神经科常见生命体征的护理-业务学习.ppt

,业务学习,刘子龙,神经内三科,主要内容,意识障碍,肌力,瞳孔,神志,吞咽障碍,密切观察,意识障碍,意识是指机体对自身和周围环境的刺激所做出应答反应的能力。,意识障碍,人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。,意识障碍表现,觉醒度下降和意识内容的变化。,意识障碍诊断,临床常通过病人的言语反应、对针刺痛觉的反应、瞳孔对光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度。,01.,神志,02.,1.,以觉醒度为主的意识障碍,以觉醒度为主的意识障碍,01,02,03,嗜睡,是意识障碍的早期表现，处于睡眠状态，唤醒后定向力 基本完整，但注意力不集中，记忆稍差，如不继续对答，又进入睡眠。常 见于颅内压增高患者。,昏睡状态,处于较深睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤 醒，能简单模糊的回答，又转入熟睡。,昏迷,意识丧失，对言语刺激无应答反应；可分为浅昏迷、中昏迷、深昏迷。,神志,02.,1.,以觉醒度为主的意识障碍,全身肌肉松弛、对外界刺激均无任何反应。,眼球固定，瞳孔散大。各种反射均消失。大小便失禁，呼吸不规则，血压下降。,昏迷是病情危重的标志应积极寻找病因并积极处理。,意识完全丧失，可有较少的无意识自发动作，对声、光刺激无反应，对强烈疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等反应，但不能觉醒。,角膜反射、瞳 孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。,浅昏迷,深昏迷,昏迷,中昏迷,对外界刺激均无反应，自发动作少。,角膜反射、瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体征发生变化,。,神志,02.,2.,以意识内容改变为主的意识障碍,意识模糊,意识内容改变为主的意识障碍,表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。,谵妄,是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱，可表现为紧张，恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。,病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。,神志,02.,分数最低,3,分，最高,15,分，分数越低，病情越重。通常,8,分以上恢复机会比较大，,7,分以后预后较差，,3-5,分并伴有脑干反射消失的病人有潜在死亡的危险。,3.Glasgow,昏迷量表,神志,02.,4.,护理措施及依据（有受伤的危险）,1,日常生活护理,卧气垫床或按摩床，保持床单位整洁、干燥，减少对皮肤的机械性刺激，定时给予翻身、拍背，预防压疮。,1,做好大小便护理，保持外阴部皮肤清洁，预防尿路感染。,2,注意口腔卫生，不能经口进食者应当每天行口腔护理,2-3,次，防止口腔感染。,3,谵妄躁动者加床栏，必要时做适当的约束，防自伤、伤人、坠床等。,4,慎用热水袋，防止烫伤。,5,神志,02.,4.,护理措施及依据（有受伤的危险）,给予高维生素、高热量饮食，补充足够水分；,鼻饲饮食者应定时喂食，保证足够的营养供给。,2,饮食护理,平卧头偏向一侧或侧卧位，取下活动性义齿，及时清除口鼻分泌物和吸痰，预防肺部感染。,3,保持呼吸道通畅,严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，准确记录出入量，预防消化道出血和脑疝的发生。,4,病情监测,瞳孔,03.,正常瞳孔自然光线下直径平均为,2.5-4mm,双侧等大正圆，光反应灵敏，边缘整齐。,01,瞳孔扩大：直径大于,5mm,，常见于中枢性损害，脑外伤、青光眼颠茄类药物中毒等。,瞳孔缩小直径小于,2mm,，常见于有机磷农药中毒，吗啡、氯丙嗪等药物中毒等。,两侧瞳孔大小不等，颅内病变的指征，脑出血，脑疝等。,光反应迟钝。,光反应消失，多见于病情危重或临终时表现。,异常,瞳孔,05,02,03,04,如瞳孔异常，立即通知医生，遵医嘱用药，并配合抢救,。,肌力,04.,肌力分,6,级。口诀：“四个不”一不动，二不抗，三不阻，四不全。,一不动,不能产生动作，肌肉有自主收缩力。,二不抗,不能对抗地心引力。,(,肢体能在床面平行移动。,),三不阻,不能对抗阻力。,(,肢体可以克服地心引力，能抬离床面。,),四不全,能对抗较大阻力但不全面。,肌力,：,肌力是受试者主动运动时肌肉收缩的力量。,肌张力,：是指肌肉在静止松弛状态下的紧张度。,1.,肌力分级,肌力,分级 临床表现,0,级 肌肉无任何收缩（完全瘫痪）,1,级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节）,2,级 肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力,3,级 能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力,4,级 肢体能作抗阻力动作，但未达到正常,5,级 正常肌力,04,肌力,04.,2.,护理措施及依据（躯体活动障碍）,01,02,03,生活护理,运动训练,安全护理,躯体活动障碍护理措施及依据,卧床瘫痪病人应保持床单位整洁卧气垫床或按摩床，减少对皮肤的机械性刺激，抬高患肢，并协助被动运动，必要时对易发生压疮部位给予减压敷料，补充足够水分，养成定时排便的习惯，便秘时可按摩下腹部，定时清洁口腔,。,瘫痪病人肌力训练应从助力活动开始，鼓励主动活动，逐步训练抗阻力活动；肌力小于,2,级时一般选择助力活动，肌力到达,3,级时训练患肢独立完成全范围关节活动，肌力到,4,级时应给予渐进抗阻训练。,防跌倒坠床，加保护性床栏，呼叫器放在随手可及处，地面防湿防滑，走廊厕所安装扶手，上肢肌力下降的病人不要自行打开水或用热水瓶倒水，行走不稳者用三角拐杖等合适的辅助工具。,肌力,04.,2.,护理措施及依据（有失用综合征的危险）,有失用综合征的危险,早期康复干预：,缺血性脑卒中的病人只要意识清楚，生命体征平稳，病情不在发展后,48h,即可进行，多数脑出血可在病后,10-14,天开始。,恢复期运动训练,综合康复治疗：,根据病情，指导病人合理选用辅助治疗（针灸、理疗、按摩等。）,吞咽障碍,05.,（,1,）全身状态：有无发烧、脱水、营养不良。呼吸状态，体力，疾病稳定性，确认患者是否适合摄食。,（,2,）意识水平,（,3,）高级脑功能：语言、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平等。,（,4,）仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔卫生、构音、发声、口腔内知觉、味觉、随意性咳嗽等。,1.,吞咽功能的评估,（,5,）吞咽功能,反复唾液吞咽测试。,饮水试验。（日本学者洼田氏提出）,让患者先喝下一茶匙水，如无问题，嘱患者取坐位，将,30ml,温水如常饮下，记录饮水情况。,吞咽障碍,05.,1.,吞咽功能的评估,饮水试验评估表,吞咽障碍,一般吞咽障碍患者食物尽量柔软、有适当粘度、不易松散，通过口腔和咽部时容易变形，不易粘在粘膜上。,进食时颈前屈可预防误咽到气道。,完全不能经口进食者行鼻饲，注意防呛咳。,吞咽方法：,空吞咽,多次吞咽、交互吞咽,点头式吞咽,侧方吞咽,05.,吞咽障碍,05.,2.,护理措施,饮食护理,加强基础护理,心理护理,静脉补充调价营养,病情的动态观察,对症护理,睡眠与休息,吞咽方法,空吞咽,多次吞咽、交互吞咽,点头式吞咽,侧方吞咽,吞咽功能恢复训练,05.,谢谢聆听！,神经内三科,业务学习,刘子龙,