中医经典的前世与今生——以《伤寒论》为例.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,中医经典的前世与今生,以,伤寒论,为例,上海中医药大学,张苇航,2014.5.27,文献研究,临床研究,实验研究,新材料,新方法,新理论,阅读中医经典的步骤和体会,了解文本流传和选择版本,准确解读文辞语句,把握意义的整体性和连贯性,细心体察文意,伤寒论,源头文献,内,难,本经,等,经史著作,出土文献,马王堆医书,武威医简,西北汉简,敦煌遗书,了解中医学术发展的历史过程,居延汉简伤寒方：,伤寒四物：乌喙十分 细辛六分 术十分 桂四分,以温汤饮一刀刲，日三夜再行，解不出汗。,武威医简伤寒方：,治伤寒逐风方：付子三分，蜀椒二分,凡五物，皆冶合，方寸匕，酒饮，日三饮。,汉书,李广苏建传,：（苏武）引佩刀自刺。衛律驚，自抱持武，馳召毉。鑿地為坎，置熅火，覆武其上，蹈其背以出血。武氣絕，半日復息。,因避讳改字：“坚”,“,鞕”“固”“紧”“强”,药物功效,桂枝（箘桂）：味辛温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神。,人参：味甘小寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。,芍药：味苦。主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。,附子：味辛温有毒。主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。,用药剂量：,1,两,=15.625,克,认识经典文本的本来面貌,伤寒论,流传版本,敦煌本,脉经,本,康平本（,1060,年，日本康平三年丹波雅忠藏本）,康治本（,1143,年，日本康治二年沙门了纯抄本）,金匮玉函经,高继冲本（淳化本，见,太平圣惠方,）,唐本（见,千金翼方,卷九、卷十）,宋本,伤寒论,注解伤寒论,白云阁本、湘古本、涪陵本,部分文辞再释,“,越婢汤”（越脾汤？越痹汤？）,太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。（,伤寒论,辨太阳病脉证并治,）,咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。（,金匮要略,肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七,）,风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。（,金匮要略,水气病脉证并治第十四,）,里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。（,金匮要略,水气病脉证并治第十四,）,文字学,“,痺,”,同,“,痹,”,汉代用字，近义形旁换用现象普遍：疒,月,骨,足,身,女,其它书证,外台秘要,卷十六,“,肉极热方四首,”“,千金,疗肉极热,越婢汤方,”,后明确指出,“,一名起脾汤,”,。,黄帝内经明堂,卷一,“,大渊主痺气气寒厥,”,，,甲乙经,卷九第二篇,“,痺,”,作,“,脾,”,。,素问,阴阳别论,“,二阳之病发心脾，有不得隐曲,”,，,太素,卷三,“,阴阳杂说,”,载此文，脾作痺。杨上善注云：,“,阳明所发心痺等病也。,”,易纬,易通卦验,卷下：,“,当至不至，则先小旱，后小水，人手太阴脉虚，人多病喉脾。,”,医理,黄帝内经,除风痹、寒痹、湿痹外，亦有“痹热”，症见“多汗而濡”。,千金,外台,越婢汤用以治疗肉极证（“身体津液脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱”；“至阴遇病为肌痹，肌痹不已，复感于邪，内舍于脾，体淫淫如鼠走其身上。”）及风痹脚弱。,伤寒论,辨太阳病脉证并治下,：,伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，,桂枝附子汤,主之。若其人大便鞕，小便自利者，,去桂加白朮汤,主之。,风湿相搏，骨节烦疼，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，,甘草附子汤,主之。,伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，,白虎汤,主之。,伤寒脉结代，心动悸，,炙甘草汤,主之。,风寒,寒湿,湿热；邪实,邪实正虚,正虚；表,骨,脏,“,喜忘”（喜妄？）,阳明蓄血：阳明证，其人喜,忘,者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。,蓄血三证：神志症状、局部不适、出血。,上一条为“阳明发黄”：,阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，自必发黄，茵陈蒿汤主之。,抵当汤的临床应用：,抵当汤（丸）在临床上可应用于流行性出血热及重症肝炎出血、昏迷病人。,伤寒论,的整体辨证思维,病名,太阳病,阳明病,少阳病,基本性质,外感病初期，表寒证,热盛期，里实热证,亚热盛期，里实热证,病邪,寒邪为主，兼风挟湿,热邪亢盛，挟湿、食等,热邪,正气变动,正气未虚，暂被寒遏,正气亢盛，邪正剧争,正气略虚，正邪分争,病位,主要在体表，营卫受病,全身气分，易结聚胃肠,全身气分，影响胆、胃、胆经,主要脉症,发热恶寒，脉浮,发热不恶寒，汗出热不退；脉大,少阳四症，脉弦,发展,病邪由寒化热，正气渐盛，由表入里，传入阳明,易伤津耗气，严重转为阴证,伤正而转阴，或传入阳明,基本治法,汗,清、下,和,病名,太阴病,少阴病,厥阴病,基本性质,正衰期之轻者，里虚寒证,外感病衰竭期，严重里虚寒或虚热证,终末期，严重里虚证或虚实夹杂证,病邪,寒湿,寒邪或热邪,寒热夹杂或寒热转化,正气变动,正气不足，但不严重,正气严重虚衰，阳虚或阴虚,严重阳衰阴竭,病位,脾胃为主,全身性急性虚衰，以心、肾（脾）为主,全身性虚衰，以肝肾为主,主要脉症,下利，腹满隐痛，脉弱,无热恶寒或虚热，精神委靡或心烦不寐，脉微细,四肢厥逆，寒热夹杂，或厥热胜复,发展,大多好转，严重转为少阴,严重者死亡，阳回阴复者生或转为阳证,预后不佳，有阴尽阳生恢复的可能,基本治法,温中健脾,回阳救逆,滋阴清热,辨证施治,伤寒论,类方,汗,桂枝汤类方，麻黄汤类方,吐,瓜蒂散,下,承气汤类方；陷胸汤类方,和,柴胡汤类方,温,理中汤类方；四逆汤类方,清,白虎汤类方,消,泻心汤类方；五苓散类方,补,炙甘草汤；理中汤类方等,伤寒论,中“发热”的辨析,太阳病本证,太阳中风发热,桂枝汤,太阳伤寒发热,麻黄汤、葛根汤,太阳温病发热（未出方）,表郁轻证发热,桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，桂枝二越婢一汤,太阳病,太阳病变证,郁热发热,大青龙汤,肺热发热,麻黄杏仁甘草石膏汤,肠热发热,葛根黄芩黄连汤,余热发热,栀子豉汤,蓄血发热,桃核承气汤，抵当汤,结胸发热,小陷胸汤，大陷胸汤，大陷胸丸,痞证发热,大黄黄连泻心汤，半夏泻心汤,悬饮发热,十枣汤,痰实发热,瓜蒂散,阳明经热,白虎汤，白虎加人参汤,阳明腑热,承气汤,阳明燥热,麻子仁丸,阳明发黄,茵陈蒿汤，栀子柏皮汤，麻黄连翘赤小豆汤,阳明蓄血,抵当汤,阳明水热,猪苓汤,阳明病,少阳邪热,小柴胡汤,太阳少阳邪热,柴胡桂枝汤,阳明少阳邪热,大柴胡汤,少阳肠热,黄芩汤,少阳水热,柴胡桂枝干姜汤,少阳痰热,柴胡加龙骨牡蛎汤,少阳燥热,柴胡加芒硝汤,少阳病,太阴表热,桂枝汤，桂枝人参汤，桂枝加芍药汤,太阴里实发热,桂枝加大黄汤,太阴病,少阴病,少阴表热,麻黄附子细辛汤，麻黄附子甘草汤,少阴假热,四逆汤，通脉四逆汤,少阴阴虚发热,黄连阿胶汤,少阴水热,猪苓汤,少阴郁热,四逆散,少阴阳明邪热,大承气汤,寒热错杂发热,乌梅丸，干姜黄芩黄连人参汤，麻黄升麻汤,肠道热毒发热,白头翁汤,厥热胜复（随证治之）,真热假寒,白虎汤，小承气汤,厥阴病,差后劳复发热,余邪,少阳：小柴胡汤；太阳：汗；阳明：下,余热兼内滞,枳实栀子豉汤,湿热水停,牡蛎泽泻散,余热兼气津两伤,竹叶石膏汤,细心体察文意,平和致中、调气护胃的理念,桂枝,芍药,寒热、散收、润燥相配,麻黄,石膏,寒热相配，重在宣散,附子,甘草,缓峻、散收相配,附子,人参,散收相配，阴阳双补,芍药,白术,润燥相配，肝脾同调,柴胡,黄芩,升降相配，重在解热,干姜、吴茱萸,黄连、栀子,寒热并用，重在调理中焦,干姜,黄连,寒热散收相配，辛开苦降,黄连,阿胶,补泻润燥相配，交通上下,麦冬,半夏,润燥相配，气阴双补,枳实,芍药,调和气血、肝脾,麻黄、桂枝、细辛、干姜,五味子、芍药,寒热、散敛相配，温化痰饮,附子、桂枝,熟地、山药、山萸肉,茯苓、泽泻、丹皮,调和阴阳，补泻合施,方剂煎服法和注意事项,服药时间和次数：,根据病情的轻重缓急，病变的部位和特点,1,、平旦服：十枣汤（水停胸胁，病情较急重，故以早晨空腹服，利于药物直驱肠道，及时发挥泻下逐水作用）,2,、饭前服：乌梅丸、桃核承气汤（使药物浓度高，以直、达病所发挥作用）,3,、昼夜服：桂枝人参汤、黄芩汤、黄连汤（使药性持久，多用于调理脾胃，止利）,4,、顿服：桂枝甘草汤、调胃承气汤、干姜附子汤（一次服药量大，药力较强，多用于病急需速取效者）,5,、少少含咽频服：苦酒汤、半夏散及汤（可使药物直接持续作用于患处，以提高疗效）,6,、据病情而灵活决定服药时间和次数：桂枝汤,“,若一服汗出病差，停后服，不必尽剂,”,，若不汗，可再服，且可缩短服药间隔，半日服一剂，甚则昼夜服，一日服二三剂。,服药剂量因人因证而异,1,、体质强者剂量大，体质弱者剂量小。（多适用于作用猛烈或有毒性的方剂）,如十枣汤，强人服一钱匕，羸人服半钱匕；白散强人服半钱匕，羸者减之；四逆汤强人可用大附子一枚，干姜三两。,2,、以知为度，中病即止。,初次服药后，即见药效，或病愈者，则不再服药，即不必尽剂，反之则连续服药，甚至增加剂量。这种方剂大多为祛邪剂，具有汗、吐、下等作用。如大青龙汤，一服汗者，停后服；瓜蒂散，不吐者，少少加，得快吐，乃止；抵当汤（丸）、大承气汤、小承气汤、大陷胸丸（汤）均以不下，更服；得利，止后服为度；牡蛎泽泻散，小便利，止后服；十枣汤，若下少病不除者，明日更服，加半钱；白头翁汤，不愈，更服一升；桃花汤，一服愈，余勿服。,药后护理方法和特点,1,、药后食忌,2,、药后根据病情调理,助方药的发汗作用（啜热粥、温覆）；,助方药的攻下作用（热粥助巴豆效力）；,助方药的宣通气化作用（服五苓散后多饮暖水）；,助方药的保护脾胃作用（大枣、粳米、糜粥）。,3,、细察药后反应，及时采取措施,正常反应，或是药物起效的反应，不需处理；,药物使用不当或过量，出现严重副作用，紧急采取措施；,未见应有反应出现，说明药性不到，需加量。,CNKI,数据库，共,38,472,篇文献，,杨红博士整理,临床研究的三个步骤（龙伯坚）,找线索,肯定疗效,正确的诊断,临床病理及生理观察,周密的对照,详尽可靠的记录,比较长期的追踪检查,上百上千足够数目的病例统计,找理论依据,常用检索中医文献的网站：,