CRRT抗凝.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,遇见,.,时光,周婷,CRRT.抗凝护理,为何抗凝？,延长管路、滤器使用寿命,减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞、凝血因子）,肝素,与血液中的抗凝血酶III结合后通过克制凝血酶作用到达抗凝效果,半衰期为30 120 分钟。静脉注射肝素3分钟后，抗凝作用出现，注射5 10分钟出现作用高峰值。停止使用肝素3 4小时后，凝血恢复正常。,不良反应包括瘙痒、血小板减少(血液透析中少见)、高脂血症、骨质疏松症、脱发、过敏反应(少见),重要的并发症是出血,低分子,肝素,是原则肝素降解分离后得到的，其抗凝效果是通过克制凝血酶，保留抗Xa因子的抗凝作用实现,与原则肝素比较血小板减少发生率低(但仍有发生)，并且减少出血、脂质代谢紊乱、高钾血症、脱发等不良反应，,凝血检测频率也少于肝素。,局部枸橼酸钠,钙是激活凝血途径所必须的，枸橼酸盐通过与体外循环中的游离钙相结合，使血液中钙离子减少，导致凝血酶原转化为凝血酶受阻，以到达抗凝的目的,CRRT抗凝措施的研究进展,肝素抗凝法是血液滤过中最常用的抗凝措施。合用于无出血倾向的危重患者,低分子肝素因具有出血危险性小、生物运用度高及使用以便等长处，用于高危有出血危险的患者,无肝素抗凝法对于活动性出血、重度血小板减少及其他原因无法应用肝素患者，是一种相对较安全的措施,局部枸椽酸抗凝法尤其合用于活动性出血及不耐受无肝素抗凝者，是目前最为理想的抗凝方式,其他:前列腺素抗凝、局部肝素抗凝、重组水蛭,多种抗凝措施的比较,抗凝方法,优点,不足,功效,监测指标,肝素,抗凝效果好，监测方便，半衰期短,出血、血小板减少,良好,WBPTT/ACT,低分子肝素,降低血小板减少症，使用方便,出血，监测不方便,良好,抗,Xa,活性,局部枸橼酸钠,出血危险性最小,代谢失调，需要特殊置换液,特好,离子钙,PTT/ACT,无抗凝，定时盐水冲洗,无出血风险,滤过膜凝血，影响血流动力学,较好,滤器的凝血程度分级,0级:为无凝血或数条纤维凝血,2级:为严重凝血或半数以上纤维凝血,1级:为部分凝血或成束纤维凝血,3级:为透析器跨膜压明显增高或需要更换透析名,0级提醒抗凝效果良好，2-3级提醒抗凝效果欠佳,影响CRRT凝血原因,患者原因:血小板、抗凝物质、血制品,血管通路:管道位置、病人体位、透析管,滤器:材料、中空纤维孔径、肝素层,治疗参数:血流量、前后稀释措施,护理:专业人员，操作纯熟,凝血发生的常见原因,血流量局限性,血泵停止时间过长,抗凝剂用量局限性,病情不容许使用抗凝剂,防止凝血的八大措施,滤器的预冲处理,置换液稀释方式的选择,血流量的设置,超滤量的设置,防止空气进入循环管路,循环血路压力值监测,血管通路维护,输血时机的选择,1.滤器的预冲处理,肝素盐水预冲后密闭循环0.51 h使中空纤维膜充足浸泡，可提高其相容性，减少凝血,2.置换液稀释方式的选择,前后联合稀释方式与前稀释方式相比可以明显延长CVVH治疗时管路和滤器的寿命,（我科CVVHDF模式）,3.血流量的设置,血流量一般设置在150250ml/min,血流量低于100ml/min时，血液在体外循环停留时间延长轻易使机器监测系统报警导致血泵停止,当血流量超过250 mL/min时，导管再循环量增长，引起氧合下降，增长滤器及管路发生凝血的也许性,4.超滤量的设置,根据患者的血压、生理需要量、尿量、引流量、输液速度及输入液体的种类调整每小时超滤量，防止超滤过多使血压下降，引起血液浓缩而加紧凝血发生。,维持CRRT患者超滤速度以每小时输入液量加患者当日超滤量平均值加每小时冲管液量，进行匀速个体化治疗（根据血滤医嘱单）,5.防止空气进入循环管路,滤器及管路预冲过程中，用钝力轻敲滤器两端，使滤器中空纤维内的空气逐渐排尽,防止静脉壶产生气液平，如管壁附有血栓时，可将液面逐渐下降，减少血栓的扩大,更换生理盐水、碳酸氢钠及置换液等人为操作不妥时，也可导致空气进入血路管使滤器凝血,6.循环血路压力值监测,动脉压报警:提醒血流量局限性，可通过调整导管的位置或减少血流速度，保证充足血流量,静脉压报警:过低提醒血路管有漏气，过高提醒静脉回路有凝血，应检查管路各接头与否连接紧密，有无折叠受压,滤器前压增高、静脉压下降:表达滤器阻力增大，有凝血,滤器前压及静脉压明显升高:排除导管折叠受压扭曲等原因，表达滤器及静脉壶内凝血呈进行性加重,跨膜压升高：提醒滤器严重凝血,7.血管通路,血流量局限性、血流速度缓慢易引起机器报警及ifu泵停止，增长凝血,原因:,循环血容量局限性:脉硬化、低血压,血液流通不畅:血管细、静脉炎、血管痉挛,穿刺或位置不妥:靠近血管壁、体位不妥,防止不妥抽吸:血泵抽吸首先可以加重血细胞和血小板挤压破坏，导致凝血因子激活，另首先产生吸空现象将空气吸入血液回路增长气液接触，从而加重凝血,8.输血的时机,输血及使用脂肪乳剂，可增长血滤器凝血的危险,血制品输入最佳在停CBP后或在更换血滤器期间迅速输入输注单采血小板者，12h后再行CBP治疗,血制品、脂肪乳必须输注时应从周围血管逐渐输注，避开治疗侧肢体，防止因这些药物通过滤器导致局部高黏度、高渗和通过动静脉壶时破坏原有水液面，诱发体外循环管路凝血现象的发生,无肝素抗凝(生理盐水定期冲洗),滤器预冲处理:肝素盐水彻底冲洗管路及滤器后浸泡30 min以上，使用前以生理盐水彻底冲洗洁净再接患者继续治疗。,采用加温盐水（37C）冲洗，首先维持内环境稳态，有助于加紧物质互换及水和溶质的充足清除；另首先，充足运用了生理温度使凝血因子失活速度加紧，血液抗凝活性增强的原理，有效减少治疗期间管路的凝血现象。,生理盐水冲洗间隔的时间:,无论15min还是30min使用生理盐水冲洗1次管路对凝血功能和血常规变化均无明显影响。提议每30分钟-1h用生理盐水100 250 ml冲血管路及滤器1次。,生理盐水冲洗方式,冲管过程中对血管路进行移动性掐捏，对滤器进行不停地搓动，增长血细胞的运动速度，将血管路及滤器冲洁净，能增长抗凝效果及滤器的使用时间。,其 他:选择生物相容性很好的血滤器、前稀释法、畅通的血管通路、高血流量、制定液体平衡方案等。,血清钙离子参与凝血反应过程中的多种环节,枸橼酸螯合游离钙，阻断血液凝固过程，补充钙离子，可以恢复,枸橼酸进入体内后重要在肝脏、肌肉组织、肾脏皮质参与三羧酸循环，迅速被代谢成碳酸氢根，无任何残留,局部枸橼酸抗凝的原理,容量负荷过多:调整超滤量。,高钠血症:少见，减少枸橼酸钠泵速，调整置换液中钠离子浓度。,代谢性碱中毒：最常见，调整碳酸氢钠量。,枸櫞酸中毒:见于肝功能异常、严重低氧血症,监测:总钙增长，而游离钙不变或减少,措施:减少或停 止枸橼酸10-30分钟，评估与否因大量输血引起,低钙血症：发生率为5-10%，本来血钙偏低或滤 前有严重代谢性酸中毒的患者多发。,临床体现:口周麻木，手足抽搐，心 电图Q-T间期延长，低血压及心脏克制。,措施：调整枸橼酸和氯化钙速度,并发症的监测,严格查对，对的连接管路，做好醒目的识，一旦血泵停止，应及时更改速度,抗凝监测:血气、目的值,液体平衡管理:设置超滤量,局部枸橼酸抗凝的注意事项,临床随机对照试验成果表明，局部枸櫞酸抗凝有效性和安全性优于肝素或低分子肝素。,延长滤器寿命，减少整体的治疗费用。,对活动性出血及不耐受无肝素抗凝者，是目前最为理想的抗凝方式,局部枸橼酸抗凝优势,在选择何种抗凝的方式上，目前并没有统一的意见。不过局部枸橼酸抗凝因其简便易行，轻易管理得到越来越多的的应用。,监测包括抗凝效果的评价、滤器的效价、管路的寿命以及并发症。,抗凝的选择应考虑到病人的特点、临床经验、护士的接受程度、监测的难易程度以及置换液问题,抗凝治疗是保证血液净化顺利实行的关键,ICU患者大多存在凝血紊乱及/或高危出血风险,抗凝方案要保证有效，同步兼顾出血风险,个体化选择抗凝方案尤为重要,小结,谢谢,