常见的护理诊断与护理措施.pptx

常见护理诊疗与护理办法常见的护理诊断与护理措施第1页护理诊疗概念护理诊疗概念 概念：护理诊疗（nursing diagnosis），是关于个人、家庭或小区对现存或潜在健康问题以及生命过程反应一个临床判断，是提供护士为到达预期结果选择护理办法基础，这些结果是应由护士负责。常见的护理诊断与护理措施第2页 护理诊疗陈说护理诊疗陈说(1)护理诊疗陈说包含三个要素，即问题（problem、P)、相关原 因（etiology、E）、症 状 与 体 征（signs and symptoms、S），又称PSE公式。比如：焦虑：烦躁不安、失眠，与身体健康受到威胁相关 （P）（S）（E）常见的护理诊断与护理措施第3页 护理诊疗陈说护理诊疗陈说(2)临床也惯用PE或SE方式陈说。比如：自理缺点：与手术创伤和伤口疼痛相关。（P）（E）便秘：与摄入富含纤维食物量降低相关。（S）（E）常见的护理诊断与护理措施第4页护理诊疗与医疗诊疗区分护理诊疗与医疗诊疗区分常见的护理诊断与护理措施第5页 各个系统常见各个系统常见 主要护理诊疗主要护理诊疗常见的护理诊断与护理措施第6页呼吸系统主要护理诊疗呼吸系统主要护理诊疗1.清理呼吸道无效2.气体交换受损3.低效性呼吸型态4.有窒息危险5.睡眠型态紊乱6.活动无耐力常见的护理诊断与护理措施第7页循环系统主要护理诊疗循环系统主要护理诊疗1.心输出量降低2.气体交换受损3.活动无耐力4.睡眠型态紊乱5.知识缺乏6.舒适度改变7.恐惧/焦虑常见的护理诊断与护理措施第8页消化系统主要护理诊疗消化系统主要护理诊疗1.营养失调：低于机体需要量2.疼痛3.活动无耐力4.知识缺乏5.潜在并发症出血6.自我形象紊乱常见的护理诊断与护理措施第9页泌尿系统主要护理诊疗泌尿系统主要护理诊疗1.营养失衡：低于机体需要量2.体液过多3.有感染危险4.有皮肤完整性受损危险5.知识缺乏6.有血栓形成危险7.有出血危险常见的护理诊断与护理措施第10页小测试一：小测试一：王某，男，60岁。因脑出血长久瘫痪在床，不能言语。问该病人现在存在哪些护理问题？常见的护理诊断与护理措施第11页小测试二：判断以下病例护理诊疗小测试二：判断以下病例护理诊疗 江某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解小便，情绪担心，主诉下腹部猛烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。常见的护理诊断与护理措施第12页小测试三：判断以下病例护理诊疗小测试三：判断以下病例护理诊疗 肖某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。常见的护理诊断与护理措施第13页小测试四：判断以下病例护理诊疗小测试四：判断以下病例护理诊疗 李某，女，32岁，因甲亢住院行非手术治疗。患者诉自从产后，每当大笑、咳嗽或跳绳时，就会不自主地有少许尿溢出，有时感到很尴尬，患者为此感到痛苦，问询护士是否有方法改进这种情况。常见的护理诊断与护理措施第14页 案例分析案例分析一、病史 病人男性，69岁，高汉字化，已退休。病人重复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气转凉后急性发作，每年发作连续超出3个月，抗炎、止咳、祛痰治疗有效。近5年，开始出现活动后气促、呼吸困难，休息后缓解。2天前出现发烧，咳黄黏痰，咳嗽无力，痰不易咳出，呼吸费劲，喘息加重，夜间不能平卧，口服阿莫西林、茶碱缓释片等效果不佳，来我院就诊。病人已婚，丧偶，吸烟40年，天天1包，已戒烟2年，不饮酒。3个儿女均体健，家庭关系融洽。过去在某企业任经理，公费医疗。性格外向，开朗，病人及家眷基本了解所患疾病相关知识。常见的护理诊断与护理措施第15页案例分析案例分析 二、身体评定 体温38.6，脉搏102次分，呼吸26次分，血压13070mmHg，身高172cm，体重68kg。神志清醒。口唇发绀，皮肤黏膜无苍白、黄染及出血点，球结膜轻度水肿。浅表淋巴结未及肿大。颈部无异常。胸廓呈桶状胸，无皮下气肿。呼吸运动规整，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿啰音，胸膜摩擦音(一)。无心前区隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线外第5肋间约0.5cm，心率101次分，律齐，心音有力，未及杂音。腹软，肝脾未及。常见的护理诊断与护理措施第16页案例分析案例分析三、试验室及其它检验 血常规：白细胞12.2109L，中性粒细胞85，血红蛋白134gL，血小板102109L。血气分析：pH7.429，PaC02 70.2mmHg，Pa02 48.9mmHg；白细胞12.2109L，中性粒细胞85。常见的护理诊断与护理措施第17页病例分析病例分析问题：1、请问该患者医疗诊疗是什么？2、请列出患者住院期间存在护理问题及护理办法。3、请为病人做健康教育。常见的护理诊断与护理措施第18页1、医疗诊疗：（1）慢性支气管炎，伴肺部感染；诊疗依据：病人重复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气转凉后急性发作，每年发作连续超出3个月，2周来咳嗽、咳痰加重，痰呈黏液黄脓状，并有发烧。（2）阻塞性肺气肿；诊疗依据：呼吸费劲，喘息加重，夜间不能平卧，口服阿莫西林、茶碱缓释片等效果不佳，胸廓呈桶状胸。（3）呼吸衰竭，诊疗依据:PaC02 70.2mmHg(50mmHg)，Pa02 48.9mmHg(60mmHg)。常见的护理诊断与护理措施第19页2、护理诊疗和护理目标、护理诊疗和护理目标1、清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽、痰不易排出相关。2、低效型呼吸形态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加相关。3、气体交换受损：与肺气肿造成通气/血流百分比失调相关。4、体温过高：与肺部感染相关。5、活动无耐力：与慢支、肺气肿造成低氧血症相关。6、睡眠形态紊乱：与呼吸困难、咳嗽相关。7、潜在并发症：自发性气胸。常见的护理诊断与护理措施第20页（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽，痰不易咳出相关。1、诊疗依据 主观资料：咳嗽有痰，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，肺底散在湿啰音 2、预期目标 病人痰液变稀，轻易咳出，肺部无干湿啰间和哮鸣音。常见的护理诊断与护理措施第21页（二）低效性呼吸型态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加相关。1、诊疗依据 主观资料：胸闷、气促、痰不易咳出。客观资料：桶状胸、呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析PaCO27.35KPa。2、预期目标 病人将能维持有效换气量。常见的护理诊断与护理措施第22页（三）气体交换受损：与肺气肿造成通气/血流百分比失调，肺组织弹性下降、残气量增加相关。1、诊疗依据 主观资料：气喘，轻易疲劳，动则气急。客观资料：心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。2、预期目标 病人控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸。常见的护理诊断与护理措施第23页（四）活动无耐力 与慢支、肺气肿造成肺活量下降，低氧血症，酸中毒相关。1、诊疗依据 主观资料：活动降低、易疲劳。客观资料：呼吸困难、紫绀。2、预期目标 病人活动耐力增加。常见的护理诊断与护理措施第24页（五）体温过高：与肺部感染相关。1、诊疗依据 主观资料：发烧1周。客观资料：体温38.6，白细胞12.2109L，中性粒 细胞85，。2、预期目标 病人于23天内体温下降至正常。常见的护理诊断与护理措施第25页 （六）睡眠形态紊乱：与呼吸困难，咳嗽相关。1、诊疗依据 主要资料：咳嗽，气喘。客观资料：呼吸急促，两肺干湿啰音和哮鸣音 2、预期目标 病人能维持正常睡眠。常见的护理诊断与护理措施第26页 （七）潜在并发症：自发性气胸。1、诊疗依据 主观资料：气喘，咳嗽，痰液粘稠不易咳出。客观资料：桶状胸，两肺透亮度增加，肺部听到 哮鸣音。2、预期目标 病人无并发症出现，一旦出现能及时发觉、及时处理。常见的护理诊断与护理措施第27页 护理办法（一）护理办法（一）清理呼吸道无效：理论依据1、采取舒适姿势，取坐位或半 1、有利于膈肌运动及咳嗽排痰。坐卧位。2、给予充分水分及热量，每日饮2、有利于维持呼吸道黏膜湿润，水1500ml以上,适当增加蛋白质 湿化痰液，促进机体病变组织修复 和维生素摄入。3、指导深呼吸和有效咳嗽，每23、使分泌物从远端移向大气道随咳嗽排4、小时进行数次随意深呼吸和有效出，维持气道通畅。咳嗽。如意识不清，可帮助气管内 吸痰。4、按医嘱施行超声雾化等吸入疗法。4、湿润气道，促使咳嗽。5、遵嘱给予抗生素、痰液稀释剂和5、控制炎症，降低痰液，缓解支气管痉解痉平喘药挛，增加通气量6、保持舒适、洁净环境，室温维持6、充分发挥上呼吸道自然防御功效，在1820，湿度维持在5060%为 减少呼吸道黏膜刺激。宜。常见的护理诊断与护理措施第28页护理办法（二）护理办法（二）低效性呼吸形态 理论依据1、遵嘱使用解痉平喘药。1、缓解支气管痉挛2、坐卧位，勉励深呼吸。2、有利于膈肌下降3、吸氧12L/min。3、提升动脉血氧分压4、评定生命体征、神志、4、了解病情改变呼吸音改变5、测动脉血气分析。5、了解缺氧、二氧化碳潴留程度常见的护理诊断与护理措施第29页护理办法（三）护理办法（三）气体交换受损理论依据1、观察动脉血气改变 1、了解通气/血流改变程 度，避免合并症2、连续低流量吸氧。2、改进缺氧。3、卧床休息 3、降低耗能。4、帮助翻身，观察体位 4、有利于通气/血流改进，改变对呼吸影响。缺氧纠正。5、帮助去除痰液 5、维持气道通畅，增加换 气量。6、深呼吸、有效咳嗽。6、维持气道通畅。常见的护理诊断与护理措施第30页护理办法（四）护理办法（四）活动无耐力 理论依据1、鼻导管吸氧，流量12L/min1、提升动脉血氧分压，纠正低氧 血症。2、勉励和帮助病人行有效咳嗽2、促进排痰。3、遵医嘱使用解痉剂3、缓解支气管痉挛。4、指导缩唇、腹式呼吸4、加强膈肌运动改进通气。5、帮助制订适当饮食计划5、增加营养，促进体力恢复，增 加呼吸肌力量。常见的护理诊断与护理措施第31页护理办法（五）护理办法（五）体温过高理论依据1、遵医嘱给予抗生素治疗。1、使炎症尽快吸收。2、每46小测体温和观察 2、了解炎症情况，评定治 生命体征 疗效果。3、提供舒适、洁净环境。3、促进恢复。4、必要时物理降温 4、促进散热。5、勉励多饮水，促进食欲，5、补充液体和电解质。如不能进食则给予补液，毫升/日以上6、做好皮肤、口腔护理 6、预防感染。常见的护理诊断与护理措施第32页护理办法（六）护理办法（六）睡眠形态紊乱 理论依据1、睡前帮助放松，取舒 1、促进睡眠。适坐卧位。2、低氧血症时吸氧。2、预防缺氧。3、睡前使用支气管扩张3、消除支气管痉挛和痰剂，或帮助去除呼吸道 液对睡眠干扰。分泌物。4、降低噪音，维持促进4、降低外来刺激。睡眠环境。常见的护理诊断与护理措施第33页护理办法（七）护理办法（七）潜在并发症：自发性气胸 理论依据1、注意观察呼吸形态1、气胸发生时呼吸困难加 剧。2、了解两肺呼吸音是否相等2、气胸时两侧呼吸音可不 等。3、给予适当体位和吸氧3、改进通气，降低气体 潴留，4、遵医嘱使用解痉、平喘、4、使痰液稀释排出体外。祛痰药。常见的护理诊断与护理措施第34页3、健康教育、健康教育1、讲解疾病知识，出现什么情况需就诊。2、坚持平衡膳食以改进全身营养情况。应注意摄入高蛋白、高维生素食物，及时补充水、电解质。食用易消化和不易发酵食品，预防便秘和肠内积气。3、依据自已情况采取适当呼吸功效锻炼形式和煅练强度，呼吸功效极差者可在氧疗同时进行；4、讲明吸烟危害，勉励戒烟。5、家庭内应备有支气管舒张剂、抗生素、利尿剂等惯用药，掌握正确使用方法。6、开展家庭内氧疗，提升生命质量。常见的护理诊断与护理措施第35页病例分析（二）病例分析（二）一、病史 病人男性，52岁，干部。因口干、多饮、多尿、体重减轻2个月，发觉血糖升高2天入院。病人食欲一向很好，患病以来大便正常，睡眠尚可。诉皮肤瘙痒。已婚，生有一子，爱人和儿子均体健，母亲5年前死于糖尿病肾病。家庭关系融洽，经济情况良好，个性开朗、豁达。二、身体评定 体温36，脉搏90次分，呼吸18次分，血压11580mmHg，身高165cm，体重74kg(较病前减轻6k8)。四肢皮肤有显著抓痕，下肢感觉正常。三、试验室及其它检验 空腹血糖：8.7mmo1L：餐后2h血糖：13.4mmolL；HbAlc：7.5；甘油三酯、胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。其余检验正常。常见的护理诊断与护理措施第36页1、请问该患者医疗诊疗是什么？2、请列出患者住院期间存在护理问题及护理办法。3、请为病人做健康教育。常见的护理诊断与护理措施第37页回答：回答：1、医疗诊疗：糖尿病2、患者住院期间存在护理问题及护理办法。知识缺乏：缺乏对糖尿病基本知识及防治技能了解。营养失调：高于机体需要量：与糖尿病代谢紊乱相关。潜在并发症：酮症酸中毒：与感染及糖代谢紊乱相关。常见的护理诊断与护理措施第38页护理办法（一）护理办法（一）有感染危险：四肢皮肤有显著抓痕。1、指导病人皮肤保健（1）每日用温水洗澡，防止用碱性肥皂。（2）修剪指甲，防止皮肤抓伤。（3）每日更换清洁衣裤。（4）皮肤破损后及时告诉医务人员。（5）遵医嘱皮肤破损处予药膏外涂。2、指导病人足部保健（1）天天检验足部，有没有破损、裂口、水泡及红肿等。（2）天天温水先脚（水温低于40度）洗完后用毛巾擦干。（3）穿透气性好袜子。（4）选择适当鞋子。（5）每日足部运动。3、观察病人有没有感染迹象。常见的护理诊断与护理措施第39页护理办法（二）护理办法（二）知识缺乏：缺乏对糖尿病基本知识及防治技能了解。1、解释糖尿病定义、临床表现及可能出现并发症。2、说明糖尿病是一个慢性疾病，能够经过饮食、药品、运动 得以控制。3、解释药品治疗作用、药名、副作用及服用方法。4、解释每日锻炼主要性。5、说明血糖监测对控制糖尿病必要性，告之血糖应控制 正常范围。6、告诉病人低血糖症状及预防、治疗办法。7、提供糖尿病宣伟资料，勉励自学，参加糖尿病讲座。常见的护理诊断与护理措施第40页护理办法（三）护理办法（三）营养失调：高于机体需要量1、依据标准体重，制订制订糖尿病食谱。2、告之饮食治疗主要性，嘱其严格恪守。3、教会病人及家眷饮食换算方法。4、按时提供三餐，进餐时间与服药时间要配好5、勉励病人每日锻炼，每次不少于20分钟。每七天称体重。常见的护理诊断与护理措施第41页护理办法（四）护理办法（四）潜在并发症：酮症酸中毒1、观察病情：有没有糖尿病症状加重、疲乏无力、极度口渴、恶心、呕吐及意识改变等2、指导病人及家眷防止酮症酸中毒诱发原因，了解酮症先兆以及早就医。常见的护理诊断与护理措施第42页3、健康教育、健康教育1、认识糖尿病是一终生性疾病。2、了解饮食治疗主要性及治疗标准。3、了解体育锻炼在治疗中意义。4、指导病人正确服用口服降糖药品。5、教会病人正确注射胰岛素。6、了解糖尿病控制要求，定时随访，以尽早防治慢性并发症。7、教育病人认识糖尿病酮症酸中毒诱因、临床表现，并亲密观察血糖 改变，以期早发觉、早治疗。8、教育病人知道发生低血糖诱因和临床表现，掌握预防和自救方法。9、教育病人自我监测主要性，有条件应自备血糖仪。10、指导病人注意个人卫生，教会病人糖尿病足护理，通知病人情绪、精神压力对疾病影响，指导病人正确应对各种应急，促进病情稳定。常见的护理诊断与护理措施第43页 谢谢聆听常见的护理诊断与护理措施第44页