

市级补助资金落实情况（1分）
市级财政预算应安排金额（元）

市级财政预算实际安排金额（元）

是否足额落实
是/否

评价人: 被评价单位负责人/财务负责人签字(或盖章): 评价时间:　 　年　 月　 日 　

1
资金管理
县（区）1：
2.资金管理（10分）-2.1预算安排（5分）-2.1.1补助资金落实 (3分)-县级补助资金落实（1.5分）
评价县区:　　　　　　　　
细化指标
数据资料来源
评分标准
评价对象
评价记录
分项得分
总分
县级
补助资金落实
（1.5分）
1.县区财政部门会同卫生健康部门提供本级财政部门批复卫生健康部门评价年度的预算（包括本级资金）。
2.县区财政部门下达的评价年度项目资金预算、结算指标文件（包括中央、省和县区级补助资金下拨文件）。
3.县区财政部门、卫生健康部门提供资金分配测算依据、服务补助标准、相关成本要素等。
4.预算人口数采用财政部门下达中央结算资金指标文件中采用的人口数（原则上应与统计部门公布的人口数一致）。
1.县区级将上级预拨和本级安排项目资金，全部列入本级财政年初预算，满分0.25；均未列入本级财政年初预算，不得分；有一项未列入本级财政年初预算，扣0.125分。
2.县区按照国家规定人均补助经费和承担补助资金比例，足额落实，满分1.25分；未足额落实，不得分。
省财政直管县应落实的补助资金=预算人口数×15.8元
市辖区（县）应落实的补助资金=预算人口数×31.6元×区负担的比例

县级财政部门（1.5分）
项目资金列入预算情况（0.25分）
上级预拨和本级安排项目资金全部列入本级财政年初预算
是/否

上级预拨和本级安排项目资金均未列入本级财政年初预算
是/否
上级预拨或本级安排项目资金有一项列入本级财政年初预算
上级/本级
县区补助资金落实情况（1.25分）
县区财政预算应安排金额（元）

县区财政预算实际安排金额（元）

是否足额落实
是/否

评价人: 被评价单位负责人/财务负责人签字(或盖章): 评价时间:　 　年　 月　 日 　

2.资金管理（10分）-2.1预算安排（5分）-2.1.2县级资金到位率（2分）
评价县区:　　　　　　　　
细化指标
数据资料来源
评分标准
评价对象
评价记录
分项得分
总分
县级
资金到位率
（2分）
1.各级财政部门提供评价年度项目预算资金下达文件或指标文件。
2.县（市、区）财政部门或卫生健康部门提供各项服务的补助方式、补助标准、测算依据的文件资料，评价年度项目自评报告、基层机构评价结果及结果应用文件。
3.卫生健康部门提供项目资金拨付凭证等。
1.评价年度 6月30日（含）以前，全县（市、区）基层医疗卫生机构资金到位率≥50%，得1分；资金到位率＜50%，得分=资金到位率/50%×1分。
2.评价年度12月31日（含）以前，全县（市、区）基层医疗卫生机构资金到位率达到100%，得1分；资金到位率＜100%，得分=资金到位率/100%×1分。

资金到位率=县级全部基层医疗卫生机构实际到位资金总额/ 预算安排资金总额ⅹ100%
县级财政部门或卫生健康部门（2分）
2021年6月30日（含）以前资金到位率
（1分）
县（市、区）预算资金总额( 元)

2021年6月30日（含）以前到位资金总额( 元)

资金到位率( %)

2021年12月31日（含）以前资金到位率
（1分）
2021年12月31日（含）以前到位资金总额( 元)

资金到位率( %)

评价人: 被评价单位负责人/财务负责人签字(或盖章): 评价时间:　 　年　 月　 日 　
2.资金管理（10分）-2.2预算执行（4分）-2.2.1基层医疗卫生机构资金支出率（2分）
评价县区:　　　 　　　 　 评价机构1：
细化指标
数据资料来源
评分标准
评价对象
评价记录
总分
基层机构
资金支出率（2分）
基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构的项目年度资金支出报表、会计账簿和凭证
1.得分=资金支出率×2分。
2.因未进行专项核算,导致不能核对项目资金支出进度的，得0分。

资金支出率= 实际支出金额 / 实际到位金额ⅹ100%
基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构( 2分)
机构是否按要求进行专项核算
是/否

实际支出金额（元)

实际到位金额（元)

资金支出率（%）

评价人: 被评价单位负责人/财务负责人签字(或盖章): 评价时间:　 　年　 月　 日 　

2.资金管理（10分）-2.2预算执行（4分）-2.2.2村卫生室补助到位情况（2分）
评价县区:　　　 　　　 　 评价机构1：
细化指标
数据资料来源
评分标准
评价对象
评价记录
总分
村卫生室
资金到位率
（2分）
1. 重点从国家卫生健康财务年报系统平台中提取村卫生室补助资金数据。
2. 参考乡镇卫生院提供下辖村卫生室承担服务内容、村卫生室项目资金分配文件（方法）和各项服务补助标准；下辖村卫生室年度绩效目标（任务目标）和绩效评价结果。
3.参考乡镇卫生院提供评价年度项目资金到账通知单、拨付村卫生室项目资金会计凭证。抽查村卫生室，访谈村医，核实资金落实情况。
1.村卫生室实际落实补助资金比例≥40%，得2分；村卫生室实际落实补助资金比例在25%-40%，得分= (实际落实补助资金比例- 25%)/(40% -25%)×2分； 村卫生室实际落实补助资金比例≤25%,得0分。
2.实地核查1个村卫生室，发现未真实落实补助的，得0分。

实际落实补助资金比例=乡镇支付提供服务的村卫生室评价年度资金总额/乡镇评价年度项目补助资金到位总额ⅹ100%
基层医疗卫生机构(2分)
全乡补助资金到位总额（元）

全乡支付村卫生室资金总额（元）

全乡村卫生室实际落实补助资金的比例（%）

访谈核实村卫生室
村卫生室名称：

补助金额（元）

核实结果是否真实落实
是/否

评价人: 被评价单位负责人/财务负责人签字(或盖章): 评价时间:　 　年　 月　 日 　

核查表2.2.2村卫生室补助资金落实情况核查表
评价县区:　　　 　　　 　 评价机构1：
抽查村卫生室补助落实情况
编号
村卫生室名称
（村医签字）
2021年
村卫生室/村医补助发放方式
是否足额落实补助
服务人口数（人）
考核频次
上级补助收入（元）
其中：基本公共卫生补助（元）
县财政部门定期银行转账支付
县卫生健康部门定期银行转账支付
乡镇卫生院发放
其他
1次/月
1次/季度
1次/半年
1次/年
其他
1

说明：1.记录表适用于记录抽查的村卫生室的基本公共卫生服务项目补助经费发放情况，并作为填写相关指标的考核工具表和计算指标得分的原始资料。在完成每个县区的考核时，由质控员统一收取和整理，作为复核时的参考。
2.记录表由负责现场核查的专家根据实际情况填写。接受评价每个乡镇卫生院使用一套记录表，评价年度的发放情况均需要记录在表中。基本公共卫生服务项目补助金额，应将乡镇卫生院（或县财政）会计账簿中取得的村卫生室补助金额与本人访谈中核实的金额核对，如不一致，认定为“未真实落实村卫生室补助”，并要求村医签字确认。
3.评价专家需完整填写记录表中各项内容，并在抽查凭证记录表中记录存在问题的每笔凭证号、摘要、违规金额和具体问题描述，并留存相关证据、资料。
4.评价人员填写正确后，应要求村医和被考核的基层医疗卫生机构签字盖章。
5.对于采取银行转账发放村卫生室补助的,要核对收款方信息与村医个人信息的一致性,必要时直接查看村医银行存折/卡的保管情况。

评价人: 被评价单位负责人/陪同人员签字(或盖章): 评价时间:　 　年　 月　 日　

2.资金管理（10分）-2.3财务管理（1分）-2.3.1资金使用合规率（1分）
评价县区:　　　 　　　 　 评价机构1：
细化指标
数据资料来源
评分标准
评价对象
评价记录
总分
基层机构
资金使用合规率
（1分）
1.提供县级财政部门、卫生健康部门制定的资金管理制度。
2.基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构在评价年度项目支出（包含2021年疫情资金支出）的有关明细账、会计凭证等。
1.得分=资金使用合规率×1分。
2.基层医疗卫生机构将项目资金用于基本建设工程、购置大型设备等支出的，得0分。
3.因未进行专项核算,导致不能核对项目资金支出进度的,得0分。

资金使用合规率=1- (使用不合规资金总额/抽查资金总额）×100%

每个基层医疗卫生机构抽查不少于5份项目支出的记账凭证及原始凭证(原则上凭证抽取应尽量平均在不同月份间,如凭证少于5份,则全部抽取)
基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构(1分)
机构是否按要求进行专项核算
是/否

机构是否将项目资金用于基本建设、购置大型医疗设备等
是/否
抽查资金总额(元)

使用不合规资金总额(元)

资金使用合规率（%）

评价人: 被评价单位负责人/财务负责人签字(或盖章): 评价时间:　 　年　 月　 日 　

记录表2.3资金管理现场抽查凭证记录表
评价县区:　　　 　　　 　 评价机构1：
是否进行专项核算：是□否□，如未进行专项核算不用抽取支出凭证
项目资金总额： 元，支出总额： 元；抽查资金总额： 元，使用不合规资金总额： 元。
序号
凭证号
凭证摘要
凭证金额（元）
不合规金额(元)
问题描述(写清事实、性质、金额、时间)
1
年 月第 号

2
年 月第 号

3
年 月第 号

4
年 月第 号

5
年 月第 号

6
年 月第 号

7
年 月第 号

8
年 月第 号

9
年 月第 号

10
年 月第 号

备注：1.评价人员需完整填写本表各项内容。2.每个基层医疗卫生机构中抽查全部收入会计凭证；至少抽查5份项目支出会计凭证。3.项目收支明细账复印件作为本表的必要附件，并留存相关证据、资料。
评价人: 被评价单位负责人/财务负责人签字(或盖章): 评价时间:　 　年　 月　 日

2.资金管理（10分）-2.2预算执行（4分）-2.2.1基层医疗卫生机构资金支出率（2分）
评价县区:　　　 　　　 　 评价机构2：
细化指标
数据资料来源
评分标准
评价对象
评价记录
总分
基层机构
资金支出率（2分）
基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构的项目年度资金支出报表、会计账簿和凭证
1.得分=资金支出率×2分。
2.因未进行专项核算,导致不能核对项目资金支出进度的，得0分。

资金支出率= 实际支出金额 / 实际到位金额ⅹ100%
基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构( 2分)
机构是否按要求进行专项核算
是/否

实际支出金额（元)

实际到位金额（元)

资金支出率（%）

评价人: 被评价单位负责人/财务负责人签字(或盖章): 评价时间:　 　年　 月　 日 　

2.资金管理（10分）-2.2预算执行（4分）-2.2.2村卫生室补助到位情况（2分）
评价县区:　　　 　　　 　 评价机构2：
细化指标
数据资料来源
评分标准
评价对象
评价记录
总分
村卫生室
资金到位率
（2分）
3. 重点从国家卫生健康财务年报系统平台中提取村卫生室补助资金数据。
4. 参考乡镇卫生院提供下辖村卫生室承担服务内容、村卫生室项目资金分配文件（方法）和各项服务补助标准；下辖村卫生室年度绩效目标（任务目标）和绩效评价结果。
3.参考乡镇卫生院提供评价年度项目资金到账通知单、拨付村卫生室项目资金会计凭证。抽查村卫生室，访谈村医，核实资金落实情况。
1.村卫生室实际落实补助资金比例≥40%，得2分；村卫生室实际落实补助资金比例在25%-40%，得分= (实际落实补助资金比例- 25%)/(40% -25%)×2分； 村卫生室实际落实补助资金比例≤25%,得0分。
2.实地核查1个村卫生室，发现未真实落实补助的，得0分。

实际落实补助资金比例=乡镇支付提供服务的村卫生室评价年度资金总额/乡镇评价年度项目补助资金到位总额ⅹ100%
基层医疗卫生机构(2分)
全乡补助资金到位总额（元）

全乡支付村卫生室资金总额（元）

全乡村卫生室实际落实补助资金的比例（%）

访谈核实村卫生室
村卫生室名称：

补助金额（元）

核实结果是否真实落实
是/否

评价人: 被评价单位负责人/财务负责人签字(或盖章): 评价时间:　 　年　 月　 日 　

核查表2.2.2村卫生室补助资金落实情况核查表
评价县区:　　　 　　　 　 评价机构2：
抽查村卫生室补助落实情况
编号
村卫生室名称
（村医签字）
2021年
村卫生室/村医补助发放方式
是否足额落实补助
服务人口数（人）
考核频次
上级补助收入（元）
其中：基本公共卫生补助（元）
县财政部门定期银行转账支付
县卫生健康部门定期银行转账支付
乡镇卫生院发放
其他
1次/月
1次/季度
1次/半年
1次/年
其他
1

说明：1.记录表适用于记录抽查的村卫生室的基本公共卫生服务项目补助经费发放情况，并作为填写相关指标的考核工具表和计算指标得分的原始资料。在完成每个县区的考核时，由质控员统一收取和整理，作为复核时的参考。
2.记录表由负责现场核查的专家根据实际情况填写。接受评价每个乡镇卫生院使用一套记录表，评价年度的发放情况均需要记录在表中。基本公共卫生服务项目补助金额，应将乡镇卫生院（或县财政）会计账簿中取得的村卫生室补助金额与本人访谈中核实的金额核对，如不一致，认定为“未真实落实村卫生室补助”，并要求村医签字确认。
3.评价专家需完整填写记录表中各项内容，并在抽查凭证记录表中记录存在问题的每笔凭证号、摘要、违规金额和具体问题描述，并留存相关证据、资料。
4.评价人员填写正确后，应要求村医和被考核的基层医疗卫生机构签字盖章。
5.对于采取银行转账发放村卫生室补助的,要核对收款方信息与村医个人信息的一致性,必要时直接查看村医银行存折/卡的保管情况。

评价人: 被评价单位负责人/陪同人员签字(或盖章): 评价时间:　 　年　 月　 日　

2.资金管理（10分）-2.3财务管理（1分）-2.3.1资金使用合规率（1分）
评价县区:　　　 　　　 　 评价机构2：
细化指标
数据资料来源
评分标准
评价对象
评价记录
总分
基层机构
资金使用合规率
（1分）
1.提供县级财政部门、卫生健康部门制定的资金管理制度。
2.基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构在评价年度项目支出（包含2021年疫情资金支出）的有关明细账、会计凭证等。
1.得分=资金使用合规率×1分。
2.基层医疗卫生机构将项目资金用于基本建设工程、购置大型设备等支出的，得0分。
3.因未进行专项核算,导致不能核对项目资金支出进度的,得0分。

资金使用合规率=1- (使用不合规资金总额/抽查资金总额）×100%

每个基层医疗卫生机构抽查不少于5份项目支出的记账凭证及原始凭证(原则上凭证抽取应尽量平均在不同月份间,如凭证少于5份,则全部抽取)
基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构(1分)
机构是否按要求进行专项核算
是/否

机构是否将项目资金用于基本建设、购置大型医疗设备等
是/否
抽查资金总额(元)

使用不合规资金总额(元)

资金使用合规率（%）

评价人: 被评价单位负责人/财务负责人签字(或盖章): 评价时间:　 　年　 月　 日 　

记录表2.3资金管理现场抽查凭证记录表
评价县区:　　　 　　　 　 评价机构2：
是否进行专项核算：是□否□，如未进行专项核算不用抽取支出凭证
项目资金总额： 元，支出总额： 元；抽查资金总额： 元，使用不合规资金总额： 元。
序号
凭证号
凭证摘要
凭证金额（元）
不合规金额(元)
问题描述(写清事实、性质、金额、时间)
1
年 月第 号

2
年 月第 号

3
年 月第 号

4
年 月第 号

5
年 月第 号

6
年 月第 号

7
年 月第 号

8
年 月第 号

9
年 月第 号

10
年 月第 号

备注：1.评价人员需完整填写本表各项内容。2.每个基层医疗卫生机构中抽查全部收入会计凭证；至少抽查5份项目支出会计凭证。3.项目收支明细账复印件作为本表的必要附件，并留存相关证据、资料。
评价人: 被评价单位负责人/财务负责人签字(或盖章): 评价时间:　 　年　 月　 日

县（区）2：
2.资金管理（10分）-2.1预算安排（5分）-2.1.1补助资金落实 (3分)-县级补助资金落实（1.5分）
评价县区:　　　　　　　　
细化指标
数据资料来源
评分标准
评价对象
评价记录
分项得分
总分
县级
补助资金落实
（1.5分）
1.县区财政部门会同卫生健康部门提供本级财政部门批复卫生健康部门评价年度的预算（包括本级资金）。
2.县区财政部门下达的评价年度项目资金预算、结算指标文件（包括中央、省和县区级补助资金下拨文件）。
3.县区财政部门、卫生健康部门提供资金分配测算依据、服务补助标准、相关成本要素等。
4.预算人口数采用财政部门下达中央结算资金指标文件中采用的人口数（原则上应与统计部门公布的人口数一致）。
1.县区级将上级预拨和本级安排项目资金，全部列入本级财政年初预算，满分0.25；均未列入本级财政年初预算，不得分；有一项未列入本级财政年初预算，扣0.125分。
2.县区按照国家规定人均补助经费和承担补助资金比例，足额落实，满分1.25分；未足额落实，不得分。
省财政直管县应落实的补助资金=预算人口数×15.8元
市辖区（县）应落实的补助资金=预算人口数×31.6元×区负担的比例

县级财政部门（1.5分）
项目资金列入预算情况（0.25分）
上级预拨和本级安排项目资金全部列入本级财政年初预算
是/否

上级预拨和本级安排项目资金均未列入本级财政年初预算
是/否
上级预拨或本级安排项目资金有一项列入本级财政年初预算
上级/本级
县区补助资金落实情况（1.25分）
县区财政预算应安排金额（元）

县区财政预算实际安排金额（元）

是否足额落实
是/否

评价人: 被评价单位负责人/财务负责人签字(或盖章): 评价时间:　 　年　 月　 日 　

2.资金管理（10分）-2.1预算安排（5分）-2.1.2县级资金到位率（2分）
评价县区:　　　　　　　　
细化指标
数据资料来源
评分标准
评价对象
评价记录
分项得分
总分
县级
资金到位率
（2分）
1.各级财政部门提供评价年度项目预算资金下达文件或指标文件。
2.县（市、区）财政部门或卫生健康部门提供各项服务的补助方式、补助标准、测算依据的文件资料，评价年度项目自评报告、基层机构评价结果及结果应用文件。
3.卫生健康部门提供项目资金拨付凭证等。
1.评价年度 6月30日（含）以前，全县（市、区）基层医疗卫生机构资金到位率≥50%，得1分；资金到位率＜50%，得分=资金到位率/50%×1分。
2.评价年度12月31日（含）以前，全县（市、区）基层医疗卫生机构资金到位率达到100%，得1分；资金到位率＜100%，得分=资金到位率/100%×1分。

资金到位率=县级全部基层医疗卫生机构实际到位资金总额/ 预算安排资金总额ⅹ100%
县级财政部门或卫生健康部门（2分）
2021年6月30日（含）以前资金到位率
（1分）
县（市、区）预算资金总额( 元)

2021年6月30日（含）以前到位资金总额( 元)

资金到位率( %)

2021年12月31日（含）以前资金到位率
（1分）
2021年12月31日（含）以前到位资金总额( 元)

资金到位率( %)

评价人: 被评价单位负责人/财务负责人签字(或盖章): 评价时间:　 　年　 月　 日 　
2.资金管理（10分）-2.2预算执行（4分）-2.2.1基层医疗卫生机构资金支出率（2分）
评价县区:　　　 　　　 　 评价机构1：
细化指标
数据资料来源
评分标准
评价对象
评价记录
总分
基层机构
资金支出率（2分）
基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构的项目年度资金支出报表、会计账簿和凭证
1.得分=资金支出率×2分。
2.因未进行专项核算,导致不能核对项目资金支出进度的，得0分。

资金支出率= 实际支出金额 / 实际到位金额ⅹ100%
基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构( 2分)
机构是否按要求进行专项核算
是/否

实际支出金额（元)

实际到位金额（元)

资金支出率（%）

评价人: 被评价单位负责人/财务负责人签字(或盖章): 评价时间:　 　年　 月　 日 　

2.资金管理（10分）-2.2预算执行（4分）-2.2.2村卫生室补助到位情况（2分）
评价县区:　　　 　　　 　 评价机构1：
细化指标
数据资料来源
评分标准
评价对象
评价记录
总分
村卫生室
资金到位率
（2分）
5. 重点从国家卫生健康财务年报系统平台中提取村卫生室补助资金数据。
6. 参考乡镇卫生院提供下辖村卫生室承担服务内容、村卫生室项目资金分配文件（方法）和各项服务补助标准；下辖村卫生室年度绩效目标（任务目标）和绩效评价结果。
3.参考乡镇卫生院提供评价年度项目资金到账通知单、拨付村卫生室项目资金会计凭证。抽查村卫生室，访谈村医，核实资金落实情况。
1.村卫生室实际落实补助资金比例≥40%，得2分；村卫生室实际落实补助资金比例在25%-40%，得分= (实际落实补助资金比例- 25%)/(40% -25%)×2分； 村卫生室实际落实补助资金比例≤25%,得0分。
2.实地核查1个村卫生室，发现未真实落实补助的，得0分。

实际落实补助资金比例=乡镇支付提供服务的村卫生室评价年度资金总额/乡镇评价年度项目补助资金到位总额ⅹ100%
基层医疗卫生机构(2分)
全乡补助资金到位总额（元）

全乡支付村卫生室资金总额（元）

全乡村卫生室实际落实补助资金的比例（%）

访谈核实村卫生室
村卫生室名称：

补助金额（元）

核实结果是否真实落实
是/否

评价人: 被评价单位负责人/财务负责人签字(或盖章): 评价时间:　 　年　 月　 日 　

核查表2.2.2村卫生室补助资金落实情况核查表
评价县区:　　　 　　　 　 评价机构1：
抽查村卫生室补助落实情况
编号
村卫生室名称
（村医签字）
2021年
村卫生室/村医补助发放方式
是否足额落实补助
服务人口数（人）
考核频次
上级补助收入（元）
其中：基本公共卫生补助（元）
县财政部门定期银行转账支付
县卫生健康部门定期银行转账支付
乡镇卫生院发放
其他
1次/月
1次/季度
1次/半年
1次/年
其他
1

说明：1.记录表适用于记录抽查的村卫生室的基本公共卫生服务项目补助经费发放情况，并作为填写相关指标的考核工具表和计算指标得分的原始资料。在完成每个县区的考核时，由质控员统一收取和整理，作为复核时的参考。
2.记录表由负责现场核查的专家根据实际情况填写。接受评价每个乡镇卫生院使用一套记录表，评价年度的发放情况均需要记录在表中。基本公共卫生服务项目补助金额，应将乡镇卫生院（或县财政）会计账簿中取得的村卫生室补助金额与本人访谈中核实的金额核对，如不一致，认定为“未真实落实村卫生室补助”，并要求村医签字确认。
3.评价专家需完整填写记录表中各项内容，并在抽查凭证记录表中记录存在问题的每笔凭证号、摘要、违规金额和具体问题描述，并留存相关证据、资料。
4.评价人员填写正确后，应要求村医和被考核的基层医疗卫生机构签字盖章。
5.对于采取银行转账发放村卫生室补助的,要核对收款方信息与村医个人信息的一致性,必要时直接查看村医银行存折/卡的保管情况。

评价人: 被评价单位负责人/陪同人员签字(或盖章): 评价时间:　 　年　 月　 日　

2.资金管理（10分）-2.3财务管理（1分）-2.3.1资金使用合规率（1分）
评价县区:　　　 　　　 　 评价机构1：
细化指标
数据资料来源
评分标准
评价对象
评价记录
总分
基层机构
资金使用合规率
（1分）
1.提供县级财政部门、卫生健康部门制定的资金管理制度。
2.基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构在评价年度项目支出（包含2021年疫情资金支出）的有关明细账、会计凭证等。
1.得分=资金使用合规率×1分。
2.基层医疗卫生机构将项目资金用于基本建设工程、购置大型设备等支出的，得0分。
3.因未进行专项核算,导致不能核对项目资金支出进度的,得0分。

资金使用合规率=1- (使用不合规资金总额/抽查资金总额）×100%

每个基层医疗卫生机构抽查不少于5份项目支出的记账凭证及原始凭证(原则上凭证抽取应尽量平均在不同月份间,如凭证少于5份,则全部抽取)
基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构(1分)
机构是否按要求进行专项核算
是/否

机构是否将项目资金用于基本建设、购置大型医疗设备等
是/否
抽查资金总额(元)

使用不合规资金总额(元)

资金使用合规率（%）

评价人: 被评价单位负责人/财务负责人签字(或盖章): 评价时间:　 　年　 月　 日 　

记录表2.3资金管理现场抽查凭证记录表
评价县区:　　　 　　　 　 评价机构1：
是否进行专项核算：是□否□，如未进行专项核算不用抽取支出凭证
项目资金总额： 元，支出总额： 元；抽查资金总额： 元，使用不合规资金总额： 元。
序号
凭证号
凭证摘要
凭证金额（元）
不合规金额(元)
问题描述(写清事实、性质、金额、时间)
1
年 月第 号

2
年 月第 号

3
年 月第 号

4
年 月第 号

5
年 月第 号

6
年 月第 号

7
年 月第 号

8
年 月第 号

9
年 月第 号

10
年 月第 号

备注：1.评价人员需完整填写本表各项内容。2.每个基层医疗卫生机构中抽查全部收入会计凭证；至少抽查5份项目支出会计凭证。3.项目收支明细账复印件作为本表的必要附件，并留存相关证据、资料。
评价人: 被评价单位负责人/财务负责人签字(或盖章): 评价时间:　 　年　 月　 日

2.资金管理（10分）-2.2预算执行（4分）-2.2.1基层医疗卫生机构资金支出率（2分）
评价县区:　　　 　　　 　 评价机构2：
细化指标
数据资料来源
评分标准
评价对象
评价记录
总分
基层机构
资金支出率（2分）
基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构的项目年度资金支出报表、会计账簿和凭证
1.得分=资金支出率×2分。
2.因未进行专项核算,导致不能核对项目资金支出进度的，得0分。

资金支出率= 实际支出金额 / 实际到位金额ⅹ100%
基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构( 2分)
机构是否按要求进行专项核算
是/否

实际支出金额（元)

实际到位金额（元)

资金支出率（%）

评价人: 被评价单位负责人/财务负责人签字(或盖章): 评价时间:　 　年　 月　 日 　

2.资金管理（10分）-2.2预算执行（4分）-2.2.2村卫生室补助到位情况（2分）
评价县区:　　　 　　　 　 评价机构2：
细化指标
数据资料来源
评分标准
评价对象
评价记录
总分
村卫生室
资金到位率
（2分）
7. 重点从国家卫生健康财务年报系统平台中提取村卫生室补助资金数据。
8. 参考乡镇卫生院提供下辖村卫生室承担服务内容、村卫生室项目资金分配文件（方法）和各项服务补助标准；下辖村卫生室年度绩效目标（任务目标）和绩效评价结果。
3.参考乡镇卫生院提供评价年度项目资金到账通知单、拨付村卫生室项目资金会计凭证。抽查村卫生室，访谈村医，核实资金落实情况。
1.村卫生室实际落实补助资金比例≥40%，得2分；村卫生室实际落实补助资金比例在25%-40%，得分= (实际落实补助资金比例- 25%)/(40% -25%)×2分； 村卫生室实际落实补助资金比例≤25%,得0分。
2.实地核查1个村卫生室，发现未真实落实补助的，得0分。

实际落实补助资金比例=乡镇支付提供服务的村卫生室评价年度资金总额/乡镇评价年度项目补助资金到位总额ⅹ100%
基层医疗卫生机构(2分)
全乡补助资金到位总额（元）

全乡支付村卫生室资金总额（元）

全乡村卫生室实际