结直肠与肛管疾病.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,结直肠与肛管疾病,结肠,colon,3,直肠,rectum,5,6,7,齿状线,齿线上被覆粘膜，下被覆皮肤；,齿线上由直肠上、下动脉供血，下由肛管动脉供血；,齿线上静脉由直肠上静脉注入门静脉，下经直肠下静脉由肛管静脉入下腔静脉；,齿线上淋巴引流至腹主动脉周围及髂内淋巴结，下入腹股沟及髂外淋巴结；,8,肛管,上自齿线，下至肛缘,长度,1.5cm(,解剖学家,),3,4cm,（外科）,由内外括约肌环绕,9,10,直肠肛管周围间隙,肛提肌以上的间隙：骨盆直肠间隙、直肠后间隙,肛提肌以下的间隙：坐骨肛管间隙、肛门周围间隙,11,12,结肠的血供,13,14,结肠癌,Colon cancer,16,概况,大肠癌为欧美发达国家多发的恶性肿瘤，占恶性肿瘤发病率的第二位；,我国大肠癌的发病率呈上升趋势，发病率列恶性肿瘤第三位；最新统计上海市大肠癌发病率列恶性肿瘤第二位；,上海大肠癌每年以,4.2%,的增长率增加；,17,病因,高脂、高蛋白，低纤维饮食，食物中热解物中含有的诱变剂和致癌物；,结、直肠的慢性炎症；,遗传因素：家族集聚倾向；,癌前病变：结、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤；,缺乏适度的体育活动；,18,结肠癌的基因学研究,腺瘤,癌序列变化，大约经历,10,15,年；,癌的发生是一个多步骤、多阶段及多基因参与的遗传疾病；,包括癌基因的激活、抑癌基因失活、错配修复基因突变、,APC,基因失活等；,19,病理,溃疡型：占,50%,以上，分化低、转移早；,肿块型：向腔内生长，浸润少、预后好，好发于右半结肠；,浸润狭窄型：分化低、转移早、预后差，好发于左半结肠；,20,组织学分类,腺癌,粘液癌,未分化癌,21,Staging,Dukes,分期,中国分期,TNM,分期,22,中国分期,A,期：癌肿局限于肠壁内；,B,期：癌肿侵犯浆膜层，亦可侵犯浆膜层外或周围组织，无淋巴转移；,C,期：,C,1,期癌肿伴有癌灶附近结肠壁及肠旁淋巴结转移；,C,2,期癌肿伴有系膜和系膜根部淋巴结转移；,D,期：癌肿伴远处转移或腹腔转移，或广泛侵及临近器官而无法切除；,23,TNM,分期,T,：,Tx,为无法估计原发肿瘤，,T,0,为无原发肿瘤证据，,T,is,为原位癌，,T,1,肿瘤侵及粘膜下层，,T,2,侵及固有肌层，,T,3,穿透肌层至浆膜下，,T,4,穿透脏层腹膜或侵及其他脏器；,24,N,（淋巴结）,N,：,N,x,无法估计淋巴结，,N,0,无淋巴结转移，,N,1,转移区域淋巴结,1,3,个，,N,2,4,个或以上淋巴结转移,;,25,M,（远处转移）,M,：,Mx,为无法估计远处转移，,M,0,无远处转移，,M,1,有远处转移；,扩散和转移,27,临床表现,Clinical presentation,29,排便习惯与粪便性状的改变,腹痛,腹部肿块,肠梗阻症状,全身症状,30,右半结肠癌,腹痛：,70%,80%,的病人有腹痛，多为隐痛,贫血：,50%,60%,的病人有贫血,腹部肿块：腹块也是结肠癌的常见症状,31,左半结肠癌,便血、粘液血便：,70%,以上出现便血和粘液血便,腹痛：,60%,的病人出现腹部阴痛或阵发性绞痛,腹部肿块：约,40%,的病人可触及左下腹块,诊断,diagnosis,33,高危人群筛选指标,I,级亲属有结直肠癌史；,有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；,大便隐血试验阳性者；,以下五种表现具备二项以上者：,粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性 阑尾炎史及精神创伤史；,34,实验室检查,大便隐血试验：结、直肠癌的筛选,血常规检查：贫血,肿瘤标记物：,癌胚抗原,(carcinoembryonic antigen,CEA),监测复发,35,内窥镜检查,电子结肠镜,超声肠镜,36,影像学检查,钡剂灌肠,CT,MRI,外科治疗,以手术为主的综合治疗,38,结肠癌的治疗,内镜治疗,右半结肠切除术,横结肠切除术,左半结肠切除术,姑息性手术,39,内镜治疗,电切：适用于直径,5,的粘膜内癌,套圈切除：适用于有蒂、亚蒂或无蒂的早期结肠癌,粘膜切除：适用于表面型病变,40,右半结肠切除术,41,姑息性手术,回肠,横结肠侧侧吻合术：解除梗阻,42,横结肠切除术,43,左半结肠切除术,44,乙状结肠切除术,45,结肠癌并发急性肠梗阻的手术,右半结肠癌做右半结肠切除术；,左半结肠癌先做结肠造口，二期行根治手术；,病人情况差或多或少无法切除时行造口术；,46,化学药物治疗,适用于,Dukes B,及,C,期病人；,以,5-FU,为基础药物；,常用方案为：,5-FU+CF+,奥铂,直肠癌,Carcinoma of rectum,48,Introduction,直肠癌发病率比结肠癌高,1.5:1,；,低位直肠癌所占比例高,65%,75%,；,青年人直肠癌比例高，约,10,15%,；,49,病因,高脂、高蛋白，低纤维饮食，食物中热解物中含有的诱变剂和致癌物；,结、直肠的慢性炎症；,遗传因素：家族集聚倾向；,癌前病变：结、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤；,缺乏适度的体育活动；,50,病理,溃疡型：占,50%,以上，分化低，转移早；,肿块型；腔内生长，浸润少，预后较好；,浸润型：沿肠腔浸润生长，分化低，转移早，预后差；,51,组织学分类,腺癌：主要是柱状细胞、粘液分泌细胞和未分化细胞，构成管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌；,腺鳞癌：由腺癌细胞和鳞癌细胞构成，分化中度至低度；较少见；,52,扩散与转移,直接浸润：约,1,2,年浸润肠壁一圈，可浸润直肠周围器官；,淋巴结转移：上段直肠癌向肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移；下段直肠癌向上方和侧方转移；齿线周围癌肿可向上、侧、下方转移；,血行转移；,种植转移；,53,Presentation,直肠刺激症状,肠腔狭窄症状,癌肿破溃感染症状,晚期及浸润周围脏器症状,54,Diagnosis,直肠指检,大便潜血检查,内镜检查,影像学检查,肿瘤标记物检查,其他,55,治疗,手术切除；,放射治疗；,化疗,56,直肠癌内镜手术,电切：适用于直径,5,的粘膜内癌,57,直肠癌的局部切除术,适用范围：,1.,肿瘤位于直肠中下段,2.,肿瘤直径小于,2,，占肠腔周径,30%,3.,大体形态为隆起型，无或仅有浅表溃疡,4.,肿瘤位于粘膜下层，未侵入肌层,5.,组织学类型为高、中分化腺癌,58,切除范围,完整切除肿瘤及其周围,1,的全层肠壁,59,直肠低位前切除术,(low anterior resection),适用范围：,1.,腹膜返折以上的直肠癌,2.,癌距齿线,5,以上，远切缘距癌下缘,3,切除范围：,包括癌肿在内的足够肠段、系膜、周围淋巴结及受浸润的组织,60,腹会阴联合直肠癌切除术,(abdominoperineal resection),适用范围：腹膜返折以下的直肠癌,切除范围：,乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围,5,直径的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌，左下腹永久性结肠造口。,61,经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（,Hartmann,术）,适用于全身情况很差，不能耐受根治手术的直肠癌病人,62,化疗,新辅助化疗（术前化疗）：较少使用,术中化疗：,1.,肠腔化疗：灌注,5-FU,2.,门静脉化疗：经肠系膜上静脉分支或胃网膜右静脉插管化疗,3.,术中温热灌注化疗,63,术后化疗,适用范围：,DukesB,期和,C,期的根治切除术后病人,化疗方案：,5-FU+CF,64,放疗,根治性手术的辅助治疗,有手术禁忌或拒绝手术的直肠癌病人,姑息性放疗减轻症状,65,其它辅助治疗,免疫治疗,导向治疗,基因治疗,肛裂,Anal fissure,67,病因,机械性损伤；,肛尾韧带伸缩性差，较坚硬，血供差；,肛管与直肠成角，排便时肛管后部受压最大,68,69,Presentation,疼痛：呈周期性，排便时疼痛，便后数分钟缓解，称间歇期，随后肛管括约肌痉挛，引起疼痛；,便秘：,便血：,70,Diagnosis,典型病史；,肛裂三联征；,注意与,Crohn,病、溃结、肛周肿瘤等引起的肛周溃疡鉴别；,71,治疗,非手术治疗；,手术治疗；,72,非手术治疗,1,：,5000,高锰酸钾温水坐浴；,保持大便通畅，润滑通便；,局麻后扩肛；,73,手术治疗,肛裂切除术；,肛管内括约肌切断术；,肛瘘,Anal fistula,75,Introduction,肛门周围肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成，内口多为一个，外口可以一个或多个；,多见于青壮年男性；,76,病因及病理,多由直肠肛管周围脓肿引起；,内口多在齿线上肛窦处，外口位于肛周；,外口生长快，脓肿常假性愈合，脓肿反复发作，形成多个瘘管和外口；,77,分类,按瘘管位置高低分：,低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘,高位单纯性肛瘘、高位复杂性肛瘘,按瘘管与括约肌的关系分：,肛管括约肌间型、经肛管括约肌型,肛管括约肌上型、肛管括约肌外型,78,Presentation,瘘外口流少量脓性、血性、粘液性分泌物；,较大的高位瘘外口常有粪便及气体排出,肛门潮湿、瘙痒，湿疹形成；,脓肿形成时可伴有疼痛、发热、乏力等不适,79,Diagnosis,典型症状；,体格检查；,80,治疗,瘘管切开术；,挂线疗法；,肛瘘切除术；,81,82,痔,hemorrhoid,84,Introduction,肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位称内痔；,齿线远侧皮下静脉的病理性扩张或血栓形成，称外痔；,内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔；,85,病因,肛垫下移学说,静脉曲张学说,其他,86,临床表现,内痔：出血和脱出，无痛性间歇性便后出血，可伴排便困难，好发部位为截石位,3,、,7,、,11,点；,外痔：肛门不适、潮湿不洁、瘙痒，发生血栓时疼痛剧烈；,混合痔：内、外痔症状可同时存在，痔脱出呈环状、水肿、嵌顿甚至坏死；,87,88,内痔分度过,度：便时带血、滴血或喷射状出血，无痔核脱出；,度：常有便血，排便时有痔脱出，便后直行回纳；,度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累负重时脱出，需用手换纳,度：偶便血，痔脱出不能回纳，回纳后又脱出；,89,90,Diagnosis,肛门检查；,临床症状,鉴别诊断：,直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂,91,治疗原则,无症状的痔无需治疗；,重点减轻或消除症状；,以保守治疗为主；,92,一般治疗,增加纤维性饮食；,治疗便秘和腹泻；,热水坐浴；,痔疮栓纳肛；,消炎药膏外用；,93,注射治疗,治疗,、,度内痔；,注射硬化剂到粘膜下层；,94,红外线凝固治疗,治疗,、,度内痔；,复发率高；,95,胶圈套扎治疗,治疗,、,、,度内痔；,可能出现出血；,96,手术治疗,痔单纯切除术；,吻合器痔上粘膜环切术,97,98,99,100,