纯红细胞再生障碍ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,纯红细胞再生障碍,大头医生,编辑整理,英文名称,pure red cell aplasia,别名,纯红细胞再生障碍性贫血；纯红再障；单单纯性红细胞再生不良,类别,血液科,/,红细胞疾病,ICD,号,D60,概述,纯红细胞再生障碍性贫血,(pure red-cell anemia,，,PRCA),是指因骨髓中红系细胞显著减少或缺如所致的一种贫血。,1922,年,Kaznelson,首先将此病从再生障碍性贫血中分出，此后这种病渐渐受到广泛的注意。它和自身免疫和胸腺肿瘤有密切的关系。现在把这种病分为先天性和获得性两种。获得性的又分为急性与慢性，急性的又叫做急性造血功能停滞，慢性获得性纯红再障是一种少见的疾病。其特点为骨髓中红系细胞显著减少，并常合并胸腺瘤。,概述,1939,年,Opsahl,首先发现这种合并症，自此屡有报道。据统计约,20%,50%,的病例合并胸腺瘤，这可能与病因和发病有关。,流行病学,患者年龄多为,20,67,岁，多见于中年人。有的合并胸腺瘤，而胸腺瘤合并纯红再障者约占全部胸腺瘤患者的,7%,。纯红再障合并胸腺瘤组女性多于男性,(21),，但纯红再障不合并胸腺瘤组男性多于女性。需要指出的是有些纯红再障在病程中发生了白细胞减少、血小板减少，成为一般的再障。,病因,1.,胸腺瘤 约,50%,患者合并胸腺瘤,大多为良性。,2.,感染 如传染性单核细胞增多症、腮腺炎、呼吸道感染、病毒性肝炎、支原体肺炎等。,3.,自身免疫病 如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等、成人,Stii,病、甲亢。,4.,肿瘤性疾病 如恶性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病、血管免疫母细胞淋巴结病、胆管癌、甲状腺癌、乳腺癌、支气管肺癌等。,5.,药物因素 某些药物如氯霉素、异烟肼、硫性嘌呤、苯妥英钠、对乙酰氨基酚（扑热息痛）、可诱发,PRCA,，多数属于急性过程，停药大多病例可完全恢复。,发病机制,发病多数与免疫因素有关，目前认为的,体液免疫异常：,部分患者血浆,IgG,对红细胞系具有选择性的抑制活性；细胞免疫异常：,部分患者,CD4+/CD8+,比例下降或倒置，存在,T,淋巴细胞介导的红细胞系免疫损伤；某些药物对红系祖细胞具有直接毒性作用；病毒诱发所致，如,B19,微小病毒感染可以诱导红系祖细胞产生凋亡而发病。,1.,免疫介导性,PRCA(1),体液免疫介导性,PRCA,：,早期研究证明，将,PRCA,患者血浆注入实验动物体内后能抑制骨髓红系造血，进一步研究表明,PRCA,患者血浆抑制活性来源于其,IgG,组分,(PRCA-IgG),，,PRCA-IgG,体外表现出抑制自身及正常红系祖细胞,(BFU-E,及,CFU-E),生长活性，且呈浓度依赖性，但对自身及正常粒,-,单系祖细胞,(CFU-GM),生长无明显影响，缓解期患者,PRCA-IgG,浓度明显降低或消失。,发病机制,PRCA-IgG,造血抑制活性确切机制尚未明了。已知,PRCA-IgG,并不干扰患者体内残余,BFU-E,及,CFU-E,对红细胞生成素,(EPO),的反应性；此外，,PRCA-IgG,对,59Fe,标记的自身及正常,BFU-E,及,CFU-E,缺乏直接细胞毒性作用。仅少数患者,PRCA-IgG,能直接损伤其自身,CFU-E,，这一效应表现为补体依赖性及非补体依赖性。个别患者体内存在抗,EPO,抗体，目前尚未发现,PRCA,患者体内存在抗,EPO,受体,(EPOR),抗体。由于,PRCA,患者体内,BFU-E,、,CFU-E,及形态学上可辨认红系细胞呈严重不均一性减少，因此,PRCA-IgG,抑制活性表现出高度可变性，可能作用于红系造血不同发育阶段细胞，且多数情况下需要补体参与。,发病机制,目前对,PRCA-IgG,抑制活性的靶抗原并不清楚，推测可能为,EPOR,。,(2)T,淋巴细胞介导性,PRCA,：,基于相当比例患者体内缺乏,PRCA-IgG,抑制活性，加之,PRCA,与胸腺瘤及慢性淋巴细胞白血病,(CLL),关系密切，且临床上胸腺切除术及抗,T,淋巴细免疫抑制剂治疗,PRCA,的有效性，故不少学者认为,PRCA,主要病理机制为,T,淋巴细胞介导的,BFU-E,及,CFU-E,免疫损伤，上述患者体内,T,及,NK,细胞数量明显增高，去除,T,或,NK,细胞后骨髓,BFU-E,及,CFU-E,数量呈进行性上升，并可恢复正常水平。,发病机制,体外,T,细胞对正常及自身,BFU-E,及,CFU-E,均表现出明显抑制效应。,2.,药物相关性,PRCA,已知多种药物可能与,PRCA,发生相关。尤以异菸肼、氯霉素、硫唑嘌呤及甲基多巴等最为常见，有学者从,1,例二苯基己内酰脲,(diphenylhydantion),诱发的,PRCA,患者体内分离出一种独特,PRCA-IgG,，其仅在二苯基己内酰脲参与下才能显著延缓体外,BFU-E,及,CFU-E,生长。由于多数药物相关性,PRCA,患者体内并不存在相似异常免疫反应。故一般认为其主要病理机制为相关药物对,BFU-E,及,CFU-E,的直接毒性作用。,发病机制,3.,病毒诱发性,PRCA,现已明确，绝大多数一过性,PRCA,是由于,B19,微小病毒感染所致。,B19,微小病毒为一种,DNA,病毒，对,BFU-E,及,CFU-E,具有特异趋向性及高度亲和力。其受体为红细胞糖苷脂,(globoside),。,B19,微小病毒侵入,BFU-E,后迅速增殖，其非结构蛋白可直接诱导,BFU-E,及,CFU-E,呈“凋亡”样灭亡。文献报道应用,PCR,技术，发现,8/57,例,PRCA,患者血清中存在,B19,微小病毒,DNA,。免疫功能缺陷,(,如,AIDS,患者,),及应用免疫抑制治疗的患者可并发持久性,B19,微小病毒感染，从而导致慢性难治性,PRCA,。,临床表现,贫血是本病患者主要的症状和体征。起病缓慢，可有头晕、乏力、心悸、气短、一般无出血发热的表现，无淋巴结肿大，肝脾肿大。,并发症,贫血严重时可并发贫血性心脏病。,实验室检查,1.,血常规 血红蛋白、红细胞减少、网织红细胞显著减少、为正细胞正色素贫血，白细胞及血小板计数在正常范围，白细胞分类正常，红细胞及血小板形态无异常，无病态造血现象。,2.MCV,、,MCH,和,MCHC,正常。,3.,骨髓象 红系统显著减少，粒系及巨核细胞系统各阶段正常。原粒及早幼粒不多。个别患者巨核细胞增多。脂肪细胞不增多。,4.Ham,和,Coombs,试验阴性，血清铁、总铁结合力及铁蛋白增加。,其他辅助检查,影像学检查，胸部正侧位,X,线检查可发现胸腺瘤，必要时采用,CT,，核共振检查。如与,MDS,鉴别时可做染色体检查。,诊断,1.,贫血为临床主要表现，无出血，发热、体检和肝脾肿大。,2.,外周血示正细胞正色素贫血，网织红细胞绝对值减少，而白细胞及血小板计数正常，血细胞总数及分类正常。,3.,骨髓红系各阶段细胞明显减少甚至缺如，粒细胞巨核细胞系增生正常。,符合以上,3,项特点即可诊断，有条件者做骨髓细胞体外培养。红细胞系集落形成单位,(CFU-E),不生长。,鉴别诊断,1.,先天性体质性,PRCA,婴幼儿发病,易合并各种先天性畸形。,2.,骨髓增生异常综合征,(MDS),其中难治性贫血型,(MDS-RA),易与纯红再障性相混淆，,MDS-RA,骨髓三系细胞可见病态造血，染色体检查校型异常占,20%,60%,，骨髓组织切片可见造血前细胞异常分布沉淀，且免疫抑制剂治疗无效。,3.,阵发性睡眠性血红蛋白尿,(PNH),尤其是血红蛋白尿不发作者易与纯红再障相混淆，本病网织红细胞常增高，骨髓幼红细胞增生尿含铁血黄素，扩大试验及,Ham,试验呈阳性，均有助于鉴别。,治疗,为了减轻症状，患者常需输红细胞，一般,1,2,周输,1,次。其他常用的治疗方法如下：,1.,首选药物为皮质激素 它可使某些患者获得缓解。如用甲泼尼龙,(,甲基强的松龙,)1g/d,，静滴,3,天后改用泼尼松,(,强的松,),口服。如用泼尼松，,40,60mg/d,。雄激素也对某些患者有效，治疗须持续较长时间，需数月至半年。,2.,免疫抑制剂 抗胸腺细胞球蛋白,(ATG),有效率,50%,，环孢素,(,环孢素,A)5,15mg/(kgd),根据血药浓度调节剂量全血药浓度，在,200,400mg/ml,为宜，有效率,65%,82%,左右。,治疗,静脉注射大剂量人血丙种球蛋白,(,丙种球蛋白,)400mg/(kgd)5,天。,3.,胸腺切除术 当发现胸腺肿大时进行手术切除。切除的目的是可以准确的诊断有无恶性变，并促进骨髓造血。有人报道纯红再障,56,例，其中,25,例作了胸腺切除，,16,例有效。另有,5,例胸腺,X,线照射，皆无效。纯红再障如无胸腺肿大、无胸腺瘤者，切除无效。,4.,血浆置换以去除血浆中的免疫抑制物。,5.,红细胞生成素,(EPO),大量,EPO,治疗可产生一过性疗效。,治疗,6.,脾脏切除术 约,14%,患者有效。,预后,多数患者通过去除病因，免疫抑制剂的治疗可达缓慢，少数患者可治愈，,30%,左右的患者或为难性,PRCA,、病性反复，少数死于严重感染，继发性血色病、心功能衰竭。少数可发展为急性白血病。,预防,1.,胸腺瘤患者可及早切除。,2.,增强体质，预防感染。,3.,避免或减少应用氯霉素，硫性嘌呤、对乙酰氨基酚等药物。,谢谢大家！,by,大头医生,