危重患者常用评估表.pptx

危重患者惯用评分标危重患者惯用评分标准准 危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第1页页APACHEIIEII评分表评分表危重患者风险评定早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评定表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险原因评定静脉炎评分标准危重患者管道危险原因评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功效分级消化道大出血病人出血量预计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第2页页危重病人APACHE II 评分表危重病人危重病人APACHE II APACHE II 评分评分 APACHEII APACHEII是一个疾病严重程度评价方法，由是一个疾病严重程度评价方法，由APSAPS、年纪、及年纪、及CPSCPS三部分组成，分值为三部分得分总和。三部分组成，分值为三部分得分总和。APSAPS有有1212项参数（均为入项参数（均为入ICUICU后第一个二十四小时后第一个二十四小时最差者），每项分值为最差者），每项分值为0404分，年纪分值为分，年纪分值为0606分，分，CPSCPS能够为能够为0 0、2 2、5 5分。分。APACHEIIAPACHEII评分范围评分范围为为071071分分值越高提醒病情越重分分值越高提醒病情越重危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第3页页APACHEIIEII评分表评分表危重患者风险评定早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评定表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险原因评定静脉炎评分标准危重患者管道危险原因评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功效分级消化道大出血病人出血量预计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第4页页 分值分值项目项目3 32 21 10 01 12 23 3评评分分体温体温（）353535.1-3635.1-3636.1-3836.1-3838.1-38.1-38.538.53838.6.6意识意识清楚清楚对光有对光有反应反应对疼对疼痛有痛有反应反应无无反反应应收缩压收缩压(mmHg(mmHg）707071-8071-8081-10081-100101-199101-19920200 0脉搏脉搏（次（次/分）分）404041-5041-5051-10051-100101-110101-110111-111-130130130130呼吸呼吸（次（次/分）分）889-149-1415-2015-2021-21-2929330 0尿量尿量(ml/h)(ml/h)3030总得分总得分危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第5页页危重患者风险评定早期预警（MEWS）评分表 评分说明：评分说明：0 0 MEWSMEWS5 5 有危险原因，注意有危险原因，注意监测，汇报医生，采取对应办法监测，汇报医生，采取对应办法 MEWS5 MEWS5 病情危险，汇报医生，病情危险，汇报医生，主动采取有效办法，必要时专科主动采取有效办法，必要时专科ICU ICU 监护监护 MEWS MEWS9 9 病情极危，有死亡危险，病情极危，有死亡危险，须严密监护，快速采取有效办法，须进须严密监护，快速采取有效办法，须进ICUICU监护监护 危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第6页页APACHEIIEII评分表评分表危重患者风险评定早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评定表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险原因评定静脉炎评分标准危重患者管道危险原因评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功效分级消化道大出血病人出血量预计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第7页页治疗干预评分系统（Tiss)Tiss评分表危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第8页页APACHEIIEII评分表评分表危重患者风险评定早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评定表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险原因评定静脉炎评分标准危重患者管道危险原因评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功效分级消化道大出血病人出血量预计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第9页页疼痛评定表 病人术后接收护士疼痛评定。每小时评定一次，评定频率为：全麻手术病人，连续4小时;硬膜外麻醉病人，连续3小时；局麻病人，仅需一次 疼痛3分即通知医生；疼痛5分，医生必须做出处理，护士每四小时评定一次，直到疼痛5分 用药后观察疗效，口服给药后1小时后再评定；静脉、肌注后半小时再评定。手术当日护士需要每班评定，评定分值、疼痛处理和再次评定情况需及时统计在护理统计单上 疼痛评定方法 C:/Users/Administrator/Desktop/%E5%8D%B1%E9%87%8D%E6%82%A3%E8%80%85%E5%B8%B8%E7%94%A8%E8%AF%84%E4%BC%B0%E8%A1%A8/%E7%96%BC%E7%97%9B%E6%95%B0%E5%AD%97%E8%AF%84%E4%BC%B0.jpg 数字疼痛评分法（NRS）中0表示无痛，10表示最痛，数字越大表示越痛，要求患者从0到1011个点中选择最能代表其疼痛强度数字。适合用于神志清醒、有良好表示能力患者二、Wong-Banker 面部表情量表法 是用6种面部表情从微笑、悲伤至痛苦得哭泣图画来表示疼痛程度。疼痛评定时要求患者选择一张最能表示其疼痛脸谱。这种表示方法简单、直观、形象易于掌握，不需要任何附加设备，尤其适合用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表示能力丧失者及认知功效障碍者危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第10页页三、人工气道患者疼痛评定方法采取Prince-Henry评分法:气管切开或插管0分：咳嗽时无疼痛1分：咳嗽时才有疼痛2分：深呼吸时有疼痛，平静时无3分：静息状态下有疼痛，但较轻，能忍受4分：静息状态下有猛烈疼痛，难以忍受危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第11页页APACHEIIEII评分表评分表危重患者风险评定早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评定表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险原因评定静脉炎评分标准危重患者管道危险原因评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功效分级消化道大出血病人出血量预计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第12页页Glasgow 昏迷指数/昏迷评分 昏迷指数，是医学上评定病人昏迷程昏迷指数，是医学上评定病人昏迷程度指标，现今用最广泛是格拉斯哥昏度指标，现今用最广泛是格拉斯哥昏迷指数。此指数是由格拉斯哥大学两迷指数。此指数是由格拉斯哥大学两位神经外科教授位神经外科教授Graham TeasdaleGraham Teasdale与与Bryan J.Jennett Bryan J.Jennett 在在19741974年所发表年所发表评定方法评定方法 睁眼睁眼反应反应评分评分言语言语反应反应评分评分运动运动反应反应评分评分自然睁眼4回答正确5完完全全遵遵照照指指令令6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛躲避4不睁眼1只能发音2刺痛屈曲3肿到睁不开C无反应1刺痛伸直2无反应1备注：气管插管或切开病人言语为T,言语困难者为D危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第13页页APACHEIIEII评分表评分表危重患者风险评定早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评定表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险原因评定静脉炎评分标准危重患者管道危险原因评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功效分级消化道大出血病人出血量预计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第14页页躁动镇静评分（RASS评分）描述定义分值好动好斗，猛烈活动，对工作人员有紧急危好斗，猛烈活动，对工作人员有紧急危险险+4非常躁动拉动或者拔除管道或导管，含有攻击性拉动或者拔除管道或导管，含有攻击性+3躁动频繁无目标活动，与呼吸机反抗频繁无目标活动，与呼吸机反抗+2不安焦虑不安，但运动缺乏攻击性或力量+1警觉和平警觉和平静静0昏睡不能完全镇静，对声音刺激睁眼，且艳接触10秒-1轻度镇静对声音刺激有睁眼，短暂清醒和眼接触对声音刺激有睁眼，短暂清醒和眼接触10秒秒-2中度镇静运动或者对声音刺激有睁眼动作，但无眼接触-3深度镇静对声音无反应，但对身体刺激有运动或睁眼-4危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第15页页APACHEIIEII评分表评分表危重患者风险评定早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评定表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险原因评定静脉炎评分标准危重患者管道危险原因评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功效分级消化道大出血病人出血量预计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第16页页谵妄评分ICU谵妄诊疗意识状态评定法危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第17页页APACHEIIEII评分表评分表危重患者风险评定早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评定表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险原因评定静脉炎评分标准危重患者管道危险原因评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功效分级消化道大出血病人出血量预计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第18页页深静脉血栓预防及护理规范1、正确识别深静脉血栓高危人群，对卧床时间72小时、有中心静脉通路、血液高凝状态、多发创伤。急性脊髓损伤，髋、骨盆或腿骨折，下肢石膏固定、外科大手术（45分钟），腹腔镜手术45分钟，分钟），择期下肢关节换术、外科大手术伴心肌梗塞、心衰、严重感染等病人进行血栓危险原因2、患者入院二十四小时内或手术后完成首次评定，后依据病情及时评定，评定使用血栓危险原因评定表3、做好健康指导，包含：DVT病因、危险原因及后果、DVT常见症状，戒烟，防止高胆固醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅，讲解术后早期活动主要性，指导患者正确活动方法4、落实分级护理制度，严密观察病情改变（1）生命观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度及神志改变（2）专科疾病症状/体征：检验小腿、股部、下腹部有没有静脉曲张、有没有皮肤色泽改变及发亮，足背胫后动脉搏动情况及双下肢温度、颜色，检验下肢是否有肿胀、发绀，测量双下肢作对比（3）试验室检验：了解患者肝功效和D-2聚体、凝血功效（4）辅助检验：多普勒超声波检验：判断患肢有没有静脉血栓形成5、基本预防：卧床期间，抬高低肢，防止膝下垫枕和过分屈髋，依据病情早期活动，促进静脉回流。勉励患者深呼吸及咳嗽，术后1-2小时内帮助进行双侧足踝运动，即踝关节被动被伸，外翻“环转”运动，频率10-20次/分，每个动作重复20次。膝关节伸屈运动，频率15-20次/分,20-30次。以上活动天天最少2-3次6、物理预防：可使用分级压力袜和弹力绷带等7、药品预防：遵医嘱正确应用（手术12小时前或术后12-二十四小时低分子肝素钠皮下注射，1次/日，最少连续10天），掌握绝对禁忌症和相对禁忌症危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第19页页APACHEIIEII评分表评分表危重患者风险评定早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评定表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险原因评定静脉炎评分标准危重患者管道危险原因评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功效分级消化道大出血病人出血量预计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第20页页静脉炎评分标准美国静脉输液护理学静脉治疗护理实践标准美国静脉输液护理学静脉治疗护理实践标准级别级别 临床分级标准临床分级标准0 0 没有症状没有症状1 1 输液部位发红伴有或不伴有疼痛输液部位发红伴有或不伴有疼痛2 2 输液部位疼痛有发红和（或）水肿输液部位疼痛有发红和（或）水肿3 3 输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状状 静脉静脉 4 4 输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触及静脉条索状或水肿，条索状物形成，可触及静脉条索状物物 长度长度2.5cm2.5cm（1 1英寸），有脓液流出英寸），有脓液流出危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第21页页APACHEIIEII评分表评分表危重患者风险评定早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评定表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险原因评定静脉炎评分标准危重患者管道危险原因评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功效分级消化道大出血病人出血量预计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第22页页危重患者管道危险原因评定表见危重患者管道危险原因评定表危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第23页页APACHEIIEII评分表评分表危重患者风险评定早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评定表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险原因评定静脉炎评分标准危重患者管道危险原因评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功效分级消化道大出血病人出血量预计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第24页页机体活动能力分级机体活动能力共分5度分级 临床分级标准0度 完全能独立，可自由活动1度 需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅等）2度 需要他人帮助、监护和教育3度 既需要有些人帮助、也需要设备和器械4度 完全不能独立，不能参加活动危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第25页页APACHEIIEII评分表评分表危重患者风险评定早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评定表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险原因评定静脉炎评分标准危重患者管道危险原因评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功效分级消化道大出血病人出血量预计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第26页页肌力分级肌力共分6级分级 临床分级标准0级 完全瘫痪，肌力完全消失1级 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动2级 可移动位置但不能抬起3级 肢体能抬离但不能反抗阻力4级 能做反抗阻力运动，但肌力减弱5级 肌力正常危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第27页页APACHEIIEII评分表评分表危重患者风险评定早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评定表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险原因评定静脉炎评分标准危重患者管道危险原因评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功效分级消化道大出血病人出血量预计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第28页页高血压诊疗和分级标准高血压诊疗标准：在未服用降压药情况下，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg 依据血压升高水平，高血压可分为1、2、3级高血压1级：收缩压140159mmHg和（或）舒张压9099mmHg高血压2级：收缩压160179mmHg和（或）舒张压100109mmHg高血压3级：收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第29页页APACHEIIEII评分表评分表危重患者风险评定早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评定表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险原因评定静脉炎评分标准危重患者管道危险原因评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功效分级消化道大出血病人出血量预计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第30页页心功效分级心脏功效共分心脏功效共分4 4级级心功效心功效I I级级：患者有心脏病，但平时普通活动不引发疲乏、：患者有心脏病，但平时普通活动不引发疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状心悸、呼吸困难、心绞痛等症状心功效心功效II II级级：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时普通活动可能出现上述症状，休息后很快缓解平时普通活动可能出现上述症状，休息后很快缓解心功效心功效IIIIII级级：体力活动显著受限。休息时无自觉症状，低：体力活动显著受限。休息时无自觉症状，低于平时普通活动活动量时即会出现上述症状，休息较长时于平时普通活动活动量时即会出现上述症状，休息较长时间后症状方可缓解间后症状方可缓解心功效心功效IVIV级级：不能从事任何体力活动。休息时亦有心力衰：不能从事任何体力活动。休息时亦有心力衰竭症状，体力活动后加重竭症状，体力活动后加重危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第31页页APACHEIIEII评分表评分表危重患者风险评定早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评定表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险原因评定静脉炎评分标准危重患者管道危险原因评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功效分级消化道大出血病人出血量预计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第32页页 消化道出血病人出血量预计1、大便隐血试验阳性提醒天天出血量大于510ml2、出现黑便表明出血量在5070ml以上3、胃内积血量达250300ml时可引发呕血4、1次出血量在400ml以下普通不引发全身症状5、出血量超出400500ml可出现头晕、心悸、乏力等症状6、出血量超出1000ml，临床即出现周围循环衰竭表现，严重者引发失血性休克危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第33页页APACHEIIEII评分表评分表危重患者风险评定早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评定表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险原因评定静脉炎评分标准危重患者管道危险原因评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功效分级消化道大出血病人出血量预计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第34页页 气道湿化评价标准湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸出或咳出 人工气道内无痰栓 听诊气道内无干鸣音或大量痰鸣音 呼吸道通畅患者安全湿化过分：痰液过分稀薄，需不停吸引 听诊气道内痰鸣音较多 患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机反抗 可出现缺氧性发绀，经皮血氧饱和度下降及心率、血压 改变等 湿化不足：痰液粘稠，不易咳出或吸出 听诊气道内有干鸣音 人工气道内可形成痰痂 患者可出现突然吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及脉搏血 氧饱和下降 危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第35页页APACHEIIEII评分表评分表危重患者风险评定早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评定表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险原因评定静脉炎评分标准危重患者管道危险原因评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功效分级消化道大出血病人出血量预计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第36页页痰液黏度分度不一样黏度痰液反应不一样临床情况。痰液黏度分3度：（1）度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留；提醒感染较轻，如量过多提醒湿化过分。（2）度（中度黏痰）：痰外观较度黏稠，吸痰后有少许痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗洁净，提醒有较显著感染，需加强抗感染办法。（3）度（重度黏痰）：痰外观显著黏稠，常呈黄色。吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不易用水冲净。提醒有严重感染或气道湿化不足。危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第37页页APACHEIIEII评分表评分表危重患者风险评定早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评定表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险原因评定静脉炎评分标准危重患者管道危险原因评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功效分级消化道大出血病人出血量预计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第38页页自理能力分级1、分级依据 采取Barthel指数评定量表对日常生活活动进行评定，依据Barthel指数总分，确定自理能力分级。2、分级 对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。依据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。自理能力分级自理能力自理能力等级等级等级划分等级划分标准标准需要照需要照料程度料程度重度依赖总分40分全部需要他人照护中度依赖总分4160分大部分需要他人照护轻度依赖总分6199分少部分需要他人照护无需依赖总分100分无需他人照护危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第39页页Barthel指数评定量表序号序号项目项目完全独立完全独立需部分帮助需部分帮助需极大帮助需极大帮助完全依赖完全依赖1 1进食进食10105 50 02 2洗澡洗澡5 50 03 3修饰修饰5 50 04 4穿衣穿衣10105 50 05 5控制大便控制大便10105 50 06 6控制小便控制小便10105 50 07 7如厕如厕10105 50 08 8床椅转移床椅转移151510105 50 09 9平地行走平地行走151510105 50 01010上下楼梯上下楼梯10105 50 0 Barthel指数总分：指数总分：分分 注：依据患者实际情况，在每个项目对应得分上划注：依据患者实际情况，在每个项目对应得分上划“”危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第40页页危重患者常用评估表危重患者常用评估表第第41页页