癌痛治疗原则及滴定介绍.ppt

癌痛治疗原则及滴定介绍癌痛规范化示范病房标准关键癌痛治疗原则癌痛治疗原则权威指南推荐权威指南推荐强阿片类药物用于中重度癌痛的强阿片类药物用于中重度癌痛的治疗治疗与即释吗啡片相比，羟考酮缓释片是中重度癌痛更优化的滴定方式奥施康定有效缓解中重度癌痛，中途无需换药，提高生活质量内容内容现在慢性疼痛管理不足 31%31%患者主诉她们疼痛患者主诉她们疼痛 非常严重非常严重,难以忍受难以忍受1 140%40%患者主诉她们患者主诉她们疼痛没有得到妥善诊疗疼痛没有得到妥善诊疗1 164%64%服用处方药患者主诉服用处方药患者主诉她们疼痛有时候控制不佳她们疼痛有时候控制不佳1 11Breivik H et al.Eur J Pain 2006;10:287333World Health Organization:Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability.Geneva,Switzerland 1996123无癌痛强阿片类药品 非阿片 辅助用药低剂量强阿片类药品低剂量强阿片类药品 非阿片非阿片 辅助用药辅助用药非阿片 辅助用药疼痛连续或疼痛增加1.1.口服首选口服首选2.2.按时给药按时给药3.3.按阶梯给药按阶梯给药4.4.个体化个体化5.5.注意细节注意细节疼痛连续或疼痛增加WHOWHO三阶梯阶梯三阶梯阶梯:新模式新模式阶梯阶梯药药 物物第一阶第一阶梯梯扑热息痛，扑热息痛，阿司匹林阿司匹林，布洛芬，消炎痛，双氯芬，布洛芬，消炎痛，双氯芬酸钠，塞来昔布酸钠，塞来昔布第二阶第二阶梯梯可待因可待因，双氢可待因，强痛定，曲马多，泰勒宁，双氢可待因，强痛定，曲马多，泰勒宁，氨酚待因氨酚待因第三阶第三阶梯梯吗啡，盐酸吗啡控释片，硫酸吗啡控释片，芬太吗啡，盐酸吗啡控释片，硫酸吗啡控释片，芬太尼透皮贴，美沙酮，尼透皮贴，美沙酮，盐酸羟考酮控释片盐酸羟考酮控释片阶梯常见药品阶梯常见药品阶梯常见药品中国外权威指南推荐:强阿片类药品用于中重度癌痛诊疗2018年癌症疼痛诊疗规范1l如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物l重度疼痛首选强阿片类药物2012年欧洲姑息治疗学会(EAPC)：阿片类药物治疗癌痛指南2l可考虑低剂量三阶梯的强阿片类药物替代可待因或曲马多1.中国卫生部.临床肿瘤学杂志.2012;17(2):153-158.2.Caraceni A,et al.Lancet Oncol.2012;13(2):e58-68.3.Ripamonti CI,et al.Annals of Oncology.2012;23(Suppl 7):vii139-vii154.2012年欧洲临床肿瘤学会(ESMO)：癌痛治疗指南3l考虑低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药作为弱阿片类药物的替代药物癌痛治疗原则权威指南推荐强阿片类药物用于中重度癌痛的治疗与即释吗啡片相比，羟考酮缓释片是中重度癌痛更优化的滴定方式奥施康定有效缓解中重度癌痛，中途无需换药，提高生活质量内容内容吗啡即释片在临床实践中碰到问题半衰期短,轻易出现“峰谷”现象滴定中癌痛患者疼痛反复,影响滴定结果1降低患者的镇痛满意度，导致患者对镇痛治疗依从性差吗啡滴定步骤繁琐专业医务人员相对缺乏实际情况1一定程度局限了吗啡剂量滴定等规范化镇痛治疗的开展4h滴定频率高打断患者休息及睡眠2直接影响患者对镇痛治疗的依从性24h剂量稳定后,临床上会更换缓释阿片类药品来控制癌痛包含到较复杂药品换算3导致中重度癌痛患者疼痛控制不足的重要因素之一1.原凌燕,等.临床肿瘤学杂志.2015;20(8):722-725.2.彭秀兰,等.实用医院临床杂志.2015;12(5):147-149.3.温一阳,等.医药论坛杂志.2012;33(12):111-113.指南推荐阿片类缓释剂也能够作为滴定药品2011年癌症疼痛诊疗规范1对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药2012年欧洲姑息治疗学会(EAPC)：阿片类药物治疗癌痛指南2推荐滴定的药物包括即释和缓释的口服吗啡、羟考酮、氢吗啡酮1.中国卫生部.临床肿瘤学杂志.2012;17(2):153-158.2.Caraceni A,et al.Lancet Oncol.2012;13(2):e58-68.利用羟考酮缓释片进行滴定依据羟考酮缓释片作为口服制剂,符合WHO三阶梯口服首选羟考酮缓释片兼有速释和缓释特点,起效时间和达峰时间与速释吗啡相同,在此基础上用即释吗啡滴定更简单,实用,快速首次使用羟考酮缓释片10mg,其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg,符合国际指南要求即释吗啡5-15mg起始剂量要求羟考酮缓释片缓释部分药品浓度呈平台状态,连续镇痛12小时,在此基础上,用速释药品深入滴定,有利于加速滴定完成用羟考酮缓释片滴定,步骤简单,轻易掌握,便于普及羟考酮缓释片组1h疼痛缓解率显著优于吗啡即释片组1.赵建国,等.中国药房.2014;25(46):4369-4371.2.钟爱虹,等.中国肿瘤临床与康复.2015;22(3):355-3582项RCT报道了滴定1 h疼痛缓解率:羟考酮缓释片组在1h疼痛缓解率优于吗啡即释片组,两组比较差异有统计学意义（RR=3.16,95%CI:1.646.08,P=0.0006）与吗啡即释片组相比,羟考酮缓释片组1h疼痛缓解率显著增高216%羟考酮缓释片组滴定周期显著少于吗啡即释片组P0.00012项RCT报道了滴定周期,羟考酮缓释片组和即释吗啡组平均滴定周期比较,差异有统计学意义（MD=0.77,95%CI:1.140.40,P0.0001）1.吴国武,等.中国肿瘤临床与康复.2014;21(5):599-602.2.陈韵,等.浙江医学.2014;36(13):1144-1146,1181.与吗啡即释片组相比,羟考酮缓释片组滴定周期显著缩短第一步第一步确定初始剂量确定初始剂量 疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠 或或NRS4NRS4分分阿片类药品耐受计算前24h所需阿片类药品总量,转化为等效奥施康定再除以2阿片类药品未耐受口服奥施康定10mg（NRS4-6分）或20mg(NRS 7-10分）（镇痛作用1h达峰）n耐受（耐受（TolerantTolerant）:n 指连续使用物质（酒或药品）后指连续使用物质（酒或药品）后,对其剂量反应下对其剂量反应下降降,所以需要增加酒或药品剂量以达成原来剂量所产所以需要增加酒或药品剂量以达成原来剂量所产生效应生效应,生理和心理社会原因对耐受发生都有影响生理和心理社会原因对耐受发生都有影响n阿片类药品耐受（阿片类药品耐受（Opioid TolerantOpioid Tolerant）？）？n FDA FDA将每日最少接收将每日最少接收60mg60mg吗啡或吗啡或30mg30mg羟考酮或者其羟考酮或者其她等量阿片类她等量阿片类n 药品达成一周或更长时间视为耐受药品达成一周或更长时间视为耐受n （NCCNNCCN指南定义）指南定义）n阿片未耐受（阿片未耐受（Opioid NaOpioid Naveve）n 没有长久将阿片类药品作为天天基础用药患者没有长久将阿片类药品作为天天基础用药患者,所以也没有所以也没有n 表现出显著耐受表现出显著耐受n目目:确定滴定初始剂量确定滴定初始剂量 第二步第二步:第第1 1天药品调整天药品调整 患者及家眷患者及家眷任何时候任何时候:疼痛不能耐受疼痛不能耐受或影响睡眠或影响睡眠,口服奥施康定基础口服奥施康定基础剂量剂量50%速效制剂解速效制剂解救救或等剂量吗啡针或等剂量吗啡针（吗啡针（吗啡针1:3吗啡片）吗啡片）第三步第三步:第第2 2、3 3天动态评定天动态评定每每2424小时评估镇痛疗效小时评估镇痛疗效疼痛不能耐受疼痛不能耐受或或影响睡眠影响睡眠奥施康定奥施康定加量加量50%50%疼痛可以耐受疼痛可以耐受且不影响睡眠且不影响睡眠目前剂量目前剂量 q12hq12h用药用药如果3天后疗效不佳，门诊复诊任何时候：任何时候：疼痛不能耐受疼痛不能耐受或影响睡眠，或影响睡眠，口服口服奥施康定基础剂量奥施康定基础剂量50%的速效制的速效制剂剂解救解救或等剂量吗啡针或等剂量吗啡针（吗啡针（吗啡针1：3吗啡片）吗啡片）吗啡片或针剂解救剂量l=奥施康定单次剂量奥施康定单次剂量50%50%l奥施康定奥施康定 X mg q12h X mg q12hl解救剂量解救剂量=X mg*2*2*10-20%=X mg*2*2*10-20%l =X*40-80%=X*40-80%l X mg*50%X mg*50%l比比如如:奥奥施施康康定定40mg 40mg q12hq12h时时,解解救救剂剂量量为为速速效吗啡片效吗啡片20mg20mg或或7mg7mg吗啡针吗啡针l次次日日总总固固定定量量=前前二二十十四四小小时时总总固固定定量量+前前日日总总滴定量滴定量药品转换药品转换 等效剂量等效剂量吗啡针剂吗啡针剂吗啡片剂吗啡片剂(即释、缓释即释、缓释)奥施康定奥施康定曲马多曲马多可待因可待因10mg10mg30mg30mg15-20mg15-20mg50-100mg50-100mg200mg200mg1 1支支1 1片片1 1片半片半-2-2片片（10mg/10mg/片）片）半片半片-1-1片片n芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂:25ug/h:25ug/h（4.2mg/4.2mg/贴）贴）n =美施康定美施康定 30mg q12h 30mg q12hn =奥施康定奥施康定 20mg q12h 20mg q12h8-6癌痛患者诊疗(滴定)步骤.doc卫生部2018版诊疗规范l l l 对对疼疼痛痛病病情情相相对对稳稳定定患患者者,可可考考虑虑使使用用阿阿片片类类控控释释剂剂作作为为背景给药背景给药,在此基础上备有短效阿片类药品用于爆发性疼痛在此基础上备有短效阿片类药品用于爆发性疼痛2024/1/25 周四Hongming Pan,et al.Clin Drug Invest 2007;27(4):259-67.起效时间完成剂量滴定(稳定的剂量水平)时间30.132.928.78.3015304560min44.937.58.88.802040601天2天3天其它91.7%的患者服用羟考酮缓释片，在60分钟内起效82.4%的患者在2天内完成剂量滴定前瞻性、开放式、多中心临床研究：216例中重度癌痛患者注：服用剂量为10-320mg；89%的患者日服用量为10-30mg患者比例%患者比例%91.7%82.4%滴定效果-奥施康定起效快,滴定愈加快!常见阿片类药品剂量转化10mg 10mg 吗啡针吗啡针 =30mg =30mg 吗啡片吗啡片 吗啡缓释片吗啡缓释片30mg30mg羟考酮缓释片羟考酮缓释片15-20mg15-20mg芬太尼贴剂芬太尼贴剂4.2mg4.2mg氨酚羟考酮片氨酚羟考酮片2.52.5片片可待因可待因200mg200mg曲马多曲马多80mg80mg哌替啶哌替啶150mg150mg小结中重度癌痛患者百分比高,强阿片类药品诊疗不足,癌痛诊疗需规范化,提升中度癌痛患者强阿片类药品使用率,中度癌痛患者完全缓解率提升中国外权威指南推荐强阿片类药品用于中重度癌痛诊疗与即释吗啡片相比,羟考酮缓释片滴定步骤简单,滴定周期更短,关键不良反应发生率更少,患者依从性愈加好,是中重度癌痛更优化滴定方法奥施康定有效缓解中重度癌痛,全方面改善生活质量:OXYCONTIN和奥施康定是注册商标 THANK YOU !