诊断学-脑脊液及浆膜腔积液检查-胡昕.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,脑脊液及浆膜腔积液检验,温医检验医学院,临床检验与诊断教研室,胡 昕,1,.,脑脊液检查,（,The examination of cerebrospinal fluid,）,脑脊液（,cerebrospinal fluid,CSF,）是存在于脑室及蛛网膜下隙内的一种无色透明液体,70%,侧脑室脉络丛通过主动分泌和超滤生成,30%,大脑和脊髓的细胞间隙形成间质液,2,.,脑脊液生成图,choroid plexus,（脉络丛）,lateral ventricles,（侧脑室）,the line of the fornix,（穹隆）,the third ventricle,（第三脑室）,cerebral aqueduct,（导水管）,the fourth ventricle,（第四脑室）,lateral and median apertures,（侧、中央孔）,arachnoid granulations,（蛛网膜）,Venous system,（静脉系统）,3,.,脑脊液的功能：,保护作用,调节作用,物质交换中介,中枢神经系统病变,血脑屏障通透性,脑脊液成分改变,通过对脑脊液的检查对神经系统疾病的诊断、疗效观察、和预后,判断有重要意义,4,.,一,.,标本采集,1.,适应证,有脑膜刺激征者,疑有颅内出血者,疑有脑膜白血病者,有剧烈头痛、抽搐、昏迷或瘫痪等神经系统体征而原因未明者,。,2.,禁忌症,颅内压显著升高，视神经乳头水肿、疑有颅内肿瘤者,、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者,凡病人处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症均禁忌穿刺,开放性颅脑损伤或有脑脊液漏者,5,.,2000.10.212005.2,经常感冒伴流清水样鼻涕，未查明是鼻漏,2005.2.153.15,第,1,次化脓性脑膜炎（未查出鼻漏脑脊液）,2006.10.210.28,第,2,次化脓性脑膜炎（发现鼻漏脑脊液）,2006.11.26,第,1,次修补手术,手术方法：取自体肌肉，经鼻微创手术,2007.5.15.3,手术后鼻漏再次发生,2007.10.211.2,第,3,次化脓性脑膜炎,2007.12.1912.30,第,2,次修补手术,手术方法：取自体肌肉，经鼻微创手术,2008.2.153.3,第,4,次化脓性脑膜炎,Case 1,6,.,标本采集,腰椎穿刺,先作压力测定,0.69-1.76kpa(70-180mm H,2,O),三管,细菌培养,化学分析和免疫学检查,一般性状及显微镜细胞计数检查,&,每管收集,1-2,毫升,及时送检,7,.,二 检查内容,一、一般性状检查,1,颜色（,color,）,无色透明,（,1,）红色 出血引起,鉴别穿刺出血和病理性出血,a,三管试验,b,离心试验,c,隐血试验,1 2 3,离心,离心,OD:+,OD:-,穿刺出血：,病理出血：,8,.,（,2,）黄色,（,xanthochromia,）,：颅内陈旧性出血、脊髓肿瘤或蛛网膜下腔粘连梗阻,（,3,）白色或灰白色：化脓性脑膜炎,（,4,）褐色或黑色：脑膜黑色素瘤,9,.,2,透明度（,diaphaneity,）：,清晰透明,WBC 300 10,6,/L,混浊,化脓性脑膜炎时，白细胞，脓样乳白混浊,结核性脑膜炎时，白细胞，呈轻度毛玻璃样混浊,病毒性脑膜炎时，仍清晰透明或微浊,10,.,3,凝块或薄膜（,pellicle formatioan and clot,）,正常脑脊液,24h,不凝,脑膜炎时,Fg,凝块或薄膜,急性化脓性脑膜炎，,1,2 h,凝块,结核性脑膜炎时，,12,24h,纤细的薄膜,11,.,1.,蛋白质（,protein,）检验,1,）,蛋白质定性（,Pandy test,）,A,、原理,:,蛋白 饱和苯酚蛋白盐,结果以（,-,）（,+,）表示,B,、参考值,:,阴性，部分可呈弱阳性,二 化学检验,）蛋白定量,Pandy-Test(+,+,+),12,.,中枢神经系统炎症：,化脓性脑膜炎,定性,+,定量可达,50g/L,结核性脑膜炎,定性,+,+,定量达,10 g/L,病毒性脑膜炎,定性,+,+,出血：脑及蛛网膜下腔出血时，蛋白质多轻度,脑部肿瘤、脊髓肿瘤、蛛网膜下腔粘连，蛋白质,C,、临床意义,:,蛋白质可见于,:,13,.,（,2,）葡萄糖,（,glucose,）,参考值：约为血糖,60,成人,2.5,4.5 mmol/L,（,45,80mg/dl,）,儿童,2.8,4.5 mmol/L,（,50,80mg/dl,）,临床意义,：细菌感染如化脑、结脑等,14,.,（,3,）氯化物,参考值,120-130mmol/l,临床意义,结核性脑膜炎,减少最显著,15,.,（四）酶学检查,LDH,：见于化脑、脑血管病、脑瘤等,Purulent meningitis-viral meningitis N,brain hemorrhage-traumatic,(,外伤）,bleeding in brain N,brain tumor:active stage-still stage N,AST:,见于脑栓塞、脑萎缩、中毒性脑病等,CPK,：见于化脑、结脑、蛛网膜下腔出血等,ADA,：见于结脑等,Lzm,：结脑化脑,16,.,三 显微镜检查,（一）细胞计数,1.,细胞总数计数 改良牛鲍氏计数盘,2.,白细胞计数 冰醋酸破坏红细胞，其他同上,3.,红细胞计数 红细胞数细胞总数白细胞数,&,当穿刺损伤血管导致血性脑脊液或出血性脑血管病,时，计数细胞总数已无意义，白细胞数须经校正,4.,参考值,正常脑脊液内无红细胞，白细胞极少,成人 （,0-8,）,10,6,/L,儿童 （,0-10,）,10,6,/L,（,10-50,）,10,6,/L,轻度增加,白细胞（,50-100,）,10,6,/L,中度增加,20010,6,/L,显著增加,17,.,（二）白细胞分类,1,、步骤：脑脊液离心沉渣涂片瑞氏染色油镜,2,、正常：主要是,M,、,L,3,、意义：,化脑,：白细胞显著增加，以,N,为主,结脑,：白细胞中度增加，早期以,N,为主，中晚期 以,L,为主,病脑,：白细胞轻度增加，以,L,为主,脑寄生虫病：,WBC E,急性脑膜白血病：,WBC,，可见原始及幼稚细胞,18,.,化脓性脑膜炎,图注：嗜中性粒细胞数量增多。图中央见浆细胞和激活淋巴细胞各一个。,19,.,结核性脑膜炎增殖期,图注：以淋巴细胞反应为主，伴有嗜中性粒细胞和单核样细胞，中下方见一泡沫浆细胞。,20,.,病毒性脑膜炎,图注：图正中为一大淋巴样细胞，胞浆内见一圆形嗜酸性包涵体,21,.,脑囊虫病,图注：典型的嗜酸性粒细胞反应，并伴有较多淋巴细胞。,22,.,四 病原体检查,1,显微镜检查,革兰氏染色,化脓性脑膜炎时其阳性率约为,60-90%,2,细菌培养,主要用于脑膜炎奈瑟菌、链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌分离培养,巧克力平板应放入,CO,2,烛缸，有利于脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等生长,.,23,.,图注：中性粒细胞胞浆内外见大量杆菌。,（经脑脊液细胞培养证实为大肠杆菌）,化 脓 性 脑 膜 炎,24,.,图注：图中隐球菌呈大小不等的球体，散在和成堆出现，可见有芽胞。,隐球菌脑膜炎,25,.,Gram stain of cerebrospinal fluid showing,B.anthracis.,Centers for Disease Control and Prevention,Atlanta,Georgia,USA,Case 2,Bruce Ivins,26,.,Lake Havasu,Case 3,27,.,9,月,8,日，戴维,埃文斯带着他的儿子艾伦和另外两个孩子来到哈瓦苏湖游玩，孩子们在水中尽情嬉戏。回家后，,14,岁的艾伦感到有点头痛，后来头痛加剧，被送到医院。不幸的是，,9,月,17,日，艾伦死亡。,Primary Amebic Meningoencephalitis,28,.,几种中枢神经系统疾病时脑脊液内免疫球蛋白的改变,免疫球蛋白,化脓性脑膜炎,病毒性脑膜炎,结核性脑膜炎,脑瘤,神经梅毒,IgA,IgG,IgM,IgE,五,免疫学检查,29,.,Jacqueline du Pr,（,1945-1987,）,Case 4,30,.,31,.,常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点,压力,外观,凝固,细胞,蛋白质,葡萄糖,氯化物,细菌,化脑,浊,可有,多核,化脓菌,结核性,微浊,薄膜,早中,TB,病毒性,清,无,淋巴,N,N,阴性,隐球菌性,不定,可有,淋巴,中,隐球菌,蛛网膜下腔出血,血性,可有,RBC,不定,N,无,绿色瘤,清,无,淋巴,轻度,N,N,无,脑脓肿,浊,可有,淋巴,轻度,N,N,不定,32,.,第六节 浆膜腔积液检查,（,The examination of serous membrane fluid,）,浆膜腔：少量液体 润滑作用 浆膜腔积液,胸腔,20ml,胸水,腹腔,50ml,腹水,心包腔,10,50ml,心包积液,33,.,34,.,根据积液的产生原因和性质不同,漏出液（,transudate,）,非炎性积液,原因：血浆胶体渗透压降低,毛细血管内流体静脉压升高,淋巴管阻塞,渗出液（,exudate,）,炎性积液,原因：感染性 化脓菌、分支杆菌、病毒等感染,非感染性 外伤、化学物理刺激、肿瘤、,风湿性疾病等,35,.,标本采集,四管 细菌培养（结核检查留,10,毫升）,化学分析和免疫学检查,显微镜细胞计数检查（,EDTA-K,2,抗凝）,不抗凝观察凝集现象,&,每管收集,1-2,毫升 及时送检,36,.,Case 5,女性，,32,岁，因无明显诱因出现发热、胸闷、腹胀。为午后中度发热，体温波动于,38.3,一,38.6,，伴有盗汗。感胸闷不适，气短，活动后明显。,胸透及,B,超检查发现,:,右侧胸腔及腹腔、盆腔积液，双侧卵巢多发无回声灶。为求进一步诊疗以,“,多浆膜腔积液原因待查,”,收入我科。,胸水常规,:,草黄色、微混，,pH7.0,，比重,1.015,，李瓦特,(+),，蛋白定量,33 g/L,，单核细胞,60%,，多核细胞,40%,，,LDH 235U/L,，胸水,CA125:203 KU/L,，胸水,ADA:37.4U/L,，找到抗酸杆菌。,诊为,“,结核性胸膜炎,”,，给予胸腔抽液,1,次，抗炎、抗结核、利尿治疗,20,余天，体温下降至正常。,37,.,检查项目,1.,颜色,漏出液淡黄色，渗出液不定,红色：血性,黄色脓性：化脓菌感染,乳白色：胸导管淋巴管阻塞,2.,透明度,漏出液多为清晰透明，渗出液多混浊,3.,比重,漏出液,1.018,4.,凝固性,漏出液不易凝固，渗出液能自凝,（一）一般性状检查,38,.,（二）化学检测,1.,粘蛋白定性试验,（,Rivalta Test,）,原理：酸性糖蛋白,PI3-5,，在稀醋酸溶液中产生白色沉淀,漏出液多为阴性，渗出液多为阳性,2.,蛋白定量实验,漏出液,30g/L,3.,葡萄糖测定,漏出液接近血糖水平，渗出液往往低于血糖水平,4.,乳酸测定,乳酸浓度升高往往提示细菌感染,5.LDH,测定,渗出液,LDH,浓度升高,39,.,40,.,（三）显微镜检查,1.,细胞计数,方法同脑脊液检查,漏出液,WBC500 10,6,/L,2.,细胞分类,离心沉渣涂片瑞氏染色油镜分类,漏出液,L,和,间皮细胞,为主，渗出液可见各种细胞增多,3.,细胞学检查,如肿瘤细胞的检出可作为原发性或继发性肿瘤的诊断依据,4.,寄生虫检查,乳糜液可检查微丝蚴，阿米巴病积液可找到阿米巴滋养体,41,.,42,.,43,.,漏出液和渗出液的鉴别诊断,鉴别要点 漏出液 渗出液,原因 非炎性所致,炎症,肿瘤化学物理刺激,外观 淡黄，浆液性 不定，可为血性脓性乳糜性,透明度 透明或微混 多混浊,比重,1.018,凝固性 不自凝 能自凝,粘蛋白定性 阴性 阳性,蛋白定量,30g/L,葡萄糖定量 与血糖相近 常低于血糖水平,细胞计数 常,500 10,6,/L,细胞分类 以,L,、间皮细胞为主 根据病因，分别以,N,、,L,为主,细菌学检查 阴性 可找到病原菌,积液,/,血清总蛋白,0.5,积液,/,血清,LDH,比值,0.6,LDH 200IU,44,.,