肠内营养电子教案.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,肠内营养,能量需求,健康人体,30 kcal/kg,体重,/,天,卧床患者,25 kcal/kg/,体重,/,天,褥疮患者,30-35 kcal/kg,体重,/,天,营养不良或肿瘤患者,30-40 kcal/kg/,体重,/,天,主要内容,一、肠内营养的概念,二、历史,三、意义与目的,四、选择,五、应用,六、分类,七、途径,八、并发症,九、护理措施,一、肠内营养的概念（,EN,）,定义,：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。,原则,：当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。,If the gut works,use it.,如果胃肠道有功能，就利用它,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。,2002,黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。,2003,：,二、,EN,的历史,1790,年,Hunter,使用鼻胃管进行管饲,;,1901,年,Einborn,发明十二指肠管,;,1918,年,Anderson/1942,年,Bisgard,经胃造瘘置管至空肠,;,1957,年,Greenstein,等为宇航员开发要素肠内营养液,;,1973,年,Delany,介绍空肠造瘘,;,1979,年，,Ponsky,和,Gauderer,首次报道经皮内镜下胃造口术,近年来，出现腹腔镜下空肠造口术,患者营养支持治疗的意义,营养支持,治疗的意义,促进伤口愈合,减少损伤的,分解代谢反应,改善消化道结构,改善临床结果,降低并发症率,缩短住院期,减少相关花费,Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.,四、营养支持的选择,肠外营养,(Parenteral nutrition,PN),肠内营养,(Enteral nutrition,EN),通过外周或中心静脉途径,通过喂养管经胃肠道途径,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),肠内营养的优越性：“四屏障学说”,机械屏障,生,物,屏,障,免疫屏障,化,学,屏,障,维持肠黏膜细胞的正常结构,维,持,肠,道,固,有,菌,丛,的,正,常,生,长,刺激胃酸及蛋白酶分泌,肠内,营养,张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,有助于肠道细胞正常分泌,IgA,肠内营养的优势,维持和改善肠粘膜屏障功能：,长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的活性退化，而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。,促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营养物质所需的能量增加。,黎介寿,中国临床营养杂志,2003;11(3):171-172.,肠内营养的优势,促进胃肠道激素的分泌,营养物质中的营养因子直接进入肝脏：,营养物质经静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。,在摄入相同热能相同氮量情况下，经肠内营养治疗病人的体重增加及氮潴留程度均优于全肠外营养治疗,肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。,黎介寿,中国临床营养杂志,2003;11(3):171-172.,早期肠内营养,vs.,延迟肠内营养：死亡风险,Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.,Carr,延迟肠内营养,风险基线,=1,早期肠内营养比延迟,肠内营养风险降低幅度,N=28,(0.01-7.54),早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养,更低,Beier,Heslin,Hartsell,Stewart,荟萃后,N=60,(0.01-2.53),N=197,(0.12-3.94),N=58,(0.01-7.86),N=80,(0.01-7.95),N=423,(0.18-1.29),早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结,生存,52%,任何感染,-28%,吻合开裂,-47%,与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用,重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养,早期肠内营养指：进入,ICU24,小时或,48,小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.,肠内营养的禁忌症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔,肠梗阻,肠道缺血,严重腹胀或,腹腔间室综合征,增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化,严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，,建议暂时停用肠内营养。,如何判断肠内营养是否能开展？,第一天：,4-6,小时检测胃潴留，胃潴留液,6,周,?,管饲喂养,PEG,胃,/,小肠,PEG,胃,空肠细针穿刺造口术,EPJ,nasogastric,肠内途径选择,鼻空肠管,鼻胃管,肠内营养治疗的途径,经鼻胃管途径,常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者,优点：简单易行,缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加,经鼻空肠置管,优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加,缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),肠内营养治疗的途径,胃造口螺旋型空肠管,PEJ,在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置,优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压,适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者,经皮内窥镜引导下胃造口管,PEG,指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔,优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管,适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),八、肠内营养的并发症,腹泻,水和电解质平衡紊乱,腹胀,（一）胃肠道并发症,1,、腹泻：,1,）营养制剂选择不当,2,）营养液高渗且滴速过快,3,）营养液温度过低,4,）严重营养不良、低蛋白血症,5,）乳糖酶缺乏,6,）医院内发生菌群失调,7,）胰腺疾病、胃部手术、肠道梗阻、回肠切除或广泛性肠炎的病人，易发生脂肪吸收不良,1,、腹泻措施：,初次喂养应以低浓度等渗液、单一成分为宜，使病人逐渐适应，防止渗透性腹泻。,营养液现配现用，温度以,38-40,为宜，注意容器消毒，每日喂养后必须用温开水冲管，防止营养液在胃管内潴留。,发生腹泻的大便中有脂肪球时应减少肠内营养液总量，并使用庆大霉素、盐酸小檗碱等药物。,（一）胃肠道并发症,2,、腹胀、恶心、呕吐,胃潴留：,或称胃排空延迟，是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出,4-6,小时以前摄入的食物，或空腹,8,小时以上，胃内残留量,200ml,者，表示有胃潴留存在。,胃的工作正常吗？,通常每,6,小时监测胃残留量(GRV),胃内储留量,200 ml,，维持原速度,胃内储留量1,00 ml,，增加输注速度,20,ml/h,胃内储留量,200 ml,，暂停输注或降低输注速度,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,（,2006,）,胃潴留,如何处理：,必要时给予胃肠减压及胃动力药；,在早期肠内营养过程中，每日,6AM,空腹及每次鼻饲前回抽胃内容物。,早期胃肠动力药能增加危重患者的胃排空，减少患者对营养支持的不耐受性，提高营养摄入。,对于严重的胃肠道反应，应给予解痉、止泻等药物治疗。,（二）代谢并发症,1,、水和电解质平衡紊乱,:,脱水、高血钾、低血钾、低血钠、铜、镁、钙等矿物质缺乏,2,、高血糖、低血糖,3,、维生素缺乏,4,、必需脂肪酸缺乏,5,、肝酶谱异常,高血糖：可选用整蛋白肠内营养液,瑞代。并给予鼻饲或静脉输注降糖药物，,Q4h,末梢血糖监测，根据病人血糖水平调整胰岛素用量，控制血糖在,6-10mmol/L,。,低血糖：停止鼻饲营养时应及时补充糖水。,高钠血症：限制钠盐的供给，静脉和鼻饲钠盐总量不超过,4-5g,，同时增加鼻饲水分的供给。,维生索缺乏：营养液中加入维生素丰富的食物，必要时静脉补充，防止维生素尤其是,B,族维生素的缺乏。但应注意营养液中不能加入维生素,C,，防止营养液凝固、变质。,（三）感染并发症,1,、营养液被污染,2,、滴注容器或管道污染,3,、,吸入性肺炎,误吸的原因,插管刺激,胃潴留,体位,插管病人气囊管理不当,误吸的预防措施：,1,、鼻饲前应确保胃管位置正确,及时观察有无移位、脱出；,2,、鼻饲时床头抬高,30-45,，鼻饲后应保持床头抬高,30-60min,，避免翻身、拍背、立即吸痰、搬动病人，有利于食物消化，促进胃排空，防止体位过低导致食物逆流；有气管切开者，鼻饲前可给予吸痰，鼻饲后吸痰时动作轻柔，吸痰管不宜插入过深。,3,、尽量采用连续灌注。,4,、每,4h,检查一次胃残液量，文献报道最大残留量为,60-150ml,，常用的胃残留量为,EN,流速的,1.5-2.0,倍。,5,、对胃蠕动功能不佳等误吸发生高危者，应采用鼻空肠置管。,6,、彻底清理呼吸道。,7,、适当应用抗生素和皮质激素,机械性并发症,Mechanical Complication,并发症,原因,处理,喂养导管梗阻,鼻胃管溃疡,冲洗不够,营养液粘度大,经管给予不适当的 药物,导管刺激，食管炎,每次输注后或每输注,4h,，用,30-50ml,水冲洗,调整管径，对高粘度配方不主张用,68F,小口径管,尽可能用液体药物，经管给药前均要用,25ml,水冲洗以防堵塞,停鼻胃管饲入，调整管大小及位置，改用胃造口或空肠造口置管,机械性并发症,Mechanical Complication,并发症,原因,处理,鼻饲管误入气管,消化道窜孔,/,出血,昏迷、半昏迷病人,球麻痹病人,导管过硬过粗,插管时严密观察病人反应,用抽吸，注气听诊，,X,光检查,改用柔软细径的聚氨酯喂养管,（四）置管并发症,1,、经鼻置管：鼻翼部糜烂，咽喉部溃疡，声音嘶哑，鼻窦炎，中耳炎等,2,、胃造口：胃内容物漏出，造成腹腔感染，造口处出血,3,、空肠造口：造口管周围渗漏、梗阻,九、肠内营养的护理,严密监测患者水，电解质变化,预防喂养管堵塞,经喂养管给药前后应冲洗导管,无菌配方，浓度正确,营养制剂温度适宜,注意观察病人的反应，早期发现早期处理,九、肠内营养的护理,输,注管道使用后应冲洗，,24h,更换一次,发现有导管位置改变时，可用,X,线检查,经常评定患者营养状况,输注过程中患者取,3045,度体位,正确调节速度,心理护理,Flush Practice Recommendations,持续,EN,每隔,4,小时用,30ml,冲洗,间隙,EN,营养前后冲洗,测量,GRV,后用,30ml,水冲洗,推荐无菌水作为冲洗液,给药前后要冲洗,使用肠内营养泵,胃管误入胸腔,胃管误入胸腔,胸部,X,线射片是检验鼻,(,肠,),胃管位置的金标准,传统确定胃管在胃内的三种方法,用注射器抽吸有胃内容物,向管内注入,10ml,空气，听诊有气过水声,将胃管末端置于水中，无气泡逸出,怎样通过管道提供药物,?,将所有药物分开,压碎,溶解或稀释,!,分别给予药物,给药后用,20ml,水冲洗管道,不要,将药物与肠内营养彼此混合,!-,改变生物利用度,-,管道阻塞,-,微生物污染,用药前,将药物压碎,警告,:,药物与食物存在,相互作用,柠檬片剂与粒剂,如果浓度过高将损害粘膜组 织，溶解于,50-90 ml,水中,薄膜片剂,可以,因为能分解成碎片并溶解,硬凝胶胶囊,打开并溶解于,10-15 ml,水中,软胶囊,刺破或将整个胶囊溶解于温水中,药物种类与管饲给药,液体药物优先,!,-,由于渗透压（导致腹泻）的缘故，应充分稀释,-,避免使用含山梨醇的药物,（,腹泻,）,怎样通过管道提供药物,?,分叉交织固定法,螺旋固定法,谢谢聆听！,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,