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歌舞娱乐场所申请登记表（正面）申请事项设立□变更口延续口补证口送达方式自取口挂号信□快递到付口申请类型内资口外商合资口合作口独资口香港合资□合作□独资口澳门合资□合作□独资口台湾合资口合作口独资口基本情况申请人住所注册资本（万元）类型使用面积 (m2) 包间数量核定人数从业人数场所法定代表人姓名移动身份证件类型证件号码户籍所在地址主要负责人姓名移动身份证件类型证件号码户籍所在地址资本构成投资方名称或姓名国家或地区出资额（万元）出资比例联系人本人（单位）申请从事歌舞娱乐场所经营活动，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理方法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。申请人（签章）：年月日移动 / 申请人提交的申请材料列表（反面）序号工程提交情况（提交的打 1 歌舞娱乐场所申请登记表 2 营业执照副本复印件 3 场所合法使用证明 4 投资人、法定代表人、主要负责人的身份证明 5 投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明 6 营业场所地理位置图和场所内部结构平面图 7 歌曲点播系统依法出版、生产或进口的相关证明文件 8 《公众聚集场所投入使用、营业前消防平安检查合格证》 9 环境保护行政部门出具的批准文件 10 商务主管部门的批准文件游艺娱乐场所申请登记表（正面）申请事项设立口变更口延续口补证口送达方式自取口挂号信口快递到付口申请类型内资口香港合资口合作口独资口澳门合资口合作口独资口台湾地区合资口合作口独资口外商合资口合作口独资口基本情况申请人住所注册资本（万元）类型使用面积 (m2) 游戏设备数量核定人数游艺设备数量场所法定代表人姓名移动身份证件类型证件号码户籍所在地址主要负责人姓名移动身份证件类型证件号码户籍所在地址资本构成投资方名称或姓名国家或地区出资额（万元）出资比例联系人本人（单位）申请从事游艺娱乐场所经营活动，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理方法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。移动 / 申请人（签名）：年月日申请人提交的申请材料列表（反面）序号工程提交情况（提交的打 1 游艺娱乐场所申请登记表 2 营业执照副本复印件 3 场所合法使用证明 4 投资人、法定代表人和主要负责人的身份证明 5 投资人、法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明 6 营业场所地理位置图和场所内部结构平面图 7 《公众聚集场所投入使用、营业前消防平安检查合格证》 8 环境保护行政部门出具的批准文件 9 游戏游艺设备登记表 10 商务主管部门的批准文件

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