脊髓损伤康复教学文案.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,沪东医院康复医学科 张辉,脊髓损伤的康复,灰质：位于中央呈蝴蝶状,前角,运动神经元,侧角,与植物神经有关,后角,与痛、温、触觉有关,白质：（上行下行纤维）,前索,侧索,后索,脊髓内部结构（,灰质白质,）,1.,薄束与楔束,2.,脊髓小脑束,3.,脊髓丘脑束,4.,脊髓网状束,（,维持意识和觉醒,）,5.,脊髓顶盖束,（类似脊髓丘脑束）,6.,脊髓前庭束,（类似脊髓小脑后束）,7.,脊髓皮质束,（传入浅反射）,8.,脊髓脑桥束,（传入浅反射）,上行传导束,9.,内脏感觉束,（内脏感觉纤维沿后根进入脊髓，在后索内上行至丘脑传递膀胱、直肠的感觉纤维，如切断双侧前外侧索后，直肠和膀胱的感觉依然存在）,脊髓丘脑束：,在白质前连合处分为两部分,一部分位于,侧索,发生交叉传导,痛温觉,，形成脊髓丘脑,侧束,一部分位于,前索,部分交叉传导,触压觉,，形成脊髓丘脑,前束,脊髓小脑束：,分为后束和前束，经小脑上下脚传至小脑蚓部皮层，与运动和姿态的调节有关,将下肢和躯干下部的非意识性本体感觉冲动以及皮肤触觉冲动传递至小脑皮质,前束所传递的信息与整个下肢的运动和姿势有关,后束传递的信息与下肢个别肌肉的精细运动和姿势有关,下行传导束,管理骨骼肌的下行纤维,皮质脊髓束,锥体系,皮质核（脑干）束,锥体外系,红核脊髓束,前庭脊髓束,顶盖脊髓束,网状脊髓束,橄榄脊髓束,内侧纵束,皮质脊髓束：,起源于中央前回和其他一些皮质，下行至延髓锥体交叉,其中大部分（约,75%-90%,）纤维交叉至对侧，称皮质脊髓侧束,少量未交叉的纤维在同侧下行称皮质脊髓前束,另有少量不交叉的纤维沿同侧外侧索下行，称,Barne,前外侧束,皮质脊髓侧束：,在脊髓外侧索后部下行，达骶髓（约,S4,），终于同侧灰质；来自额叶的纤维可以直接与外侧群的前角运动神经元（主要支配肢体远端小肌肉）相突触,纤维排列由内向外：颈、胸、腰、骶（上肢、躯干、下肢）,2,）皮质脊髓前束：,在前索最内侧下行，大多数纤维经白质前连合交叉终于对侧前角细胞；部分纤维始终不交叉而终止于同侧前角细胞（此束仅存在于脊髓中胸部以上）,3)Barne,前外侧束：,由不交叉的纤维组成，沿侧束的前外侧部下降，大部分纤维终于颈髓前角；小部分纤维可达腰、骶髓前角,支配上、下肢的前角运动神经元只接受对侧半球来的纤维，而支配躯干肌的运动神经元接受双侧皮质脊髓束的支配,当脊髓一侧的皮质脊髓束损伤后，出现同侧损伤平面以下的肢体骨骼肌痉挛性瘫痪，而躯干肌不瘫痪,红核脊髓束,：,起自中脑红核，纤维交叉至对侧，在脊髓外侧索内下行止于灰质，仅投射至上,3,个颈髓段，支配,屈肌,前庭脊髓束：,起于前庭神经外侧核，在同侧前索外侧部下行，止于灰质，主要兴奋躯干和肢体的,伸肌,网状脊髓束：,起自脑桥和延髓的网状结构，大部分在同侧下行于白质前索和外侧索前内侧部，主要参与对躯干和肢体近端肌运动的控制,顶盖脊髓束：,起自中脑上丘，于中脑水管周围灰质腹侧经被盖背侧交叉，在前索内下行，止于上段颈髓，,兴奋对侧颈肌，抑制同侧颈肌活动，,使头转向对侧完成视觉、听觉的反射活动,内侧纵束：,来自前庭神经核，行于前索，主要是协调眼球的运动和头、颈部的运动（,头部姿势,）,下行内脏通路：,主要来自下丘脑和脑干的有关核团及网状结构，下行纤维将冲动传至交感和,S2-4,副交感神经的节前神经元,侧角（包括整个胸段,骶,3-5,）,T1-12,交感神经有关（交感神经节前神经元）,瞳孔扩大肌、眼眶肌、睑板肌,含接睫状脊髓中枢（,C8-T1,、,2,）,颈交感神经节颈内动脉壁上交感丛,颈外动脉壁上交感丛（三叉神经分布）颜面部血管、汗腺,表现,Horner,，,s,syndrom,(C8-T2,损害）,瞳孔变小、,眼睑轻垂、,眼球下陷、,血管扩张（肤热、排汗障碍）,S3-5-,副交感神经 节前神经元,排尿、排便脊髓中枢，,支配膀胱、直肠、性腺,尚有支配内脏及腺体功能的作用,下行纤维：,皮质脊髓前束,前庭脊髓束,顶盖脊髓束,橄榄脊髓束,上行纤维：,脊髓丘脑前束,白质,前索：前正中裂与前外测沟之间,侧索,下行纤维：,皮质脊髓侧束,上行纤维：,脊髓小脑前、后束,（传导四肢和躯干部非意识性本体感觉,及皮肤触觉,，上行经小脑上（前束）、下（后束）脚终于小脑蚓部皮质）,脊髓顶盖束,脊髓丘脑侧束,后索,（上行止于延髓的薄束核和楔束核）,传导本体感觉,（深感觉：如腱、关节、震动、精细触觉）,薄束（内侧）,T4,以,下,楔束（外测）,T4,以,上,脊髓内上下行纤维有一定排列序,（分析髓内外肿瘤有参考意义）,锥体束在侧索自内向外顺序为：,（上肢、躯干、下肢）,颈,胸,腰,骶,薄束、楔束在后索自内向外顺序为：,（薄束在内、楔束在外，,薄束在第,4,胸节以下占据后索的全部，在胸,4,以上只占据后索的内侧部，楔束位于后索的外侧部,）,骶,腰,胸,颈,概 述,脊髓损伤,（,spinal cord injury,，,SCI,）：由于各种不同致病因素引起脊髓结构和功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能的障碍。,1.,运动障碍,2.,感觉障碍,3.,自主神经障碍,致病因素,外伤性,交通事故：撞车、翻车、急刹车,高空坠落：建筑、自杀、意外,运动损伤：体操、跳水,暴 力：刀刃刺伤、弹片贯穿、棍棒打击,非外伤性,发育性病因：脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等,获得性病因：感染、肿瘤、脊柱退化性、代谢性及,血管性、医源性疾病,脊髓损伤临床特征,（一）,感觉障碍,：,截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区感觉消失,（二）,运动障碍,：,脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降，运动障碍可造成关节挛缩，造成下肢或四肢的随意运动消失或障碍,（三）,反射障碍,：,脊髓休克期，中枢反射消失，休克期之后反射亢进和病理反射,（四）,括约肌功能障碍,：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁,（五）,其他功能障碍,：,呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等,分 类,按脊髓损伤,病因分类,外伤性,非外伤性,按脊髓损伤,部位分类,四肢瘫,截瘫,按脊髓损伤,程度分类,完全性脊髓损伤,不完全性脊髓损伤,完全性脊髓损伤：,指脊髓损伤平面以下的最低位骶段（,S,4,5,）感觉和运动功能完全丧失。,骶段（,S,4,5,）的感觉功能指肛门皮肤粘膜交界处感觉和深部肛门感觉，运动功能指肛门指检时肛门外括约肌的随意收缩。,不完全性脊髓损伤：,指脊髓损伤平面以下的最低位骶段（,S,4,5,）感觉和运动功能部分存留,中央束综合征,半切综合征,前束综合征,后束综合征,脊髓圆锥综合征,马尾综合征,脊髓震荡,1,第一、二颈脊髓,损伤,患者多数立即死亡，能到医院就诊者只有下列神经病学改变：,运动改变,第一、二颈神经发出纤维支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，当其受伤时，会影响这些肌肉功能。,感觉改变,第一、二颈神经的前支参与构成枕大神经、枕小神经及耳大神经。当寰枢推骨折、脱位、齿状突骨折时，患者可感到耳部及枕部疼痛、麻木。检查时可发现有局部痛觉过敏或减退,2,第三颈脊髓,损伤,该部位的脊髓支配膈肌及肋间肌，损伤后不能进行自主呼吸，伤员多于受伤后立即死亡。常见的损伤原因为绞刑骨折，即第二至第三颈椎脱位，第二颈椎双侧椎弓骨折。这种骨折脱位亦可因上部颈椎于过伸位受伤引起,临床表现,颈髓损伤,3,第四颈脊髓,损伤,运动改变,患者为完全性四肢瘫痪。膈肌受第三至第五颈神经支配，第四颈脊髓节段损伤后，创伤性反应也往往波及到第三颈神经，故患者的自主呼吸丧失。创伤性反应消退后，膈肌机能可望恢复而行自主呼吸，但呼吸仍较微弱。,感觉改变,锁骨平面以下的感觉消失，其他如括约肌功能、性机能、血管运动、体温调节机能等均消失,4,第五颈脊髓,损伤,损伤早期因第四至五颈脊髓受到创伤性水肿的影响，患者膈肌功能很差，加之创伤后患者发生肠胀气等更会加重呼吸困难。,运动改变,双上肢完全无自主活动而放置于身体两侧；肩部则因有提肩胛肌、斜方肌的牵拉而能耸肩。,感觉改变,患者除颈部及上臂前方一个三角区以外，所有感觉全部消失。,反射改变,患者除肱二头肌腱反射明显减弱或消失外，其余腱反射全部消失,5,第六颈脊髓,损伤,患者由于脊髓创伤性反应及肠胀气的影响，呼吸功能可受到明显干扰。,运动改变,胸大肌、背阔肌、肩胛下肌、三头肌瘫痪，肘部失去伸展功能。提肩胛肌、斜方肌、三角肌及肱二头肌仍可收缩，因而患者的肩部可抬高，上臂可外展,90,度，前臂屈曲，手放在头部附近。桡侧伸腕长肌呈下远动单位性损害，而第六颈脊髓节段以下的神经所支配的手指、躯干及下肢肌肉均呈瘫痪状态。,感觉感变,上肢的感觉，除上臂外侧、前臂背外侧的一部分以外，上肢其余部分均有感觉缺失现象。,反射改变,肱二头肌、肱桡肌反射均正常，肱三头肌反射消失,6,第七颈脊髓,损伤,伤后膈神经机能正常，患者腹式呼吸。,远动改变,上肢轻度外展，前臂屈曲于胸前，腕可向桡侧偏位。伸指总肌肌力减弱，其中以伸示指肌的肌力减弱尤为明显；旋前圆肌、桡侧屈腕肌、屈指深肌、屈指浅肌、屈拇长肌均显力弱，故手呈半握状态。肱二头肌肌力正常。,感觉改变,躯干、下肢、上臂、前臂内侧、手的尺侧,3,个手指、有时示指有感觉障碍。,反射改变,肱二头肌反射、桡骨膜反射均存在，三头肌反射消失或减退,7,第八颈脊髓,损伤,患者可见有单侧的或双侧,Horner,氏征；由卧位改为直立位时，可出现血管运动障碍，即位置性低血压，经过锻炼以后，此种现象可消失。,运动改变,屈拇长肌、伸拇短肌、骨间肌、蚓状肌、对掌肌、对指肌肌力减弱或消失；外展拇短肌完全瘫痪而呈爪形手。,感觉改变,感觉障碍范围包括,45,指、小鱼际及前臂内侧、躯干及下肢。,反射改变,三头肌反射及腹壁、提睾反射、膝腱、跟腱反射有障碍,8,第一胸脊髓,损伤,Horner,氏征阳性，面部、颈部、上臂不出汗。,远动改变,拇收肌、骨间肌、蚓状肌部分瘫痪，拇展短肌完全无功能，肋间肌及下肢瘫痪。,感觉改变,感觉障碍发生在上臂远端内侧、前臂之内侧、躯干及下肢。,反射改变,上肢无反射改变，腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射有障碍,胸髓损伤,仅影响部分肋间肌，对呼吸功能影响不大，交感神经障碍的平面也相应下降，体温失调也较轻微。主要表现为躯干下半部与两下肢的上运动神经元性瘫痪，以及相应部位的感觉障碍和大小便功能紊乱,1,上胸段（第二至第五）脊髓,损伤,患者仍可呈腹式呼吸。损伤平面越低，对肋间肌的影响越小，呼吸功能就越好，除有截瘫及括约肌失控症状以外，尚有血管运动障碍，患者坐起时常因位置性低血压而出现晕厥。,运动改变,损伤平面以下的肋间肌、腹肌、躯干及下肢麻痹，呈截瘫状。感觉改变损伤平面以下感觉消失。,反射改变,腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射发生障碍,2,下胸段（第六至第十二）脊髓,损伤,运动改变,在第六至第九胸脊髓受伤时，上段腹直肌的神经支配未受损害，具有收缩功能，而中段的和下段的腹直肌则丧失收缩功能。在第十胸脊髓节段以下损伤时，由于腹内斜肌及腹横肌下部的肌纤维瘫痪，患者咳嗽时腹压增高，下腹部向外膨出。下肢呈截瘫状态。,感觉改变,第六胸脊髓受伤时为剑突水平，第七、第八胸脊髓为肋下，第九胸脊髓为上腹部，第十胸脊髓平脐，第十一胸脊髓为下腹部，第十二胸脊髓为腹股沟。,反射改变,上、中、下腹壁反射中枢分别为胸,7-8,、胸,9-10,、胸,11-12,节段,腰髓及腰膨大损伤,1,第一腰脊髓,损伤 运动改变,腰部肌肉力量减弱；下肢肌肉瘫痪，其中包括提睾肌、髂腰肌、缝匠肌以及髋关节的外展肌；膀胱、直肠的括约肌不能自主控制。,感觉改变,整个下肢、腹股沟、臀部及会阴部均有感觉障碍。,反射改变,提睾反射、膝腱反射、跟腱反射、足跖反射均消失,2,第二腰脊髓,损伤运动改变,髂腰肌及缝匠肌肌力减弱，股薄肌隐约可见有收缩，下肢其余肌肉瘫痪。肛门、直肠括约肌失控。,感觉改变,除大腿上,1/3,感觉改变以外，整个下肢及会阴部鞍区均有感觉缺失。,反射改变,提睾反射、腹壁反射阳性，膝腱反射、跟腱反射、足跖反射障碍,3,第三腰脊髓,损伤,运动改变,下肢呈外旋畸形；股直肌力弱导致伸膝力量弱，膝关节以下肌肉瘫痪。,感觉改变,大腿中下,1/3,交界处平面以下及鞍区感觉缺失。,反射改变,膝腱反射消失或明显减退，跟腱反射及跖屈反射阴性，提睾反射可引出,4,第四腰脊髓,损伤,运动改变,患者可勉强站立、行走，但由于臀中肌力弱，患者步态不稳，极似先天性髋关节脱位患者的鸭步，上楼困难；足的跖屈和外翻功能消失，但背屈和内翻功能存在；膀胱括约肌和直肠括约肌没有功能。,感觉改变,鞍区及小腿以下感觉缺失。,反射改变,膝腱反射消失或减弱,5,第五腰脊髓,损伤,运动改变,因髂腰肌及内收肌没有拮抗肌，故患者髋关节呈屈曲内收畸形，严重者可脱位。又由于股二头肌、半腱肌、半膜肌的肌力弱或瘫痪，可出现膝过伸畸形或者膝反弓弯曲畸形。此外，由于阔筋膜张肌及臀中肌力弱，患者行走时呈摇摆步态。胫前肌及胫后肌力量较强而腓骨肌、小腿三头肌瘫痪，可导致马蹄内翻足。括约肌失控。,感觉改变,足背、小腿外侧及偏后方、鞍区感觉缺失。,反射改变,膝腱反射正常，跟腱反射消失,6,第一骶脊髓,损伤,运动改变,小腿三头肌及屈趾肌瘫痪而伸肌有力；大腿的股二头肌瘫痪或有少许肌力；半腱肌、半膜肌肌力减弱；膀胱括约肌及直肠括约肌仍无功能。,感觉改变,跖面、足外侧、小腿外侧、大腿后侧及鞍区感觉减退。,反射改变,膝腱反射存在，跟腱反射消失,7,第二骶脊髓,损伤,运动改变,屈趾长肌及足部小肌肉瘫痪，患者不能用足尖站立。由于足之内在小肌肉瘫痪，足趾呈爪状。括约肌失控。,感觉改变,小腿后上方及大路后外侧，足之跖面及鞍区感觉缺失。,反射改变,跟腱反射可能减弱,8,脊髓圆锥,损伤,骶髓,3-5,和尾节称脊髓圆锥。损伤后，会阴部皮肤感觉减退或消失，呈马鞍状分布。由于膀胱逼尿肌受骶,2-4,支配，可引起逼尿肌麻痹而成无张力性膀胱，形成充盈性尿失禁。大便也失去控制。有性机能障碍。肛门反射和球海绵体反射消失。腰膨大在圆锥以上，故下肢功能无影响,横向定位（脊髓不全性损伤）,1,中央性脊髓损伤综合征,这是最常见的不全损伤，症状特点为：上肢与下肢的瘫痪程度不一，上肢重下肢轻，或者单有上肢损伤。在损伤节段平面以下，可有感觉过敏或感觉减退；也可能人触觉障碍及深感觉障碍。有的出现膀胱功能障碍。其恢复过程是：下肢运动功能首先恢复，膀胱功能次之，最后为上肢运动功能，而以手指功能恢复最慢。感觉的恢复则没有一定顺序,2,脊髓半切综合征,也称,Brown-Sequard,综合征，损伤水平以下，同侧肢体运动瘫痪和深感觉障碍，而对侧痛觉和温度觉障碍，但触觉功能无影响。由于一侧骶神经尚完整，故大小便功能仍正常。如第一至第二胸脊髓节段受伤，同侧颜面、头颈部可有血管运动失调征象和,Horner,综合征，即瞳孔缩小、睑裂变窄和眼球内陷。此种单侧脊髓的横贯性损害综合征好发于胸段，而腰段及骶段则很少见,3,前侧脊髓综合征,可由脊髓前侧被骨片或椎间盘压迫所致，也可由中央动脉分支的损伤或被压所致。脊髓灰质对缺血比白质敏感，在损伤、压迫或缺血条件下，前角运动神经细胞较易发生选择性损伤。它好发于颈髓下段和胸髓上段。在颈髓，主要表现为四肢瘫痪，在损伤节段平面以下的痛觉、温觉减退而位置觉、震动觉正常，会阴部和下肢仍保留深感觉和位置觉。在不全损伤中，其预后最坏,4,脊髓后方损伤综合征,多见于颈椎于过伸位受伤者，系脊髓的后部结构受到轻度挫伤所致。脊髓的后角与脊神经的后根亦可受累，其临床症状以感觉丧失为主，亦可表现为神经刺激症状，即在损伤节段平面以下有对称性颈部、上肢与躯干的疼痛和烧灼感,5,马尾,圆锥损伤综合征,由马尾神经或脊髓圆锥损伤所致，主要病因是胸腰结合段或其下方脊柱的严重损伤。临床特点：,支配区肌肉下运动神经元瘫痪，表现为弛缓性瘫痪；,因神经纤维排列紧密，故损伤后其支配区所有感觉丧失；,骶部反射部分或全部丧失，膀胱和直肠呈下运动神经元瘫痪，因括约肌张力降低，出现大小便失禁。马尾损伤程度轻时可和其他周围神经一样再生，甚至完全恢复但损伤重或完全断裂则不易自愈,康复评定,美国脊髓损伤学会（,America Spinal Injury Association,，,ASIA,）,国际脊髓学会（,International Spinal Cord Society,，,ISC,0,S,),2011,版：,脊髓损伤神经学分类国际标准,脊髓节段与椎骨,对应关系,：,C1,C4,与同序数椎骨同高,C5,T4,与同序数椎骨的上一节椎体平对,T5,T8,与同序数椎骨的上二节椎体平对,T9,T12,与同序数椎骨的上三节椎体平对,L1,L5,平对第,10,12,胸椎体,骶髓和尾髓平对第,1,腰椎体,一、脊髓损伤的水平,1.,运动水平,：,脊髓损伤后，保持运动功能（肌力,3,级或以上）的最低脊髓神经节段（肌节），称为运动水平。,肌节分布应参照脊神经的肌肉节段分布。运动水平之上的肌节肌力评分应为,5,级,运动水平左、右可以不同,运动评分：,ASIA,标准确定人体左右各有,10,组关键肌,MMT,法肌力分,0,5,级，正常运动功能总评分为,100,分,右侧 关键肌 左侧,5,1 C5,肱二头肌（,屈肘肌,）,5,5,2 C6,桡侧伸腕肌（,伸腕肌,）,5,5,3 C7,肱三头肌（,伸肘肌,）,5,5,4 C8,指深屈肌（,中指屈指肌,）,5,5,5 T1,小指外展肌,5,5,6 L2,髋腰肌（,屈髋肌,）,5,5,7 L3,股四头肌（,伸膝肌,）,5,5,8 L4,胫前肌（,踝背伸肌,）,5,5,9 L5,拇长伸肌（,伸趾肌,）,5,5,10 S1,腓肠肌（,踝跖屈肌,）,5,运动功能评分,2,.,感觉水平：,脊髓损伤后，保持正常感觉功能（痛温、触压及本体感觉）的最低脊髓节段（皮节）为感觉水平,皮节分布参照脊神经皮肤感觉节段分布。感觉水平的确定是依据对,ASIA,标准确定的,28,个感觉位点的体格检查来确定,感觉水平以下的皮肤感觉可减退或消失，也可有感觉异常。脊髓损伤后，左、右侧感觉水平可有不同,感觉评分,：,正常感觉功能（痛觉、触觉）评,2,分，异常,1,分，消失,0,分。每一脊髓节段一侧正常共,4,分,ASIA,标准确定人体左右各有,28,个感觉关键点，正常感觉功能总评分,224,分,感觉关键点,平面,关键点,平面,关键点,C,2,枕骨粗隆,T,12,腹股沟韧带中部,C,3,锁骨上窝,L,1,T,12,与,L,2,之间,1/2,处,C,4,肩锁关节的顶部,L,2,大腿前中部,C,5,肘前窝的桡侧面,L,3,股骨内上髁,C,6,拇指,L,4,内踝,C,7,中指,L,5,足背第三跖趾关节,C,8,小指,S,1,足跟外侧,T,1,肘前窝的尺侧面,S,2,腘窝中点,T,2,腋窝,S3,坐骨结节,T,3,T,11,第三肋间至十一肋间,S,4,S,5,肛门周围（作为一个平面）,感觉功能评分,二、脊髓损伤程度,1.,完全性脊髓损伤,：,在脊髓损伤平面以下的最低位骶段（,S,45,），感觉、运动功能的完全丧失，称完全性脊髓损伤,骶部的感觉功能包括肛门皮肤粘膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩,2.,不完全性脊髓损伤,：,脊髓损伤平面以下的最低位骶段（,S,45,）仍有运动,/,感觉功能存留，称不完全性脊髓损伤,损伤程度,运动和感觉功能,A,完全性损伤,在骶段,S,4,5,无任何感觉或运动功能,B,不完全性损伤,在受损水平以下和骶段,S,4,5,有感觉功能，但无运动功能,C,不完全性损伤,在受损水平以下运动功能存在，大多数关键肌的肌力小于,3,级,D,不完全性损伤,在损伤水平以下运动功能存在，大多数关键肌的肌力大于或等于,3,级,E,正常,感觉和运动功能恢复，可有病理反射,三、,ASIA,残损指数分级,截瘫患者,采用改良的,Barthel,评定量表,（,Modified barthel index,MBI,）,四肢瘫患者,采用四肢瘫功能指数法,（,Quadeiplegic index of function,QIF,）,功能独立性测量,（,FIM,）,四、,ADL,能力评定,截瘫患者,ADL,评分（,MBI,）,ADL,项目,自理,稍依赖,较大依赖,完全依赖,进食,10,5,0,0,洗澡,5,0,0,0,修饰（洗漱）,5,0,0,0,穿衣,10,5,0,0,控制大便,10,5,0,0,控制小便,10,5,0,0,上厕所,10,5,0,0,床椅转移,15,10,5,0,行走（平地,45m）,15,10,5,0,上下楼梯,10,5,0,0,I转移16,分,床,-轮椅,轮椅-床,轮椅-马桶/坐便器,马桶/坐便器-轮椅,轮椅汽车,汽车轮椅,轮椅淋浴/浴盆,淋浴/浴盆,轮椅,II梳洗12,分,刷牙,/处理义牙,洗/梳头发,剃须/处理,月经带,III洗澡8,分,洗,/擦干上半身,洗/擦干下半身,洗/擦干脚,洗/擦干头发,（如果患者在,床上洗澡，必须,获得所有需要,的东西）,IV进食24,分,用杯子,/玻璃杯喝水,使用勺子,使用叉子,倒出饮料/水,打开瓶盖/罐头,涂抹面包,准备简单食物,使用适宜的,设备,V穿脱衣服20,分,穿室内上衣,脱室内上衣,穿室内裤子,脱室内裤子,穿室外上衣,*,1.5,脱室外上衣,*,1.5,穿脱袜子,穿脱鞋,扣纽扣,VI轮椅活动28,分,转弯（直角）,后退,刹闸,粗糙地面上驱动轮椅,驱动轮椅上斜坡,轮椅,内调整姿势,保持坐位平衡,VII床上活动20分,仰卧,俯卧,卧位长坐位,仰卧侧卧位,侧卧侧卧,长坐位保持,平衡,VIII膀胱功能28分,自主排空：,A：厕所,B：便盆,间歇导尿（ICP）,反射性膀胱,留置导尿,回肠替代膀胱术后,挤压排尿,IX直肠功能24,分,完全控制：,A：,厕所,B,：便盆,使用栓剂：,A：,厕所,B：便盆/床/垫上,用手指抠：,A：,厕所,B：便盆,用手指或机械刺激：,A：,厕所,B,：便盆,/床,上,X护理知识20分,皮肤护理,饮食与营养,药物,矫形器或其他器械,关节活动,自主神经反射过度控制,上呼吸道感染,泌尿道感染,深静脉血栓,获得别人的帮助,QIF分数=总分/200*100,四肢瘫功能指数评分（,QIF,）,五、其他功能评定,躯体功能评定,:,痉挛,ROM,评定、泌尿与性功能评定、心肺功能评定、疼痛评定等,心理评定,:,包括心理状态评定、性格评定等,社会功能评定,:,包括就业能力评定、独立能力评定等,SCI,后疼痛,幻觉痛,SCI,后感觉传入的缺失促使脑干的下行抑制系统（,疼痛的皮质下中枢,丘脑及网状结构,）的抑制作用减弱（或丧失）及伤前大脑对痛觉记忆的神经基质激活，可使由躯体感觉、内脏感觉及交感神经等诸传入系统传来的非伤害性刺激触发神经元池的长时的异常疼痛放电模式，传入到皮层引起痛觉,从自理生活角度分析,C,4,为完全不能自理,C,5,和,C,6,只能部分自理,C,7,基本上能自理,从轮椅能否独立的角度分析,C,8,以下均能独立,从步行功能角度分析,T,3,T,12,能治疗性步行,L,1,L,2,能家庭功能性步行,L,3,L,5,能社区功能性步行,完全脊髓损伤需重视脊髓功能部分保留区、神经根逃逸,脊髓损伤平面和功能预后关系的评定,损伤水平,功能预后,支具、轮椅、自助具,C,4,完全不能自理生活，全部依靠他人帮助,长靠背式电动轮椅,C,5,桌上动作自立，其他全部靠他人帮助,电动轮椅、平坦地面可使用长靠背手动轮椅,C,6,能部分自理生活，需中等程度帮助,手动轮椅操纵圈上缠上橡胶，多种自助具,C,7,能自理生活，可做轮椅转移（平面）,及驱动轮椅,手动轮椅，残疾人专用汽车，多种自助具,C,8,能自理生活，在轮椅上能独立，不能走路，,只能治疗性站立,带骨盆长下肢支具、双拐，必须轮椅，残疾人专用汽车,T,1,T,2,能自理生活，在轮椅上能独立，完全不需,要别人协助可自己上下轮椅，治疗性站立,必须轮椅，需要长下肢支具，可驾驶有手动装置的轿车,T,3,T,12,能自理生活，能治疗性步行,手动轮椅、长下肢支具、双拐,L,1,能自理生活，家庭支具功能性步行,长下肢支具、轮椅、双拐,L,2,能自理生活，实用性支具步行,长下肢支具，轮椅，双拐,L,3,L,5,能自理生活，能社区功能性步行,短下肢支具，残疾人汽车,脊髓损伤平面与功能预后的关系,一、脊髓损伤康复各期的康复原则,1.,早期康复,（,1,）急性不稳定期（卧床期）：伤后约,2,4,周之内,患者需要卧床和必要的制动,（,2,）急性稳定期：伤后约,4-8,周左右,患者应逐步离床乘轮椅进入,PT,室或,OT,室进行评价与训练,（,3,）恢复早期：损伤后,2-3,月，同上,2.,中后期康复,损伤后,3,月以后，在早期康复训练的基础上开始进行,对患者加强残存肌力和全身耐力的训练的基础上进行熟练轮椅及生活技巧的训练，对有可能恢复站立或步行的患者进行站立和步行训练,二、脊髓损伤康复治疗,1,、早期康复训练措施：,早期康复训练的目标是预防并发症,在此期临床治疗与康复治疗同时进行。如脊髓损伤患者早期易发生肺部感染等呼吸系统并发症，在治疗肺部感染的同时进行呼吸功能训练十分有益,早期康复训练措施,急性不稳定期（,卧床期,）急性稳定期（,轮椅期,）,床上,ROM,训练,ROM,训练和肌力增强训练,床上肌力增强训练 膀胱功能训练,呼吸功能训练 坐位平衡训练,膀胱功能训练 斜台站立训练,床上体位变换训练 轮椅使用训练（,C6,以上电动轮椅）,初步转移训练（床轮椅、平台）,初步生活自理训练,C6,以下：进食，洗漱，穿衣,C8,以下：进食，洗漱，穿衣、排便,（,1,）关节活动度训练：,应在入院后首日开始进行。有助于保持关节活动度，防止关节畸形，促进肢体血液循环，防止肌肉和关节挛缩,Bromley,认为：从脊髓损伤急性休克期开始，直至患者能通过自己的活动进行全关节运动为止，被动关节活动训练每日应进行两次，每个肢体从近端到远端关节的活动应在,10,分钟以上。各大关节如肩、肘、髋、膝、踝等关节的训练对驾驶轮椅尤其重要,（,2,）肌力训练：,在保持脊柱稳定的原则下，所有能主动运动的肌肉都应当运动，以防止急性期过程发生肌萎缩及肌力下降。在不影响脊柱稳定的条件下，胸腰椎损伤患者可应用拉力器在床上进行上肢肌力训练,在脊柱稳定期，可进行腰背肌等长收缩训练和背弓训练等,（,3,）呼吸功能训练：,包括胸式呼吸（胸腰段损伤）和腹式呼吸训练（颈段损伤），呼吸肌训练，体位排痰训练等。颈椎损伤可进行胸廓被动运动训练，每日,2,次适度压迫胸骨使肋骨活动，防止肋椎关节或肋横关节粘连，但有肋骨骨折等胸部损伤者禁用,（,4,）膀胱功能训练：,在急救阶段，因需要输液难以控制入量应使用留置尿管。在停止静脉补液之后，开始清洁间歇导尿和自主排尿或反射排尿训练,（,5,）起坐训练：,摇起床头，逐渐增加角度和时间，一般隔,1-2,天增加,10,。如头晕可再放低，注意保护，防止歪倒及起立性低血压,起坐的顺序为靠坐扶坐自坐床边坐。能坐起,20,分钟时可坐位进餐，也可利用吊带练习坐起,(,图,5-5),（,6,）翻身训练：,向左侧翻时，先将右腿放在左腿上，向左翻转上身成半侧卧位，扭转身体呈俯卧位,患者进行床上侧方移动时，先移头肩向一侧（如向右），两手抱自己的腰向右移，再分别抱右腿、左腿右移。或利用惯性翻身（图,5-6,）。,（,7,）坐位练习：,首先练习屈髋、伸膝坐位，身体需稍前屈（先由别人辅助做，后独立完成）之后，使躯干向前、后、左、右倾斜，做坐位平衡训练，进行坐位投球练习及平衡体操,为完成转移（床轮椅便器）动作，必须坐稳，撑起动作的练习（即伸膝坐位，躯干前倾，手掌贴床，伸肘使臀部离床并向后提起）很重要。一般,C7,以下损伤可完成，开始时可由治疗师辅助拖起臀部，以后逐渐减去辅助，还可使用双侧支撑器，以后逐渐脱离,2,、中后期康复治疗,（,1,）进一步强化肌力、平衡等体能性训练,（,2,）根据康复目标进行轮椅训练，使患者掌握在不同环境下的驱动轮椅的技巧,（,3,）强化患者每,30,分钟进行一次坐位减压的习惯，以预防压疮的发生,（,4,）对有可能恢复站立或步行的患者，应配带相应下肢支具进行站立和步行训练，包括平衡杠内和应用拐杖站立和步行训练,（,5,）对不能恢复步行的患者加强残存肌力和全身耐力的训练及熟练轮椅技巧和日常生活技巧训练。,四肢瘫（,T1,以上损伤）截 瘫（,T2,以下损伤）,肌力增强训练 肌力增强训练,耐力训练 耐力训练,轮椅活动、轮椅操纵训练 轮椅活动、轮椅操纵训练,上肢支具、自助具应用训练 下肢支具应用训练,治疗性站立、步行训练（,T2,T12,）,（应用,KAFO,及腋拐）,功能性步行训练（,L1,L4,）,（,L1-2,应用,KAFO,，,L3,以下,AFO,）,中后期康复治疗内容,(1),轮椅训练,：,包括上下轮椅及驱动轮椅两个方面。被动起坐能保持,15,至,30,分钟者，可在辅助下乘坐轮椅。,C7,以下损伤用撑起动作完成向前、向后移动来上下轮椅（图,5-9,）,驱动轮椅训练包括在不同路面的训练。应注意训练患者熟练掌握闸的使用，以保证转移动作、驾驶轮椅进行及上下台阶等动作的安全性。,（,2,）步行训练,：,T12,以上完全性脊髓损伤是否进行此项训练，目前尚有分歧。有人认为应重点训练轮椅的使用。但站立和步行训练可强化背阔肌为主的躯干肌，增强体力，对患者心理上也有鼓励作用，因而还是一项重要的训练项目,对不完全性损伤，该训练更应重视，很多病人可能通过训练借助拐、支具以至于不借助辅助器具行走,脊髓损伤治疗方法的制定,不同水平脊髓损伤的患者其,康复目标,不尽相同，治疗方法也有所区别，下面以完全性损伤为例分述之,（一）,C4,完全性损伤,这类患者除头部能做自由活动外，四肢和躯干均不能活动，日常生活完全不能自理，完全需他人帮助,由于这类患者头、口仍有功能，应训练他们用嘴咬住一根口棒或做其它活动,由于呼吸肌大部分受损，应加强呼吸功能的训练，可通过做深呼吸，大声唱歌和说话来达到这一目的,每天应通过各种方法使患者有一定的站立时间，以减缓骨质疏松的发生和有利于二便排泄，可采用斜床站立，逐渐抬高其角度，至接近,90,度为止,每天都应由他人进行被动关节活动（四肢所有关节），以预防四肢及手足关节僵硬，每个关节每次活动,1015,次，应为全关节范围活动，每天至少一次,（二）,C5,完全性脊髓损伤,这类患者肩关节能活动，肘关节能主动屈曲，但缺乏伸肘和腕、手所有功能；由于肋间肌麻痹而致呼吸功能差，躯干和下肢完全瘫痪；不能独立翻身和坐起；自己不能穿戴辅助具；日常生活绝大部分需他人帮助,对患者的训练主要有：增强肱二头肌（屈肘肌）的肌力；学习使用矮靠背轮椅，并在平地上自己驱动；有条件时可使用电动轮椅；学会使用固定于轮椅靠背上的套索进行前倾减压；可把勺子固定于患者手上，练习自己进食；呼吸功能训练、站立训练、关节活动训练同,C4,（三）,C6,完全性脊髓损伤,这类患者缺乏伸肘、屈腕能力，手功能丧失，其余上肢功能基本正常；躯干和下肢完全瘫痪；肋间肌瘫痪，呼吸功能减弱,患者能驱动轮椅（平地），可在手轮圈上缠橡皮条和戴防滑手套，以增大摩擦力；学会坐位时用肘关节勾住把手给对侧臀部减压及其它减压和调整坐姿的不同方法；利用床栏能翻身；利用肘屈肌勾住系于床脚的绳梯可以从床上坐起；利用万能袖带可完成进食、梳洗、写字、打字、打电话等，此类患者能达到小部分生活自理，需中等量帮助,对患者的训练：增强肱二头肌（屈肘）和桡侧伸腕肌（伸腕）的肌力；驱动轮椅的训练；单侧交替地给臀部减压（用肘勾住轮椅扶手，身体向同侧倾斜，使对侧减压），每半小时进行一次，每次,15,秒；利用床脚的绳梯从床上坐起；站立、呼吸、关节活动训练同,C4,（四）,C7,完全性脊髓损伤,这类患者上肢功能基本正常，但由于手的内在肌神经支配不完整，抓握、释放和灵巧度有一定障碍，不能捏；下肢完全瘫痪；呼吸功能较差,这类患者一般情况下在轮椅上基本能完全独立；平地上能独立操作轮椅；在床上能自己翻身、坐起和在床上移动；能自己进食、穿、脱衣服和做个人卫生（自我导尿）；能独立进行各种转移，此类患者能达到大部分生活自理，需少量帮助,对患者的训练：上肢残存肌力增强训练；坐在轮椅上可把双手撑在扶手上进行减压，半小时一次，每次,15,秒；用滑板进行转移；关节活动、呼吸、站立训练同,C4,（五）,C8,T2,完全性脊髓损伤,这类患者上肢功能完全正常，但不能控制躯干，双下肢完全瘫痪，呼吸功能较差,此类患者能独立完成床上活动、转移，能驱动标准轮椅、上肢肌力好者可用轮椅上下马路镶边石，可用后轮保持平衡，独立处理大小便，检查易损伤部位皮肤，能独立使用通讯工具、写字、更衣、能进行轻的家务劳动，日常生活完全自理，可从事坐位工作，可借助长下肢支具在平行棒内站立,对患者的训练：加强上肢肌肉强度和耐力的训练，可通过使用哑铃、拉力器等各种器材来达到这一目的；坐位注意练习撑起减压动作；尽力进行各种轮椅技巧练习，以提高患者的适应能力；转移训练仍然必要；由于上肢功能完好，应进行适宜的职业训练,（六）,T3-T12,完全性脊髓损伤,这类患者上肢完全正常，肋间肌部分或全部正常，因而呼吸功能基本正常，躯干部分瘫痪，双下肢完全瘫痪,此类患者生活完全能自理，能独立使用标准轮椅和完成转移动作，能进行一般的家务劳动，可从事坐位的工作。利用长下肢支具、拐、助行器或平衡棒做治疗性步行训练，此种步行虽无实用价值，但给患者能独立行走的感觉，使患者产生强大的心理支持。下肢负重可减缓骨质疏松的发生。下肢活动可改善血液、淋巴循环，促进二便排泄，减少对他人的依赖，因此应大力开展这项训练,此类患者除,C8,T2,患者所做的训练之外，应主要进行站立和治疗性步行，其中包括使用长下肢支具、助行器、双腋拐，先在双杠内练习站立平衡和行走，然后在杠外练习行走，,T6,T8,练习迈至步，,T9,T12,练习迈越步,（七）,L1,L2,完全性脊髓损伤,这类患者上肢完全正常，躯干稳定，呼吸功能完全正常，下肢大部分肌肉瘫痪，他们能进行,T3,T12,患者的一切活动，能用长下肢支具或短下肢支具和肘拐或手杖在家中进行功能性步行，即能在家中用长或短下肢支具行走（距离短，速度慢），能上下楼梯，日常生活完全自理。在户外长时间活动或为了节省体力和方便仍使用轮椅,对患者的训练：患者练习用四点步态行走，这是一种很稳定的步态；练习从轮椅上独自站起；上下楼梯；身体条件优越者应练习安全的跌倒和重新爬起，这对借助支具和拐行走的患者非常重要，以免跌倒时易于损伤和倒地后不能自主爬起；其他训练同,T3,T12,损伤的患者,（八）,L3,及以下完全性脊髓损伤,这类患者上肢和躯干完全正常，双下肢有部分肌肉瘫痪，用手杖和穿高帮鞋即可达到实用步行的能力，,L5,以下损伤不用任何辅助用品亦可达到实用步行的目的,对患者的训练：因这类患者残疾程度相对较轻，康复训练主要以双下肢残存肌力训练为主，可利用沙袋、器械等各种方法来提高肌力；用双拐练习四点步态；用手杖练习行走；早期的训练方法同,L1,损伤的患者,脊髓损伤的其他康复,一、矫形器和辅具的使用,二、心理康复,三、中医康复,四、文体娱乐,五、康复护理,脊髓损伤患者的,终生健康管理,一、呼吸功能障碍,二、泌尿系统并发症,三、压疮,四、深静脉血栓、肺栓塞,五、自主神经反射亢进,六、疼痛及异位骨化等,终生健康管理,并发症治疗,脊髓损伤患者的死亡可分早期和晚期两类,早期死亡发生于伤后1,2,周内，多见于颈髓损伤，死亡原因为持续高热、低温、呼吸衰竭或心力衰竭等。晚期死亡则发生于数月或数年之后，多由压疮、尿路感染、呼吸道感染、营养衰竭等引起，颈髓、胸腰髓损伤均可发生晚期死亡,早期和晚期死亡并无一定界限，绝大多数脊髓损伤患者死亡于并发症。但如能给以防治，又能给以良好的康复治疗，则患者非但可以长期存活，并能坐、立、行，甚至参加工作，可见防治并发症的重要性,1,排尿障碍（,神经源性膀胱,）及其治疗,1,）持续引流与膀胱锻炼,患者早期膀胱逼尿肌无力，尿液为内括约肌所阻不得排出，治疗以留置导尿管引流为好，最初任其开放使膀胱保持空