多发伤护理诊断.pptx

护理诊疗n n组织灌注不足组织灌注不足n n清理呼吸道无效清理呼吸道无效n n气体交换受损气体交换受损n n皮肤完整性受损皮肤完整性受损n n疼痛疼痛n n营养失调营养失调n n焦虑，恐惧焦虑，恐惧多发伤护理诊断第1页护理诊疗n n潜在并发症：意外拔管意外拔管 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成多发伤护理诊断第2页组织灌注不足与出血造成血容量不足相关办法：办法：n n绝对卧床休息，降低搬动绝对卧床休息，降低搬动,降低再出血降低再出血n n快速建立最少两条静脉通道快速建立最少两条静脉通道n n遵医嘱快速补液，补充血容量遵医嘱快速补液，补充血容量n n提升氧流量确保患者血氧在提升氧流量确保患者血氧在9090以上以上n n亲密注意血压，中心静脉压改变，关亲密注意血压，中心静脉压改变，关注血容量不足情况注血容量不足情况n n亲密注意每小时尿量亲密注意每小时尿量多发伤护理诊断第3页n n目标：患者尿量到达目标：患者尿量到达30ml/h30ml/hn n评价：患者休克得到纠正评价：患者休克得到纠正多发伤护理诊断第4页清理呼吸道无效与患者不能自行咳痰，痰液堵塞相关n n必要时予气管插管或气管切开必要时予气管插管或气管切开(9.14(9.14予予气管插管气管插管)n n保持病室空气清新，温湿度适宜保持病室空气清新，温湿度适宜n n亲密观察患者呼吸，血氧饱和度，血亲密观察患者呼吸，血氧饱和度，血气分析结果气分析结果n n按需吸痰，注意无菌操作按需吸痰，注意无菌操作n n病情允许与翻身拍背病情允许与翻身拍背n n与加强气道湿化与加强气道湿化n n遵医嘱予化痰药品应用遵医嘱予化痰药品应用（9.149.14应用氨溴应用氨溴索）索）多发伤护理诊断第5页n n目标：患者没发生堵管危险目标：患者没发生堵管危险n n评价：无管道堵塞，痰液抽吸顺利评价：无管道堵塞，痰液抽吸顺利多发伤护理诊断第6页气体交换受损与肺挫伤相关n n亲密观察呼吸等生命体征改变亲密观察呼吸等生命体征改变n n床头抬高床头抬高30-4530-45，利于呼吸，利于呼吸11n n机械通气（机械通气（9.149.14予气管插管予气管插管）n n给予镇静镇痛（给予镇静镇痛（咪达挫仑咪达挫仑10mg10mg间断推注间断推注），），降低氧耗降低氧耗n n及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅n n及时处理腹胀（及时处理腹胀（9.179.17开塞露灌肠，解出大便一次开塞露灌肠，解出大便一次），缓解呼吸困难，缓解呼吸困难何山何山.体位护理在降低呼吸机相关性肺炎发生作用体位护理在降低呼吸机相关性肺炎发生作用 多发伤护理诊断第7页目标：呼吸平稳，血氧饱和度正常目标：呼吸平稳，血氧饱和度正常评价：无二氧化碳潴留氧饱和度正常，评价：无二氧化碳潴留氧饱和度正常，呼吸平稳呼吸平稳多发伤护理诊断第8页皮肤完整性受损与擦伤，卧床，制动相关n n合理使用气垫床合理使用气垫床n n加强翻身，更换体位加强翻身，更换体位n n做好基础护理，如床上擦浴，口腔护做好基础护理，如床上擦浴，口腔护理等。理等。n n观察外周静脉输液情况，有没有红肿观察外周静脉输液情况，有没有红肿热痛，出血等热痛，出血等n n擦伤处予清创缝合，消毒防止沾水及擦伤处予清创缝合，消毒防止沾水及其它污染物其它污染物n n保持床单位整齐，污染被服敷料及时保持床单位整齐，污染被服敷料及时更换更换多发伤护理诊断第9页n n加强营养，增强抵抗力（9.159.15开始予百开始予百普力鼻饲）普力鼻饲）n n加强观察牵引受压部位，在病情允许情况下用减压垫多发伤护理诊断第10页n n目标：受损处皮肤愈合未发生压疮n n评价：患者擦伤处创面干燥，无压疮多发伤护理诊断第11页疼痛-与外伤，骨折相关n n给患者提供平静，舒适休息环境n n与患者建立感情，取得信任，稳定情绪消除担心（能够跟患者很好地沟通）（能够跟患者很好地沟通）n n遵医嘱使用镇静镇痛药品，并观察药品作用效果及不良反（9.149.14右美右美托咪定连续泵入，血压维持在正常范围内）托咪定连续泵入，血压维持在正常范围内）n n操作要集中，动作要轻柔多发伤护理诊断第12页n n目标：患者舒适，主动配合n n评价：病人能配合护理工作多发伤护理诊断第13页体温过高（大于38.5）：与骨折感染相关n n亲密观察患者体温，心率改变，有异亲密观察患者体温，心率改变，有异常及时通知医生处理常及时通知医生处理n n遵医嘱药品或物理降温，注意有没有遵医嘱药品或物理降温，注意有没有降温过快，体液丢失过多降温过快，体液丢失过多（9.169.16予赖氨匹林予赖氨匹林0.9iv0.9iv体温降至体温降至37.837.8）n n及时更换被服，保持床单位清洁及时更换被服，保持床单位清洁n n严格无菌操作严格无菌操作n n遵医嘱正确应用抗生素，并观察用药遵医嘱正确应用抗生素，并观察用药效果效果多发伤护理诊断第14页n n目标：患者无发烧n n评价：患者体温在正常范围内（9.179.17日至患者出科未再发烧，出科前日至患者出科未再发烧，出科前T T：36.536.5）多发伤护理诊断第15页营养失调：低于机体需要量-与禁食，体温过高相关n n合理早期营养支持，在给予肠内外营养同时注意有没有并发症发生（9.159.15开始百普力鼻饲）开始百普力鼻饲）n n遵医嘱输注血液制品，观察用后效果（患者（患者9.149.14输血后未发生输血反应）输血后未发生输血反应）n n定时监测血红蛋白含量，随时定时处理（9.189.18血红蛋白：血红蛋白：110g/l110g/l）n n主动控制体温，降低营养消耗（9.169.16予赖氨匹林降温）予赖氨匹林降温）多发伤护理诊断第16页n n目标：患者体重不下降n n评价：患者血红蛋白含量升高多发伤护理诊断第17页焦虑，恐惧-与疾病突然发生担心预后，ICU环境不能语言沟通相关n n防止在病人床边谈论病情防止在病人床边谈论病情n n向病人解释所处环境（向病人解释所处环境（患者能够诉说自己所在患者能够诉说自己所在位置）位置）n n适当给予咪达唑仑等镇静药品适当给予咪达唑仑等镇静药品n n在进行各项操作前做好解释查对工作，在进行各项操作前做好解释查对工作，缓解精神压力缓解精神压力多发伤护理诊断第18页n n目标：患者自述焦虑减轻正面面对现实。n n评价：患者克服恐惧心理，主动配合治疗多发伤护理诊断第19页潜在并发症：意外拔管n n加强床旁监护，详细交接班n n妥善固定各管道n n遵医嘱应用镇静药品，并每日唤醒，观察用药效果及不良反应并及时向医生汇报n n尽可能采取鼻插管，经鼻较经口气管插管拔管率低宋瑰琦，冯影。宋瑰琦，冯影。IcuIcu患者气管置管意外脱管分析患者气管置管意外脱管分析许贝，吴丽。机械通气人工气道异常情况分析及护理预防办法。许贝，吴丽。机械通气人工气道异常情况分析及护理预防办法。多发伤护理诊断第20页潜在并发症：深静脉血栓形成n n指导患者肢体处于功效位，并适当抬指导患者肢体处于功效位，并适当抬高低肢促进静脉回流高低肢促进静脉回流n n衣物宽松，肢体保暖，室温在衣物宽松，肢体保暖，室温在2525左左右右n n被动肢体按摩，运动疗法被动肢体按摩，运动疗法（9.179.17医嘱予气压医嘱予气压治疗）治疗）n n亲密观察足背动脉，末梢血运，四肢亲密观察足背动脉，末梢血运，四肢皮温皮温n n静脉导管正压封管，降低血栓形成静脉导管正压封管，降低血栓形成陈晓滨，杨伟国。陈晓滨，杨伟国。7070岁以上老人深静脉血栓形成护理干预岁以上老人深静脉血栓形成护理干预多发伤护理诊断第21页n n目标：无静脉血栓形成n n评价：患者当前未发生深静脉血栓谢谢聆听！多发伤护理诊断第22页