胸壁结核(chest-wall-tuberculosis)的诊断和治疗.docx

胸壁结核(chest wall tuberculosis)
一、概述
胸壁结核(chest wall tuberculosis)是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁 软组织结核病变。胸壁结核可见于各年龄段，但以青少年和中年人为多见。近年来，随着肺 结核发病率的提高，胸壁结核也有增加的趋势，胸壁结核多继发于肺结核和胸膜结核，可与 原发病灶同时存在，多数发现胸壁病变时，原发病灶已愈。结核分枝杆菌沿淋巴管引流至胸 壁，胸壁肋骨、肋软骨和胸骨等骨骼和胸壁软组织可被结核分枝杆菌感染形成脓肿，或溃破 皮肤后形成窦道。患者多因无痛性胸壁肿块就诊，或因肺结核或胸膜结核就诊时发现。
二、临床表现及体征
胸壁结核的临床病症多不明显，局部患者可有低热、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦等结 核病中毒病症。多数患者除有局部不红、不热、无痛的脓肿外，几乎没有任何病症，称为寒 性脓肿或冷脓肿，脓肿穿破皮肤，常排出混浊脓液，无臭，伴有干酪样物质，经久不愈，形 成溃疡或窦道。胸壁结核脓肿穿透肋间肌到达胸壁浅层，往往在肋间肌的内外各形成一个脓 腔，中间有一窦道相通呈哑铃形；有的脓腔经数条不规那么的窦道通向各方。寒性脓肿继发细 菌感染时可出现红肿热痛等急性炎症病症。
三、辅助检查
通过X线检查、CT、B超、脓肿穿刺涂片及培养检杳、病理活检等可确诊(图)。

图胸壁结核病灶清除加脓肿壁切除术，术后游离肌瓣折叠缝合充填残腔 四、治疗原那么
胸壁结核一旦明确诊断，经抗结核治疗及脓肿穿刺给药等处理后效果欠佳，即应考虑手 术治疗O五、手术适应证
1 .胸壁结核脓肿较大者。
2 .胸壁脓肿中等大小，结核化疗下脓肿无明显变化或继续增大。
3 .胸壁脓肿较小，经结核化疗及局部穿刺注药治疗不能治愈者。
4 .移动性脓肿，说明脓肿流动病变不局限，其他疗法难以根治，应跟随窦道找到原发部 位，行彻底病灶清除术。
5 .哑铃型脓肿，不切除相应肋骨病灶难以愈合，其他疗法无效，应行病灶清除.
6 . X线或CT发现脓肿相应部位或周围有肋骨破坏者，应手术切除破坏的肋骨，并清除 病灶。
7 .脓肿破溃窦道形成者，往往合并混合性感染，待感染控制后行病灶清除术。
六、手术方式
手术治疗原那么彻底清除病灶，包括受侵的肋骨、淋巴结和有病变的胸膜，切开所有的窦 道、彻底刮除坏死组织、干酪样物质和结核性肉芽组织，消灭残腔，术后加压包扎。加压包 扎有利于新鲜创面的紧密贴合，防止创面渗血。
(一)术前处理
1 .根据具体情况选用合理的抗结核药物，坚持早期、足量、联合、规律、全程的治疗原 那么，联合化疗首选杀菌药,配用抑菌药,异烟肿(INH)、利福平(RFP)、链霉素(SM)、毗嗪酰 胺(PZA)为杀菌剂。抑菌药物为对氨基水杨酸钠(PAS)、乙胺丁醇(EMB)、卡那霉素(KM)等。 治疗胸壁结核强化阶段多主张2〜3个月，总疗程为1年左右。强化阶段至少用3种杀菌药， 巩固治疗至少用2种以上杀菌药。检查血沉稳定后，进行手术。
2 .术前要进行全面的体格和辅助检杳，确定肺内有无结核病变，有无肋骨破坏，有无胸 壁肿物突向胸腔内，胸壁结核侵犯的范围，以此估计手术的范围。因此术前行胸部CT检查 是非常必要的。
(二)手术操作
1 .麻醉选择:胸壁结核手术是不定型的手术，需要根据术中探查情况决定具体手术方式: 对于病变比拟局限，无肋骨、胸骨侵犯，脓肿未侵透壁层胸膜者，估计无需开胸的病例，可 选择局部麻醉或静脉复合麻醉，否那么宜选取气管插管、静脉复合麻醉。
2 .术式选择：胸壁结核具有多部位、多途径、范围广的特点，给手术造成很多复杂性, 所以，胸壁结核的手术方式是不定型的。
病灶清除术是主要的治疗方法，胸壁结核常见的术式有：①单纯的胸壁软组织结核病灶 清除术，本术式适用于病变比拟局限，无肋骨、胸骨侵犯的病例。彻底清除病灶后，严密止 血，必要时放置引流，以胸带加压包扎。②对于有肋骨、胸骨破坏的病例，可选择肋骨、胸 骨切除加肌瓣填塞或局部胸廓成形。③对于同时合并有包裹性脓胸的病例，那么选择胸壁结核 病灶清除加胸膜纤维板剥脱术。④此外，对于一些侵犯了壁层胸腴，但尚未穿入胸腔的病例， 那么考虑选取胸膜外病灶清除术及壁层胸膜剥脱术。具体采用何种手术方式应根据术前检查及 术中探杳情况综合考虑，灵活地采取不同的手术方式，合理地运用手术技巧，既能够以最短 的距离接近原发灶，乂能减少肌、肋间神经及血管等胸壁组织的损伤，减少患者创伤和痛苦。
3 .手术要点
（1）术中彻底清除病变坏死组织，特别注意胸壁结核多来源于肋骨后淋巴组织，多呈 哑铃型，可有多个窦道使肋间肌内外脓肿相通，而肋骨没有破坏，手术中应查找到所有窦道 U,并追踪至盲端，但凡锁骨下、胸大肌外缘、胸骨旁、脊柱旁的脓肿，均应探查病灶是否 来自锁骨、腋窝、胸骨后、脊柱旁淋巴结或横突，以便彻底清除。有人建议向窦道内注射亚 甲蓝，沿蓝染组织寻找病灶。
（2）残腔需彻底止血，对脓腔较大，胸壁软组织切除后的残腔，需要用周边的肌组织 填塞或带蒂的肌瓣填塞，可改善局部血液循环，提而创面愈合能力，否那么局部将形成血肿导 致继发感染，影响愈合。局部再用与残腔大小一致的棉垫加压包扎，可以提高止血效果。
（3）病灶彻底切除，止血严密，残腔填充满意，局部无渗血，可以不必放置引流；止 血效果不佳，局部有渗血，应放置引流，待无渗出后，尽早拔除。
（4）切口设计原那么：便于清除胸壁的所有病灶，切口有利于充分暴露手术视野。胸壁 结核脓肿多为哑铃状，其原发病灶常位于肋骨床或肋间肌层下方，在其侵蚀、破溃出肋间后， 才能逐渐形成可视性脓肿，脓腔内窦道口一般位于脓肿偏上位置，且脓肿实际范围比体表可 视范围要大，因此切口常选在脓肿中心，一般脓肿可以沿肋间走行方向切口，有慢性窦道者 应选择梭形切口切除窦道口坏死皮肤，对多发性复杂胸壁结核形成的脓肿，通常串通呈老鼠 洞样，为充分清除病灶，切口不宜过小。
（5）切除范围：术时，应彻底清除病灶内的脓液、干酪组织、肉芽组织和被破坏的肋 骨。对于覆盖在深部脓肿外表的肋骨，应视脓肿范围的大小决定切除肋骨数。脓肿窦道梭形 切除一局部表皮，切除范围使皮肤无张力下能够对合为宜，对一被结核分枝杆菌侵犯皮下组 织的胸壁结核，虽然局部表皮正常，但是其皮下毛细血管网已被破坏，表皮层营养差，应予 以切除。
（6）彻底清除病灶：术中要充分暴露脓腔，清除脓腔内脓液及坏死组织，特别注意胸 壁结核多来源于肋骨后淋巴组织，多呈哑铃型，可有多个窦道使肋间肌内外脓肿相通，而肋 骨没有破坏、手术中要逐个窦道仔细探查并追踪至盲端，彻底切除窦道，以免遗漏而致术后 复发。术中要切除所有受侵的肋骨，长度应超过病灶2cm。
（7）消灭残腔：根据胸壁病灶清除后的残腔大小，需要用周围的肌组织填塞或带蒂的 肌瓣填塞，应于残腔底部固定数针，使两者充分贴合，可改善局部血液循环，提高创面愈合 能力。还可以使局部胸壁高度接近正常，不至「明显塌陷而影响美观，使增加患者生活的自 信心。局部再用与残腔大小一致的棉垫加压包扎，可以提高止血效果，还可以预防复发。
5 .引流的应用术毕手术野要彻底止血。根据手术野渗液区及残腔填塞情况决定是否 要放置引流。如止血效果不佳，局部有渗出，应放置引流；否那么不予放置引流。
6 .术后处理
（1）术后常规加压包扎，以到达创面紧密贴合，消灭残腔，是防止术后渗液、保证切 口一期愈合、预防复发的重要环节，此乃手术成功的关键之一。局部加压包扎需要经常予以 调整，以免创口压迫过紧造成坏死。引流条一般在24〜48小时后拔除，换药时注意缩短时 间，换药后立即给以加压包扎。
（2）术后继续抗结结核治疗，可以减少术后复发，提高一次手术的成功率。
七、考前须知
1 .术前进行正规的抗结核治疗是防止术后复发的一个重要措施。
2 .彻底清除病灶胸壁结核脓肿常常呈哑铃形，可有多个窦道使肋间肌内外脓肿相通, 而肋骨没有破坏。手术中要逐个窦道仔细探查并追踪至盲端，彻底切除窦道。
3 .胸壁结核经正规全身抗结核治疗中毒病症明显减轻或消失，一般情况改善，是手术治 疗的基本条件。脓肿破溃，急性炎症未控制，术后创面不易愈合，并且容易复发。因此术前 用化疗药及脓液细菌培养后用敏感抗生素，以防止术后复发。
4 .密切观察术后加压包扎的松紧度或引流是否通畅。
总之，术前.、术后充分规那么的抗结核治疗，手术彻底清除胸壁病变，充分引流及术后加 压包扎，是外科治疗胸壁结核成功的关键。