类风湿关节炎-浙江大学说课讲解.ppt

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,类风湿关节炎-浙江大学,风湿（,Rheumatism,）：,Rheuma,一词最早在西方意同,Catarrhos,（卡他尔，即炎症）含疼痛意，在医学上通常指关节及其周围软组织不明原因的慢性疼痛。,风湿性疾病（,Rheumatic diseases,，,RD,）：,简称风湿病，是泛指影响骨、关节及其周围软组织，包括肌肉、韧带、滑囊、筋膜等结构的一大组疾病。,风湿性疾病的相关概念,结缔组织病,(Connective tissue disease,CTD),：,一般是指病变主要发生于结缔组织，具有组织的粘液样水肿、纤维蛋白样变性及坏死性血管炎等基本病理变化的一组疾病。是风湿性疾病的一大类，与风湿性疾病不是同等的概念。,胶原性疾病,是,CTD,的旧称，现已废止不用。,自身免疫性疾病（,Autoimmune disease,，,AID,）：,一般是指由于机体的免疫调控机制失常，引起自身免疫病理损伤而产生的一组疾病。分,器官特异性和器官非特异性,两大类。不少风湿性疾病是自身免疫性疾病，但有些风湿性疾病与自身免疫无明显关系。,自身免疫性疾病,(Autoimmune Diseases),非器官特异性,器官特异性,CTD:SLE/RA/Vasculitis,脊柱炎相关疾病,风湿性疾病：,肿瘤免疫相关性风湿,结节病,自身免疫性甲状腺炎,自身免疫性肝病,多发性硬化,.,风湿性疾病的分类（,ACR.1993),弥漫性结缔组织病,与脊柱相关的关节炎,骨关节炎,感染所致风湿性综合征,伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病,与肿瘤相关,神经血管病,骨与软骨疾病,关节外疾病,其他有关节表现的疾病,共十大类，一百余种！,弥漫性结缔组织病,类风湿关节炎,系统性红斑狼疮,干燥综合征,炎性肌病,混合性结缔组织病,系统性硬化症,共同点？,血清阴性脊柱关节病,主要病种有,强直性脊柱炎（,AS,）,反应性关节炎,:Reiters,综合征,银屑病性关节炎,炎症肠病性关节炎,未分化脊柱关节病,临床中最为常见的风湿性疾病,弥漫性结缔组织病：,RA/SLE/SS/SSc/PM/MCTD,血清阴性脊柱关节病,:AS/ReA/PsA,骨关节炎,:OA,晶体性关节炎,:Gout,风湿病的流行病学,16,岁以上人群,RA,的患病率为,0.32%0.36%,AS,约为,0.25%,SLE,约为,0.07%,pSS,（原发性干燥综合征）约为,0.3%,50,岁以上者,OA,达,50%,以上,发病机制,多数不明，现已知可能与下列因素有关,遗传性：,DR4,与,RA,，,HLA-B27,与,AS,，,B5,与,BD,等,免疫性：,感染：,内分泌性与代谢性,退化性,地理环境性,肿瘤性,RD,病理,不同疾病基本病理改变不同,不同病理改变决定不同临床特征,相同病理改变可具有相似临床表现,血管炎：,血管壁平滑肌层增厚，,管腔内大量炎细胞浸润伴有内,皮细胞增生损伤。,SLE,基本病理变化：小血管炎,风湿性疾病的主要病理特点,炎症性反应,不同的疾病其主要病变出现在不同的靶组织,除痛风性关节炎是尿酸盐结晶所致外，其余大部分系免疫病理损伤,少数为非炎症性病变。,OA,关节软骨变性（非炎症性）,SSc,皮下纤维组织增生（非炎症性）,RA,滑膜炎,AS,附着点炎,pSS,唾液、泪腺等外分泌腺炎,PM/DM,肌炎,SLE,小血管炎,痛风,关节腔炎症,系统性血管炎,大、中、小动脉和静脉炎,风湿病的临床特点,不少慢性风湿性疾病有明显的遗传倾向,病程多呈慢性，常反复发作与缓解交替：,发作缓解发作,同一疾病临床表现谱很广且差异大：异质性,常以发热、疼痛起病，关节、皮肤、粘膜等表现往往较为突出,不少风湿性疾病可累及多器官、多系统,常有体液免疫功能紊乱和细胞免疫功能的异常，自身抗体存在,对糖皮质激素及免疫抑制剂类药物治疗有一定,反应,早期诊断、合理治疗、病情及预后均可明显改,善。,疗效及副反应个体差异较大,同一疾病患者的预后不同,rheumatic diseases,特点：,多系统多器官,异质性病变（多样性）,相似的病理改变,风湿性疾病转归,=5D,病程呈慢性、反复发作，进行性，最终可导致残疾或死 亡。国外描述结缔组织病转归时称之为,5,“,D,”,痛苦（,Discomfort,）,残废（,Disability,）,死亡（,Death,）,药物中毒（,Drug toxicity,）,经济损失（,Dollar lost,）,风湿病日益受到重视,风湿病患者大量存在,该类疾病病因不明，缺乏特异性治疗，可引起相当高的致残率和病死率,随着基础免疫学研究的快速发展，对该类疾病发病机制及新的诊断治疗方法不断出现,与其它学科、专业关系密切,风湿性疾病的诊断要点,病史：,应注意详细询问既往史、家族史，病初情况，病情演变，治疗情况。,体检：,获得初步诊断印象后，体格检查时应注意与诊断有关的体征。,辅助检查：,要针对性地进行有关化验和辅助检查。,需,排除,也可引起关节症状、多系统损害的，病因较为隐蔽的疾病,正确认识和使用某些,分类标准,：应了解有关标准的敏感性及特异性,诊断确定后应根据临床症状、体征及有关化验、辅助检查,判断病情的活动度,，以便制订适宜的治疗与护理方案。,主要症状,疼痛,炎性疼痛,休息后及晚间加重。,机械性损伤疼痛,与特殊动作相关。,臀部及下肢疼痛在走下坡路时加重,多与脊柱炎相关。,夜间发作第一跖趾关节的剧烈疼痛,痛风。,全身性疼痛,风湿性多肌痛，纤维肌痛综合征等。,风湿病常见症状,-,僵硬和肿胀,晨僵与肿胀：一个较客观，可靠及诊断价值较大的症状，与疾病的活动程度相关。,骨关节炎,起始运动时出现的、为时短暂的僵硬；,类风湿关节炎,持续较久的僵硬；,风湿性多肌痛,可为,严重的晨僵,发热,疲乏、乏力和运动困难,其它系统症状,其他常见风湿病症状,风湿性疾病的系统表现举例,一般检查,自身抗体,病理,影像学检查,血常规,尿常规,血沉,免疫球蛋白,补体,抗核抗体谱,抗磷脂抗体,类风湿因子,抗中性粒细胞胞浆抗体,、,诊断,治疗,预后,X,线,MRI,CT,实验室和其他辅助检查,抗核抗体谱,抗核抗体,抗,dsDNA,抗体,抗,ENA,抗体,风湿性疾病的影像学检查,根据临床需要可采用下列手段,X,线平片,CT,MRI,血管造影,风湿性疾病的病理学检查,有助于疾病诊断与鉴别诊断,有助于疾病分型及分期,有助于治疗方案制定,有助于预后判断,如狼疮性肾炎分型，皮肤病理检查，关节滑膜病理，肝组织活检，肺活检等,风湿病诊断关键,完整病史,系统查体,必要的实验室检查,关键的鉴别诊断,治疗原则与目的,消除可疑病因，祛除诱因，避免病情进一步恶化。,调节免疫功能，消除变应性炎症，阻止病情进一步发展，保护关节及重要脏器功能。,解除症状、减轻痛苦，提高生活质量。,早诊断、早治疗，注意用药个体化，合理联合药。,注意防治药物的副作用。,治疗药物,非甾体抗炎药（,NSAIDs,）：,抑制致炎性,PG,合成，产生抗炎止痛作用。根据最新,COX,理论，可根据具体情况选用对,COX-2,具有选择性抑制作用的品种如塞来昔布，依托考昔等。,改变病情药物（,Disease modifying anti-rheumatic drug,DMARD,）,慢作用抗风湿药物（,Slow-acting anti-rheumatic drugs,，,SAARD,）、二线药、免疫抑制药、细胞毒药物，常用的品种有：,金制剂、青霉胺、,SASP,、抗疟药物、,MTX,、,CTX,、,AZA,、环胞素、来氟米特、雷公藤制剂等。,特点：,起效慢，作用消失慢、可抑制免疫反应的不同环节，毒性大。改善预,后,DMARDs,的抗风湿机制,药 名,作 用 机 制,柳氮磺吡啶,清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素,服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，,IgM、RF,滴度下降,金制剂,抑制单核细胞分泌,IL-1，,抑制胶原的合成和生长,抗疟药,（氯喹）,抑制吞噬细胞释放的氧离子,抑制,APC,的递呈功能及释入,IL-1,青霉胺,通过硫基改变,T、NK、,单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性,阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合,硫唑嘌呤,通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸,环磷酰胺,交联,DNA,和蛋白阻止细胞增长,甲氨蝶呤,抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减,少多形核白细胞的趋化作用，抑制,IL-1、IL-6、IL-2,环孢素,抑制,IL-2,合成的释放改变,T,细胞和各种反应,雷公藤总甙,抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成,肾上腺糖皮质激素：,有强大的抗炎、抗过敏作用,明显改善,CTD,患者的预后,不能根治上述疾病,常用品种为,Prednison,、,MP,等。,诱导缓解的有效药物；,急重症抢救的必须药物；,维持治疗的主要药物；,严格掌握合适适应症及剂量；,监测副作用并适当预防。,生物制剂,新型抗风湿药物,作用于风湿性疾病发生过程中各种靶点：,TNF,，,IL-1,，,IL-6,，,CTLA-4,作用确切，价格昂贵,仍在不断完善发展中,中医、中药,中成药：雷公藤、青藤碱等,中医辨证施治,针炙,推拿,外科疗法,矫形,人工关节置换,滑膜切除,其他治疗,血浆置换,血浆免疫吸附,淋巴结照射,造血干细胞移植,心理疗法,根据患者的性格、心理特点及异常心理反应情况，进行心理护理和治疗。,物理及康复疗法,红外线理疗,矿泉浴,磁疗,泥疗,预后,多数风湿性疾病经过正规治疗控制良好；,影响预后的因素：发病年龄；,家族史；,受累脏器；,疾病分期；,预后不良因子；,药物治疗无效或副作用,展望,1.,自身免疫性风湿病的病因及发病机制方面,2.,风湿病新的诊断方法方面,3.,新的安全有效的治疗方法方面,生物靶向治疗,自体和异体干细胞移植,新药或新方法,谢谢！,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,