RAS基因和EGFR检测在结直肠癌治疗中的意义讲义.ppt

RASRAS基因和基因和EGFREGFR检测检测在结直肠癌治疗中的在结直肠癌治疗中的意义意义全RAS测定包括哪些？临床实践中检测的全RAS检测包括哪些？应用西妥昔单抗需要根据RAS突变情况，RAS检测是否要用复发转移后的标本进行检测？西妥昔单抗单药疗效？可以单独用药？关于RAS基因与RAS蛋白1981年科学家们在Harvery鼠肉瘤病毒和Kirsten鼠肉瘤病毒子代基因中发现含有来源于宿主细胞的基因序列，人们将这种宿主细胞基因称为ras。人类有3种ras，即H-H-rasras、K-K-rasras和和N-N-rasras，分别定位于11、12、1号染色体，三种ras高度保守，它们均含4个外显子，编码Ras。ras激活主要方式是点突变和基因扩增，常见点突变位点为第11、12、13、18、59、61密码子。胰腺癌、结直肠癌、肺癌等以K-ras突变为主；造血系统肿瘤N-ras的突变常见；泌尿系肿瘤以H-ras突变为主。RAS基因基因ras认识历程认识历程 19811985199320062007 2008年年6月月 2008年年10月月 2014年年ESMO Harvery发现K-ras基因突变可影响抗EGFR治疗的效果KRAS野生型转移性结肠癌有效K-ras突变检测被写入NCCN结直肠癌临床实践指南检测全ras基因Ras蛋白(简称Ras)分子量为21kD，故又名p21蛋白，活性类似于G蛋白中的亚基，又因分子量小于G蛋白，又称小小G G蛋白蛋白。Ras属于单体GTP酶Ras超家族，是位于细胞膜胞质面的膜结合蛋白。正常情况下，受体酪氨酸激酶结合配体，形受体酪氨酸激酶结合配体，形成二聚体，并发生自磷酸化而成二聚体，并发生自磷酸化而活化，活化的受体激活活化，活化的受体激活RasRas，由活化的Ras引起蛋白激酶的磷酸化级联反应。RASRAS蛋白蛋白SosSos蛋白蛋白激活激活RasRas蛋白蛋白Grb2Grb2蛋白激活蛋白激活SosSos蛋白蛋白负性因素：负性因素：GAPGAP（GTPGTP酶激活蛋白酶激活蛋白)正性因素：正性因素：GEF RAS-GTPGEF RAS-GTP正性因素：正性因素：一、结直肠癌全一、结直肠癌全rasras检测检测结直肠癌“全RAS”检测全RAS测定包括H-ras、K-ras和N-ras）,而目前临床实际只是检测K-rasK-ras和和N-N-rasras外显子外显子2 24 4外显子外显子。“扩展的扩展的ras”ras”分析分析（expanded rasanalysis）这一名称似乎更为合理。最近研究表明，在抗EGFR单抗疗效预测方面，“扩展的 ras”分析优于单纯检测 K-ras外显子2基因状态。不同学术组织结、直肠癌指南就ras检测的要求存在差异。NCCN 2015NCCN 2015：所有mCRC患者应该接受肿瘤的ras 突变检测（K-ras 以及 N-ras），至少至少应该接受外显子2 K-ras 突变检测，如果有条件应该同时检测非外显子 2 以及 N-ras 的检测ESMO2014ESMO2014：任何使用 EGFR 抗体的先决条件先决条件是检测扩展的ras状态，否则根据欧洲药品管理局规定不能使用 EGFR 抗体治疗。FDAFDA最新修订最新修订（2015.4）的说明书中，西妥昔单抗在结直肠癌的适应证为K-rasK-ras野生型、野生型、EGFREGFR表达表达的mCRC，可见只要求检测K-ras，尽管在讨论部分认为N-ras突变者也不能使用该药。CRYSTAL研究OS：RAS亚组比较Ciardiello F,et al.2014 ASCO Abstract 3506.从KRAS 野生型患者到RAS野生型的患者,疗效提高了2.3个月KRAS野生型患者中进一步发现15%20%左右的新RAS突变患者，二、二、应用西妥昔单抗需要根据应用西妥昔单抗需要根据RASRAS突变情况，突变情况，RASRAS检检测是否要用复发转移后的标本进行检测？测是否要用复发转移后的标本进行检测？K-ras突变是结直肠癌发生中的早期事件早期事件，其突变状态在原发肿瘤与转移肿瘤中一致性高达一致性高达808097%97%。因此，K-ras/N-rasK-ras/N-ras检测既可以选择原发瘤组织也检测既可以选择原发瘤组织也可以选择转移灶组织可以选择转移灶组织。应该注意的是，EGFR单抗在、和期结、直肠癌的辅助治疗中并无作用，因此不推荐对早期患者进行 K-ras/N-ras 测定。Mutations of KRAS and BRAF in Primary and Matched Metastatic Sites of Colorectal Cancer符合率 80%（12/15）Artale S,Sartore-Bianchi A,Veronese SM,et al.Mutations of KRAS and BRAF in primary and matched metastatic sites of colorectal cancer.J Clin Oncol 2008;26:4217-4219.Concordant Analysis of KRAS Status in PrimaryColon Carcinoma and Matched Metastasis符合率 97%（1/38）Mariani P1,Lae M,DegeorgesA,et al.Concordant analysis of KRAS status in primary colon carcinoma and matched metastasis.Anticancer Res.2010;30(10):4229-4235.关于EGFR广义的EGFR（epidermal growth factor receptor）包括：ErbB-1/HER1（狭义的EGFR）、ErbB-2(neu,HER2)、ErbB-3(HER3)和ErbB-4(HER4)。头颈部鳞癌几乎所有的标本中均能检测到EGFR表达，而结直肠癌中结直肠癌中EGFREGFR表达率表达率25-77%。西妥昔单抗是作西妥昔单抗是作用于用于HER1HER1（狭义的（狭义的EGFREGFR）的单克隆抗体。）的单克隆抗体。EGFR在实体瘤中的表达在实体瘤中的表达瘤种EGFR表达率（）头颈部肿瘤95-100神经胶质瘤40-63结肠癌结肠癌25-77胰腺癌30-50肺癌40-80乳腺癌14-91卵巢癌35-70前列腺癌39-47肾癌50-90膀胱癌31-48Herbst RS,Shin DM.Cancer.2002;1593-1611.RAS与EGFR的关系为什么爱必妥的应用需要检测RAS的状态？40%of colon carcinomas:EGFR activated,butK-RAS mutated(K-RASmut)mCRC靶向治疗主要的信号转导通路RASSrcPIP2PI3KPIP3RASRAFMEKERKPTENAKTp70s6kMTORRictorMTORRaptorAnti-c-METOnartuzumabHGFEGFTGF-HB-EGFEpiregulinVEGFPlGFVEGFREGFR(HER1)c-METPI3K下游通路抑制剂正待研究e.g.BKM120,perifosine,MK2206,everolimus,temsirolimusPI3K inhibitorGDC-0941MEK inhibitorRG7421selumetinibBRAF 抑制剂Vemurafenib西妥昔单抗Anti-VEGF贝伐珠单抗阿柏西普Anti-VEGFR瑞戈非尼粗体为获得mCRC治疗适应症的生物制剂Siena,et al.JNCI 2009生长因子基因转录突变的突变的ras所编码的所编码的Ras蛋白构象改变而呈持续活化状态，即便封闭蛋白构象改变而呈持续活化状态，即便封闭EGFR，信号仍向下游传导。，信号仍向下游传导。RAS与EGFR的关系细胞浆细胞浆细胞核细胞核三、西妥昔单抗单药疗效？可以单独用药？三、西妥昔单抗单药疗效？可以单独用药？体能状况差或/和不能耐受化疗的mCRC患者，如ras为野生型可以考虑西妥昔单抗单药治疗。值得注意的是，这类研究多以经历了多线治疗失败、体能状况较差的患者为研究对象。一项研究共纳入了329例伊立替康耐药的晚期结肠癌患者，分别接受伊立替康+西妥昔单抗（n=218）和单药西妥昔单抗（n=111）治疗。联合组和单药组反应率（22.9%vs 10.8%22.9%vs 10.8%）、中位TTP（4.1mvs1.5m），联合组优于单药组，但中位生存无差异（8.6mvs6.9m）。该研究发表于2004年，ras状态尚未作为变量 22.9%(50/218)10.8%(12/111)单药单药Cunningham D,et al.Cetuximabmonotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer.N Engl J Med 2004;351:337-345.22.9%VS10.8%西妥昔单抗联合伊立替康或单药在伊立替康耐药的转移性结直肠癌中的应用西妥昔单抗联合伊立替康或单药在伊立替康耐药的转移性结直肠癌中的应用总结了西妥昔单抗单药或联合化疗作为mCRC的一线、二线及三线治疗方案，比较了未经选择的患者、K-ras野生型和K-ras突变型患者在RR、PFS、OS上的差异。Banck MS1,Grothey A.Biomarkers of Resistance to Epidermal Growth Factor Receptor Monoclonal Antibodies in Patients with Metastatic Colorectal Cancer.Clin Cancer Res.2009;15(24):7492-7501.单药有效率为单药有效率为13%总 结全RAS测定包括H-H-rasras、K-K-rasras和和N-N-rasras，临床实践中检测的全RAS检测包括K-K-rasras和和N-N-rasras应用西妥昔单抗需要根据RAS突变情况，RAS检测不需要用复发转移后的标本进行检测，也就是说K-ras/N-ras检测既可以选择原发瘤组织也可以选择转移灶组织体能状况差或/和不能耐受化疗的mCRC患者，如ras为野生型可以考虑西妥昔单抗单药治疗。