细菌感染一伤寒.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,细菌感染一伤寒,细菌感染一伤寒,第1页,学习目标,伤寒常见护理诊疗及医护合作性问题和办法。,1.,伤寒流行病学、临床四个期表现、辅助检验、处理关键点。,2.,伤寒健康指导。,伤寒病原学、发病机制、病理。,掌握,了解,了解,细菌感染一伤寒,第2页,概述,伤寒沙门菌引发急性肠道传染病。,病理特点：全身单核,-,吞噬细胞系统增生性反应,临床特征：连续发烧、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞降低等。,主要而严重并发症：肠出血、肠穿孔,细菌感染一伤寒,第3页,一、,病原学,伤寒杆菌属沙门菌属（,Salmonella,）中,D,群，革兰阴性杆菌，无荚膜、芽胞，有鞭毛。在普通培养基上能生长，在含胆汁培养基上生长良好。伤寒杆菌在水中能存活,2-3,周，在粪中可生存,1-2,个月，在牛奶中尚能繁殖。对光、热、干燥及消毒剂抵抗力较弱，加热至,60.,经,30,分钟或煮沸马上灭活。,细菌感染一伤寒,第4页,有,菌体,“,O,”,抗原,、,鞭毛,“,H,”,抗原,和,表面,“,Vi,”,抗原,，三种抗原都能产生对应抗体，用已知,“,O,”,抗原和,“,H,”,抗原，以凝集反应检测血清标本中,“,O,”,与,“,H,”,抗体，即,肥达反应,，有利于本病临床诊疗。,Vi,抗体效价低，可用于伤寒慢性带菌者检测。,伤寒杆菌不产生外毒素，菌体裂解可释放出,内毒素,，是致病主要原因。,细菌感染一伤寒,第5页,伤寒杆菌在培养皿,细菌感染一伤寒,第6页,电镜下照片,细菌感染一伤寒,第7页,二,.,流行病学,流行特征：,地域性：世界各地都有伤寒病发生，以热带、亚热带地域多见。,在发展中国家仍有地域性或暴发流行，我国伤寒已显著降低，但仍有散发病例，少数地域仍有暴发流行。,季节性：四季均可发病，夏秋季最多,年纪：儿童和青壮年居多,细菌感染一伤寒,第8页,某灾区发生伤寒流行,细菌感染一伤寒,第9页,1.,传染源,病人与带菌者,病人：从潜伏期末即可排菌，病程中都有传染性，病程,2,4,周内传染性最强。,带菌者：,暂时性带菌者：连续排菌,3,个月以内,慢性带菌者：连续排菌,3,个月以上,慢性带菌者：伤寒传输和流行主要传染源,细菌感染一伤寒,第10页,2.,传输路径,粪口路径,水和食物污染,是暴发流行主要原因,散发病例普通以,日常生活接触,传输为多。,伤寒杆菌经过污染水、食物或日常生活接触以及苍蝇和蟑螂传输。水源受污染是传输本病主要路径。食物受污染亦可引发流行。,细菌感染一伤寒,第11页,3.,人群易感性,普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者,(,仅约,2,),。,预防接种亦可取得一定免疫力,免疫力与血清中,“,O,”,、,“,H,”,、,“,Vi,”,抗体效价无关。,伤寒、副伤寒之间无交叉免疫,细菌感染一伤寒,第12页,伤寒玛丽,玛丽,梅隆，,这位因伤寒杆菌而知名女士，生于1869年9月23日，,这位,爱尔兰厨娘和许多爱尔兰人一样在15岁时移居到美国寻找幸福生活，他,在纽约找到了一份厨师工作。,他,曾得过伤寒病，但随即很快就恢复了健康。,在当初医学非常不发达20世纪初，玛丽,梅隆一直,“,健健康康,”,地生活。,不过,“,怪事,”,发生了，他到哪家给人做饭，哪家就有些人被查出得了伤寒病，在,10,年期间他换了,8,个东家，被他传染而得病人到达,50,多人，也有记载称有,200,多人。,细菌感染一伤寒,第13页,伤寒,玛丽,悲惨遭遇,纽约市卫生官员最终查出是由这位厨娘传输伤寒病后，就以危害公共健康罪而逮捕了玛丽，最终玛丽,梅隆被判监禁，被隔离在一个孤岛上长达20多年，直到他在65岁时得中风死去。,细菌感染一伤寒,第14页,伤寒杆菌随污染水或食物进入消化道后，普通可被胃酸杀灭。,若入侵病菌较多，或胃酸缺乏时，在碱性环境伤寒杆菌侵入肠粘膜，引发一系列病变。,三,.,发病机制与病理改变,细菌感染一伤寒,第15页,三,.,发病机制与病理改变,伤寒沙门菌,小肠繁殖入侵肠粘膜,已致敏,肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结 加重肠道病变,胸导管进入血流，引发,第一次菌血症,引发肠穿孔肠出血,入肝脾、胆囊、骨髓等继续大量繁殖,入血流引发,第二次菌血症,，释放,内毒素,第,2-3,周经胆囊进入肠道,-,大量细菌从粪便排出,细菌感染一伤寒,第16页,伤寒病理改变,第一周，淋巴组织增生、肿胀呈纽扣样突起。,第二周肿大淋巴组织坏死。,第三周坏死组织开始脱落，形成溃疡。,第四面溃疡逐步愈合，不留疤痕。,肠道病变与临床症状严重程度不成正比,全身单核,吞噬细胞系统增生性反应,回肠下段集合淋巴结与孤立淋巴滤泡病变最具特征性。,细菌感染一伤寒,第17页,伤寒病理改变,脾脏和肝脏病变,脾肿大显著，包膜担心，质软。,肝脏亦肿大，镜下可见肝细胞混浊肿胀、变性和坏死。,肾活检组织作免疫荧光检测可发觉有免疫球蛋白,IgG,、,IgM,及补体,从容，肾小球还有,Vi,抗原从容，肾脏病变可能与免疫复合物从容相关。,胆囊内可有伤寒杆菌，形成慢性胆囊炎，患者成为慢性带菌者，在流行病学上有主要意义。,细菌感染一伤寒,第18页,肠道病变,细菌感染一伤寒,第19页,Many round and oval erosions were seen,in the ascending colon.,细菌感染一伤寒,第20页,伤寒细胞,细菌感染一伤寒,第21页,Salmonellosis,focal necrosis of liver in typhoid fever,A medium power view of focal parenchymal necrosis(typhoid nodule).,细菌感染一伤寒,第22页,伤寒小结,细菌感染一伤寒,第23页,四,.,临床表现,潜伏期,7-23d,，普通为,10-14d,。,经典临床经过可分为四期：,早期，第一周,极期，第,2-3,周,缓解期，第,3-4,周,恢复期，第,5,周,go,细菌感染一伤寒,第24页,早期（病程第,1,周）,起病迟缓,发烧：,最早出现症状，伴全身不适、乏力、食欲减退、咽痛和咳嗽等。,体温呈阶梯形上升，于,5-7,天内，体温可达,39-40,。,发烧前可有畏寒，少有寒战，退热时不出汗或极少出汗。,细菌感染一伤寒,第25页,伤寒病人体温表,back,细菌感染一伤寒,第26页,极期（病程第,2,3,周）,发烧：稽留热，发烧连续,10,14d,。,消化系统症状,:,食欲不振，腹胀，多有便秘,神经系统症状：无欲貌，与病情严重程度成正比,循环系统症状：相对缓脉或有重脉，如并发心肌炎，则相对缓脉不显。,玫瑰疹：病程,7-13d,淡红色小斑丘疹，直径约,2-4mm,，压之退色，数目多在,6-10,个，分批出现，多见于胸腹部。,肝脾肿大：可并发中毒性肝炎。,肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现。,细菌感染一伤寒,第27页,玫瑰疹,细菌感染一伤寒,第28页,玫瑰疹,back,细菌感染一伤寒,第29页,缓解期（病程第,3-4,周）,体温波动，逐步下降,食欲渐好，腹胀逐步消失,肿大脾脏开始回缩,小肠病理改变仍处于溃疡期，仍有可能出现肠出血或肠穿孔。需要尤其提升警觉，对饮食与活动要适当限制。,back,细菌感染一伤寒,第30页,恢复期（病程第,5,周,),体温恢复正常,食欲好转,通常在,1,个月左右完全康复。,back,细菌感染一伤寒,第31页,细菌感染一伤寒,第32页,临床类型,轻型：发烧,38,左右，全身中毒症状轻，病程较短，,1-3,天内可恢复健康。,普通型：含有上述早期，极期、缓解期、恢复期等经典临床经过。,迁延型：起病早期表现与普通型相同，热型呈弛张热或间歇热，肝脾肿大显著。,细菌感染一伤寒,第33页,临床类型,逍遥型：毒血症状轻或不显著，患者常照常生活和工作而未觉察，个别患者以肠出血或肠穿孔为首发症状。,暴发型：起病急，病情重，可出现过高热或体温不升，常并发中毒性脑病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克、,DIC,等，如能早期诊疗并主动抢救，仍可治愈。,细菌感染一伤寒,第34页,小儿伤寒特点,症状不经典：常发生轻型和顿挫型（,起病较急，近似经典伤寒表现，但在,1,周左右发烧等症状快速消退而痊愈。）,并发症较少,呕吐腹泻多见,肝脾肿大突出,玫瑰疹少见,白细胞计数常增多,并发支气管炎和支气管肺炎较多。,细菌感染一伤寒,第35页,老年人伤寒特点,临床表现不经典,体温多不高,神经系心血管系统中毒症状重,易并发支气管炎和心功效不全,胃肠功效紊乱和记忆力减退,恢复慢，病死率高,细菌感染一伤寒,第36页,复发,少数患者退热后,1,3,周，临床症状再现，血培养再度阳性，称为复发。,原因：免可能因为治疗不彻底，机体抵抗力下降，潜伏在病灶中或巨噬细胞内伤寒杆菌再度繁殖，再次侵入血流缘故。,多见于抗菌治疗不彻底患者。,细菌感染一伤寒,第37页,再燃,个别病者在病后,2-3,周体温开始下降但还未恢复正常时，体温又再上升，连续,5,7d,后才回到正常，血培养在这段再发烧期间可为阳性，此称为再燃。,再燃时症状加重，可能与菌血症还未被完全控制相关。,细菌感染一伤寒,第38页,并发症,肠出血：常见严重并发症。病程第,2-4,周。,肠穿孔：最严重并发症，发生率约,3,一,4,，病,程第,2-4,周，好发于末段回肠。,溶血性尿毒综合征：病程第,1-3,周。内毒素所致,中毒性心肌炎：病程第,2,3,周，严重毒血症,中毒性肝炎：相当多见并发症，常见于病程,1-3,周。,其它：支气管炎或支气管肺炎 中毒性脑病、,DIC,等,细菌感染一伤寒,第39页,1.,普通检验,（,1,）血象：,白细胞计数降低，普通在（,3-5,）,10,9,/L,之间，重者降低更为显著；中性粒细胞降低；嗜酸粒细胞降低或消失：判断病情和疗效。,（,2,）尿：,病程第,2,周开始可有轻度蛋白尿或少许管型。,（,3,）粪：,在肠出血时有便血或隐血试验阳性。,（,4,）骨髓涂片：,伤寒细胞,五,.,试验室检验,细菌感染一伤寒,第40页,2.,细菌学检验,（1）,血培养：,是确诊伤寒伎俩，病程,12周阳性率最高达80%90%。,（2）骨髓培养：,因为骨髓中巨噬细胞摄取病原体较多，故阳性率较血为高。,（,3,）,粪培养：,病程第3,-,4,周阳性率最高，可达80%。,（4）尿培养：早期常为阴性，病程3,-,4周阳性率约25%。,（5）十二指肠引流胆汁：可发觉带菌者,。,细菌感染一伤寒,第41页,3.,血清学检验,-,肥达,(Widal),反应,（伤寒血清凝集试验）,伤寒沙门菌,“,O,”,与,“,H,”,抗原，副伤寒甲、乙、丙鞭毛抗原,(,“,A,”,、,“,B,”,、,“,C,”,)5,种抗原，经过凝集反应检测患者血清中对应抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊疗价值。,对未经免疫者，,“,O,”,抗体凝集效价在,1,80,及,“,H,”,抗体在,1,160,或以上时，可确定为阳性，有辅助诊疗价值。,经过每,5-7,日复检,1,次，观察效价动态改变，若逐步上升，价值较大。,细菌感染一伤寒,第42页,肥达反应结果评价,若只有,“,O,”,上升，而,“,H,”,不上升，可能是发病早期,若只有,“,H,”,抗体上升而,“,O,”,抗体不增高可能是很快前患过伤寒或经预防接种非特异性回想反应。,早期应用有效抗菌药，病原菌去除早，抗体效价可能不高。,沙门菌,D,群与,A,群可产生,“,O,”,与,“,H,”,抗体交叉反应。,一些疾病可出现假阳性反应。,个别血培养阳性证实伤寒病者，有假阴性结果。,肥达反应不能作为确诊唯一依据。,细菌感染一伤寒,第43页,（,2,）对流免疫法检测抗体：,（,3,）协同凝集试验：,（,4,）酶联免疫吸附试验,（,ELISA,）：,（,5,）,Vi,抗体检测：,其效价,1:40,以上即有诊疗意义。通常仅用于慢性带菌者调查。,细菌感染一伤寒,第44页,六,.,诊疗,流行病学资料：,临床特征：,试验室检验：,确诊标准：,分离到伤寒杆菌,血清特异性抗体阳性，肥大反应,“,O,”,抗体凝集效价,1,：,80,，,“,H,”,抗体凝集效价,1,：,160,，恢复期效价增高,4,倍以上,注意当地伤寒流行情况、流行季节，患者以往有没有伤寒史、有没有伤寒菌苗接种史、有没有与伤寒患者亲密接触史。,不明原因发烧,1-2,周以上，伴有全身中毒症状，如反应迟钝、腹胀、大便秘结或腹泻；出现相对缓脉，玫瑰疹，脾肿大或肝脾肿大等。如出现肠出血或肠穿孔，对诊疗更有价值。应该注意不经典临床表现，以免误诊。,白细胞降低，分类以淋巴细胞相对增加，而酸性细胞降低或消失，血清学试验肥达反应阳性，对流免疫电泳检测抗体或伤寒杆菌抗原阳性。,细菌感染一伤寒,第45页,七,.,治疗,普通治疗,对症治疗,抗菌治疗,慢性带菌者治疗,并发症治疗,细菌感染一伤寒,第46页,普通治疗,隔离：,按消化道传染病隔离，排泄物彻底消毒，临床症状消失后每隔,5-7,天粪便培养，连续,2,次阴性可解除隔离。,休息：,发烧期卧床休息,护理：,预防褥疮、肺部感染,饮食：,高热量、高营养、易消化、少渣,细菌感染一伤寒,第47页,对症治疗,高热：,物理降温,便秘：,生理盐水低压灌肠或开塞露；禁用泻药,腹胀：,松节油热敷或肛管排气；禁用新斯明,腹泻：,收敛药；禁用鸦片制剂,严重毒血症状：,激素,烦躁不安：,镇静剂。,细菌感染一伤寒,第48页,抗菌治疗,喹诺酮类,首选药品,孕妇与儿童不宜应用,疗程,14,天,氯霉素,有效药品。,总疗程约为,2,3,周。,应亲密观察血象改变。,细菌感染一伤寒,第49页,抗菌治疗,头孢菌素类,第二、三代头孢菌素抗菌效果好,毒副反应低，孕妇与儿童亦可选取,疗程,14d,。,氨苄西林,不能用氯霉素、妊娠及慢性带菌者。疗程,14,天,复方新诺明,细菌感染一伤寒,第50页,慢性带菌者治疗,氨苄西林：疗程,6,周,喹诺酮类药品：疗程,6,周,细菌感染一伤寒,第51页,并发症治疗,肠出血：,禁食，卧床、监护,止血、补液,输血,镇静,手术：内科治疗无效,细菌感染一伤寒,第52页,并发症治疗,肠穿孔：,禁食，胃肠减压,早期诊疗，及早处理，手术治疗,足量有效抗生素,细菌感染一伤寒,第53页,并发症治疗,中毒性心肌炎：,卧床,肾上腺皮质激素,应用改进心肌营养状态药品,洋地黄用药慎重,细菌感染一伤寒,第54页,并发症治疗,溶血性尿毒综合征,抗生素控制感染,输血、补液,肾上腺皮质激素,抗凝疗法,透析治疗,细菌感染一伤寒,第55页,八,.,预防,控制传染源,切断传输路径,保护易感人群,细菌感染一伤寒,第56页,控制传染源,及早隔离，治疗患者，体温正常后,15d,，或每隔,5d,作粪便培养,1,次，连续,2,次阴性，可解除隔离。,带菌者应调离饮食服务业工作。慢性带菌者要进行治疗、监督和管理。,接触者要进行医学观察,23d(,副伤寒为,15d),。有发烧可疑患者，应及早隔离治疗观察。,细菌感染一伤寒,第57页,切断传输路径,是预防本病关键性办法。应大力开展爱国卫生运动，做好卫生宣传教育，搞好粪便、水源和饮食卫生管理，毁灭苍蝇。养成良好个人卫生习惯与饮食卫生习惯，饭前与便后洗手，不吃不洁食物，不饮用生水、生奶等。,细菌感染一伤寒,第58页,提升人群免疫力,易感人群可进行预防接种。可用伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗，本菌苗不良反应较大，实际应用已较少。,近几年来，口服伤寒菌苗研究有了较大发展，比如口服减毒活菌苗,Ty21A,株疫苗，保护效果可达,50,一,96,，副作用也较低。,注射用多醣菌苗,(,外膜抗原,-Vi),在现场试验中初步亦证实有效。,细菌感染一伤寒,第59页,九,.,常见护理诊疗,.,办法,1.,体温过高：,与伤寒杆菌感染、释放大量内源性致热源相关,(1)T,监测,.,(2),物理降温,.,尽可能防止用发汗退热药,擦浴时防止腹部加压,.,(3),卧床休息,.,发烧至退热后一周必须卧床休息,(4),确保液体入量,.,-3000ml,，少许多饮,.,(5),口腔皮肤护理,.,(6),用药护理,.,观察疗效及不良反应,细菌感染一伤寒,第60页,2.,营养失调,:,低于机体需要量 与高热纳差腹胀腹泻相关,(1),介绍饮食控制主要性,.,(2),饮食标准,:,极期给予营养丰富,清淡流质饮食,少许多餐,防止过饱,有肠出血时应禁食,静脉补充,;,缓解期可给予易消化高热量高蛋白高维生素,少渣或无渣流食半流食,防止刺激性和产气食物,并观察进食后胃肠道反应,;,恢复期可逐步恢复正常饮食,但仍有肠道并发症发生可能,亲密观察,;,腹胀者给予少糖低脂食物,禁牛奶,注意补充钾盐,.,(3),营养情况监测,.,九,.,常见护理诊疗,.,办法,细菌感染一伤寒,第61页,3.,潜在并发症,:,肠出血穿孔,(1),防止诱因,.,(2),观察并发症征象,.,(3),便秘腹泻腹胀护理,:,低压灌肠,禁用新斯明,.,(4),出血和穿孔护理,:,观察,VS,手术等,.,九,.,常见护理诊疗,.,办法,细菌感染一伤寒,第62页,1.,普及伤寒预防知识,（,1,）大力做好卫生宣传工作，作好饮水消毒工作，对食品卫生进行严格检验和管理。,（,2,）毁灭苍蝇、蟑榔。,“,三管一灭,”,。,（,3,）教育群众养成饭前便后洗手卫生习惯。,（,4,）高危人群定时普查普治,（,5,）疫苗接种,十,.,健康指导,细菌感染一伤寒,第63页,2.,康复指导,（,1,）病人排泄物随时消毒,（,2,）良好卫生饮食习惯,（,3,）定时复查：痊愈后仍需检测粪便，有发烧等不适及时就诊，以防复发或成为带菌者,（,4,）粪、尿培养连续阳性者仍需抗生素治疗，不可从事饮食服务业,十,.,健康指导,细菌感染一伤寒,第64页,练习题,1.,伤寒临床特征包含,；,；,2.,经典伤寒临床经过,四期，特征性表现出现在（）期，主要严重并发症（）、（）常出现在此期。,3.,伤寒最严重并发症是：,A,肠出血,B,肠穿孔,C,支气管肺炎,D,中毒性心肌炎,E,股静脉血栓形成,细菌感染一伤寒,第65页,练习题,4.,确诊伤寒最可靠依据是：,A,血培养伤寒杆菌阳性,B,大便培养伤寒杆菌阳性,C,胆汁培养伤寒杆菌阳性,D,血清肥达反应阳性,E,发烧、表情冷淡、耳鸣以及外周血白细胞降低,5.,伤寒患者合并粒细胞降低症时，伤寒病原治疗宜用：,A,氯霉素,B,复方甲基异恶唑,C,万古霉素,D,头孢他啶,E,红霉素,细菌感染一伤寒,第66页,男性，,36,岁，广州某企业产品推销员。,15,天前出现低热，乏力，以后体温逐日上升，近一周体温连续在,39,39,5,水平，伴有腹泻,3,5,次次，,年,9,月,7,日入院。体检：肝大肋,F 2cm,，脾肋下,1cm,。外周血白细胞,5,1X109,L,，中性粒细胞,0.50,，淋巴细胞,0.48,，单核细胞,0,02,；谷丙转氨酶,100U,L,，抗,-HBs(+),，肥达反应,O 1,：,1 60,，,H l,：,160,(1),本例患者最可能诊疗是：,A,急性黄疸型甲型肝炎,B,疟疾,C,钩端螺旋体病,D,伤寒,E,肾综合征出血热,练习题,细菌感染一伤寒,第67页,练习题,(2),对帮助本病例确诊意义阳性率最高试验室检验为：,A,血培养,B,骨髓培养,C,血液厚薄涂片找疟原虫,D,肾综合征出血热抗体,E,钩体凝溶试验,(3),本例患者临床经验性病原治疗首选药品为,A,氯霉素,B,环丙沙星,C,万古霉素,D,头孢他定,E,庆大霉素,细菌感染一伤寒,第68页,