肩关节解剖查体及镜下基础技术.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,朱 梁,肩关节解剖、查体及镜下基础技术,徐州医科大学附属医院 关节外科,朱 梁,.12.11,肩关节是人体活动最灵活的关节。轻易受伤，肩关节脱位占全身关节脱位的50%,可以完毕复杂的大范围的动作，,如吊环、单杠、仰泳、蝶泳及投掷,肩关节正常活动度参照值如下：屈曲90度，后伸40度，外展180度，内收40度，内旋90度，外旋70度,肩关节解剖,肩关节查体,影像学检查,01,02,03,04,肩关节镜镜下观测,目录,肩 关 节 的 解 剖,骨性构造,肩峰,喙突,肱骨,锁骨,肱骨头,关节盂,解剖颈,肩关节韧带,喙肩韧带,喙锁韧带,肩锁韧带,12,3,6,9,2,10,8,4,关节盂,关节囊,关节盂,钟面,关节内韧带,喙肱韧带,支持肱骨头，防止过度外旋,盂肱上韧带,盂肱中韧带,盂肱下韧带,限制外旋,角度不一样,小而平的肩胛盂和大而圆的肱骨头构成，就像高尔夫球放在球托上,关节囊较松弛,象袖子腋部,盂肱关节,囊内肌腱,关节镜下检查的重要标识,肱二头肌长头腱,盂肱上韧带,盂肱中韧带,盂肱下韧带,肩峰下间隙,肱骨头与喙肩弓之间,肩峰前部、喙肩韧带、,喙突,喙肩弓，是肩,峰下关节的顶棚，是,撞击综合症的撞击部位,内容物：肩峰下滑囊、肩袖、肱二头肌长头腱，肱骨的上端位于其下。,冈上肌,胸小肌,喙突,肩胛下肌,肩胛上横韧带,喙突肩峰韧带,肩峰,冈下肌,喙肱韧带,大结节,肩 峰,三型：,I,型：水平状肩峰（17%）,II,型：曲线形 （43%）,III,型：钩状肩峰（40%）,二、肩部肌肉,一、,上肢带肌,配布于肩关节周围，均起自上肢带骨，止于肱骨，能运动肩关节，并能增强关节的稳固性。,1,三角肌,deltoid,2,冈上肌,supraspinatus,3,冈下肌,infraspinatus,4,小圆肌,teres minor,5,大圆肌,teres major,6,肩胛下肌,subscapularis,二,、臂肌,肱二头肌,biceps brachii,三、胸上肢肌,1胸大肌pectoralis major,2胸小肌pectoralis minor,3前锯肌serratus anterior,四、背肌,位于躯干背面的肌群，可分为浅、深两层。浅层有斜方肌、背阔肌，斜方肌深面有肩胛提肌和菱形肌。,1斜方肌trapezius,2背阔肌latissimus dorsi,3肩胛提肌levator scapulae,4菱形肌rhomboideus,1肱二头肌,呈梭形，起端有两个头，长头以长腱起自肩胛骨盂上结节，通过肩关节囊，经结节间沟下降；短头在内侧，起自肩胛骨喙突。两头在臂的下部合并成一种肌腹，并以一种腱止于桡骨粗隆。,作用：屈肘关节；目前臂处在旋前位时，能使其旋后。此外，还能协助屈上臂。,肩袖,肩袖由四条肌肉构成，分别为小圆肌，冈下肌，冈上肌，肩胛下肌,均起于肩胛骨内侧，向外侧走行，越过肱骨头，止于肱骨大，小结节上,分别使得肩关节前屈，外展，外旋，内旋等,肩峰下滑囊,肩峰下三角肌下滑囊是人体最大的滑囊，其作用相称于肩袖与其上方的肩峰和三角肌之间的一种关节，滑囊内的少许积液可起润滑作用，以减轻肩袖与肩峰和三角肌之间的摩擦。,95的患者肩峰下滑囊和三角肌下滑囊是相通的。滑囊和关节之间隔以肩袖。因此，肩袖完全扯破后可导致滑囊与关节之间相通。,正常滑囊厚度不不小于2mm，内具有一薄层积液。滑囊内的积液多积聚在如下三个部位之一：,1紧邻冈上肌腱止点的远侧。须仔细检查滑囊的远端，即三角肌止点水平，因重力作用积液可积聚在此部位。,2上臂外旋时肩胛下肌腱的前方。,3肱骨结节间沟的前方。,肩关节查体,肩关节检查内容：,视、触、动、量及特殊检查,肩关节检查原则：,充足暴露,双侧对比,定位清晰,综合判断,一 视诊,1、坐姿，怎样放置患肢，怎样活动上肢,2、站立位，姿势，双肩的高度，位置,3、行走时，与否摆动上臂,4、患者活动时，观测患者与否使用患肢及活动协调性。,5、从前面观测锁骨，肩锁关节及胸锁关节与否同一高度。背面看肩胛骨，与脊柱距离，有无畸形。,6、观测盂肱关节有无脱位，三角肌外形，肌肉有无萎缩。,二 触诊,胸锁关节,锁骨,肩锁关节,肩峰前外侧角,喙突,小结节（肩胛下肌）,二头肌腱,大结节（冈上肌腱）,冈下肌腱及小圆肌腱,肩胛冈,冈上肌,冈下肌,小圆肌肌腹,三 活动度检查,前屈,-,上举,180,后伸,60,外展,-,上举,180,内收,50,外旋（中立位）,70,内旋（中立位）,90,外旋（外展,90,）,90,内旋（外展,90,）,70,水平前屈,135,水平后伸,50,注意：活动度检查分积极活动度与被动活动度,四 量诊,为了与颈椎病等疾病鉴别，需要检查患侧手部的感觉、肌力等。此外需要重点检查肩袖的肌力、撞击试验、盂肱关节稳定性等。有时还需要测量上肢长度等检查。,（一）肩袖损伤,肩袖：冈上肌,-,肩外展,冈下肌小圆肌,-,肩外旋,肩胛下肌,-,肩内旋,肩袖作用：保持肩关节稳定性，参与肩关节运动。,损伤原因：常发生在需要肩关节极度外展的反复运动中（如棒球，自由泳、仰泳和蝶泳，举重，球拍运动）。,五 特殊检查,1.冈上肌检查,Jobe 试验：臂部外展90前屈30拇指向下，检查者用力向下按压上肢，患者抵御，与对侧相比力量减弱或者提醒肩袖病变或者冈上肌腱病变或者扯破。,0度外展抗阻试验,患者双上肢垂于体侧外展0-15度时作外展抗阻试验，检查冈上肌状况。,无需过多抬肩，排除了肩峰下撞击引起的疼痛,2.,冈下肌小圆肌检查,0,度外展外旋抗阻,吹号征,正常做吹号动作时需要一定程度的肩关节外旋，假如积极外旋肌力丧失，需要外展肩关节以代偿，即为阳性体现(冈下肌、小圆肌损伤体现)。,3.,肩胛下肌检查,0,度外展位内,旋抗阻试验,；,推背试验,将患者的手放在背后且向后离开身体，撤去外力后无法维持此位置而贴住躯干，提醒肩胛下肌损伤。,（二）肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome SAIS）的特殊检查,肩峰下撞击综合征是指多种原因导致的肩峰下通道狭窄,当肩峰上举或外旋时,肩袖软组织构造被挤压在肩峰与肱骨头之间而受到反复的,微小的撞击和拉伸引起的一系列临床症状。肩峰下撞击综合征是肩部常见疾患之一。比一般所谓的“肩周炎”要常见的多，诸多状况下被误诊为“肩周炎”。,1.Neer,试验,肩极度内旋，肩,胛骨平面前屈上举，,当出现疼痛时，将,肩外旋继续上抬，,疼痛减轻或消失为,阳性。,意义：撞击综合症、,肩袖断裂、肱二头,肌长头腱病变。,2.Hawkins Test（霍金斯 试验）：检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。,该试验的机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧带形成的“喙肩弓”。,内旋使二头肌腱抵达喙肩弓内侧，该检查基本可以排除二头肌腱与喙肩弓撞击引起的疼痛的干扰。,3.疼痛弧,肩外展60度120度时出现疼痛。由于在肩外展60度120度时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近。,4.,封闭试验,外展抗阻疼,1%,利多卡因,10ml,，肩峰下滑囊封闭。,封闭后外展抗阻疼明显减轻或消失。,（三）,盂唇损伤的特殊检查,肩关节关节盂小而浅，关节头大，关节盂周围有纤维软骨构成的盂唇，使之略为加深，仍仅能容纳关节头的,1/4,1/3,。,SLAP损伤：是指肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱，累及肱二头肌长头腱附着处。,临床体现无特异症状，重要体现为肩部疼痛，尤其肩部处在外展外旋位时明显。还可以出现肩部卡别感，绞锁，弹响，活动受限，无力等症状。,动态挤压试验,OBrien test,肩关节前屈,90,度，极度内收内旋，抗阻上抬出现疼痛，然后极度外旋肩关节抗阻上抬疼痛消失或减轻为阳性,查体,Take Home Message,检查目的,方法,冈上肌,Jobe试验、外展抗阻试验、坠臂试验、,冈下肌,回落试验、外旋抗阻试验（0位）,小圆肌,吹号征、外旋抗阻试验（屈曲,90,位，,0,外展）,肩胛下肌,Lift-off,试验、,Napoleon,试验、内旋抗阻试验,撞击综合征,Neer试验、,Hawkins Test试验、疼痛弧,盂唇损伤,OBrien test（动态挤压实验）,肩关节影像学体现,影像学检查,MRI,具有很高的诊断率（,95%,以上），首选检查！,（一）肩袖损伤的MRI体现,肩袖的慢性变化的病理过程分为3期：,I 期：肩袖的水肿或出血，尤其是冈上肌肌腱。,II期：是炎性过程向纤维化过程转化。,III期：肩袖的扯破。,肩袖损伤的MRI分级,0级 正常，体现为均匀一致的低信号,1级 T1WI上见有线形的或散在性,的信号增高但形态正常,2级 T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩,袖的变细或不规则,3级 T2WI上信号增高波及整个肌腱，,腱持续性中断,滑囊内积液,T1WI,变细,冈上肌肌腱连续性中断,部分扯破,完全扯破,（二）肩峰下滑囊积液,（三）三角肌下滑囊积液,（四）喙突下滑囊积液,（五）肱二头肌长头肌腱腱鞘积液,（六）,SLAP,损伤,SLAP,损伤,Steve Snyder(L.A)最早定义SLAP损伤（1990）,SLAP损伤一般出目前两组重要人群中,1）病人无征兆性肩关节症状，不过有牵拉-对抗牵拉的经历，包括哪些肱二头肌异常收缩（如从梯子上落下时抓楼梯）、前臂外展的状况下摔倒或者手握方向盘时汽车被追尾的病人。,2）常常需要挥臂过顶的运动员（投掷运动员）,SLAP,损伤定义了四种类型,型：是指上盂唇的磨损或退变,型：上盂唇和肱二头肌肌腱附着部从肩胛盂解离,型:上盂唇桶柄样扯破，但余下的上盂唇组织和肱二头肌肌腱附着于上肩胛盂。,型：上盂唇的桶柄样扯破、延伸至肱二头肌长肌腱。,SLAP损伤的影像学体现,SLAP,损伤,（七）Bankart伤的影像学损体现,影像学体现：常规X片往往没有异常发现。,CT可以鉴别有无关节盂或肱骨头的骨性缺损。,核磁共振或核磁共振造影可以比较清晰的显示Bankart损伤。,Bankart伤的影像学损体现,骨性,Bankart,Bankart,损伤,Bankart损伤的影像学体现,0,冈,上,肌钙化灶,手臂剧痛抬不起了,（八）钙化性冈上肌腱炎,肩关节镜的入路,4,常用,7,肩峰下外侧入路,1,5,6,外伤附加入路,初始后入路,前内入路,前下入路,Bi,：二头肌建（,1,）,SGHL,：孟肱上韧带,MGHL,：孟肱中韧带（,2,）,IGHL,：孟肱下韧带（,3,、,4,）,G,：关节盂,L,：盂唇,Bi,：二头肌建,Ss,：肩胛下肌,MGHL,：孟肱中韧带）,IGHL,：孟肱下韧带,G,：关节盂,L,：盂唇,Post labrum,：后方关节囊,Glenold,：关节窝,H,：肱骨头,RC,：肩袖,A,：肩缝前下,感谢您的观看,THANK YOU FOR YOUR WATCHING,