麻醉药品使用常见问题及探讨-.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,麻醉药品使用常见问题,兴化市人民医院,李 梅,1,合理用药篇,管 理 篇,常见问题,2,麻醉药品使用常见问题,-,合理用药篇,3,麻醉药品使用常见问题,-,麻醉药品与麻醉药（剂）区别,4,麻醉药品与麻醉药,麻醉药品,实行特殊管理的麻醉药品是指麻醉性镇痛药，它具有药物依赖性，所以我们说要实行特殊管理的麻醉药品都是有依赖性的药物。,麻醉药（或说麻醉剂）,是指具有麻醉作用的麻醉剂，包括全身麻醉和局部麻醉药，虽有麻醉作用但不成瘾，不产生依赖性。,5,麻醉药品使用常见问题,-,使用注意事项,6,WHO,癌症三阶梯止痛治疗原则,按阶梯给药,1,口服给药,2,按时给药,3,个体化给药,4,注意具体细节,5,7,按阶梯给药,（弱化二阶梯）,一阶梯,轻度疼痛,二阶梯,中度疼痛,三阶梯,重度疼痛,NSAIDs,药物,阿,斯匹林、扑热息痛,曲马多 弱阿片药物,辅助性镇痛药,奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）,可待因片,强阿片药物,(,无天花板效应,),辅助性药物,美施康定（硫酸吗啡缓释片）,奥施康定（盐酸羟考酮缓释片）,8,2016,版,NCCN,成人癌痛指南,弱化二阶梯,弱化二阶梯用药，提示癌痛患者避免使用可待因、曲马多,9,阿片类药物转换,2016 NCCN,成人癌痛指南,10,芬太尼贴剂剂量转换,2016 NCCN,成人癌痛指南,11,芬太尼贴剂,2016 NCCN,成人癌痛指南,12,2,三阶梯治疗原则之二,口服给药,直肠给药,舌下给药,皮肤给药,最易接受,吸收影响因素少,吸收完全,调整剂量方便,经济、方便、依从性好,但有首过效应,建议首选,不易接受,直肠影响吸收,吸收完全,调整剂量容易,首过效应少,无法口服患者或儿童的选择,吸收受药物溶解性、口腔,PH,值等影响,吸收较完全,无首过效应,建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗,吸收影响因素多,吸收不完全,不易调整剂量,影响生活习惯,无首过效应,卫生经济学劣势,不能口服的选择之一,WHO,三阶梯止痛原则,13,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。,三阶梯治疗原则之三,3,WHO,三阶梯止痛原则,14,个体化给药,三阶梯治疗原则之四,4,WHO,三阶梯止痛原则,个体差异明显,个体化选择药物,个体化滴定药物剂量,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,对每个患者均应进行剂量滴定，应从小剂量开始，逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量，即为个体化给药。,15,注意细节,三阶梯治疗原则之五,5,WHO,三阶梯止痛原则,监测用药效果和身体反应,尽可能减少药物不良反应,提高镇痛治疗效果,16,麻醉药品使用常见问题,-,不良反应,17,阿片类镇痛药的不良反应,阿片类药不良反应常见于用药初期或过量用药时,不良反应发生及严重程度个体差异大,积极预防治疗可减轻或避免阿片类药不良反应,防治不良反应是镇痛治疗方案重要组成部分,18,一、便秘,2016 NCCN,成人癌痛指南,19,治疗,评估便秘的原因及程度；,增加刺激性泻药的剂量,重度便秘强泻药：硫酸镁，比沙可定，乳果糖，山梨醇,必要时灌肠；,必要时减少阿片类药物的剂量，合用其他镇痛药。,一、便秘,20,二、恶心呕吐,发生率约,30%,，用药初期发生，持续,4-7,天,出现恶心呕吐及严重程度个体差异明显,鉴别：其他便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血 症等原因所致的恶心呕吐,21,二、恶心呕吐,1.,预防,初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安,2.,治疗,轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇,重度：按时用止吐药，必要时用,HT3,受体拮抗剂,持续大于一周：减少阿片用量，换药或改给药途径,22,2016 NCCN,成人癌痛指南,23,三、嗜睡及过度镇静,鉴别：镇静剂、高血钙症等所致嗜睡及过度镇静,1.,预防,:,初次用药剂量不宜过高，慎滴定剂量,2.,治疗：减少用药量，或换药，或改用药途径,茶、咖啡兴奋剂；咖啡因；哌甲酯；右旋苯丙胺,24,四、尿潴留,风险因素：镇静剂、腰麻、前列腺增生症等,1.,预防：停镇静剂，避免膀胱过度充盈，保障排尿环境,2.,治疗：诱导排尿（流水法，或热水冲法，按摩法）,导尿换用镇痛药,25,五、瘙痒,1.,预防：皮肤清洁，避免不良刺激，透气松软内衣,2.,治疗：轻度,皮肤护理，不需全身用药,严重,局部用药,（凡士林、羊毛脂或尿素脂等润肤剂）,全身用药,（,H1,受体拮抗剂类抗组胺药，如苯海拉明，托 普帕敏，异丙嗪）,26,六、眩晕,1.,预防 初次用阿片类药用量不宜过高,2.,治疗 轻度,数日后可能自行缓解,中重度,酌情减阿片类药剂量,抗组胺，抗胆碱能或催眠镇静药,（苯海拉明或美克洛嗪）,27,七、精神错乱及中枢神经毒性反应,危险因素：老年人，肾功能不全,鉴 别：高血钙症，精神类药物,治 疗：避免选用哌替啶！,减低阿片类药用量,氟哌啶醇,28,八、呼吸抑制,危险因素：用药过量，肾功能不全,临床表现：次分，潮气量减少，潮式呼吸，紫绀，针尖样瞳孔，嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷，心动过缓和低血压,严重时呼吸暂停、深昏迷、循 环衰竭、心脏停搏、死亡,29,八、呼吸抑制,解救治疗：通畅呼吸道，辅助或控制通气,呼吸复苏,阿片拮抗剂：纳络酮,应注意阿片控释片体内持续释放问题,30,九、药物滥用及成瘾问题,药物滥用：具有精神作用、依赖作用、引发自杀企 图或行为的药物在非医疗情况下使用,调查显示,:,合理医疗用药不增加阿片类药物滥用危险,成瘾（精神依赖）：用药失控、强迫性用药、既使带来伤害也对继续用药有强烈渴望,31,综上所述,阿片类药不良反应除便秘外，大多是暂时可耐受的,避免阿片药血药峰值浓度过高可预防严重不良反应,不良反应严重时，可考虑换药或改变给药途径,32,麻醉药品使用常见问题,-,处方书写不规范,33,红处方组成,前记,Diagram,2,Diagram,3,Diagram,2,Diagram,3,后记,正文,34,处方前记中存在的问题,未写门诊、住院号,诊断不明确、无诊断,未写身份证号等,35,处方正文中存在的问题,药品名称未用通用名,用法用量不规范,处方无斜线,36,不需要使用麻方的情况,精二 如,曲马多,麻醉剂 如,丙泊酚,一般药品 如,异丙嗪,37,医师签名存在的问题,模仿主任签字,无处方权医师签名,未签名,麻醉药品和精神药品管理条例,“第三十八条 医疗机构应当按照国务院卫生主管部门的规定，对本单位执业医师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格的，授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。”,38,麻醉药品使用常见问题,-,处方限量,39,精麻药品管理-处方限量,患 者,精麻药品类别,处方限量,门（急）诊,麻醉药品、,第一类精神,注射剂,一次常用量,缓控释制剂,不得超过,7,日常用量,其他剂型,不得超过,3,日常用量,第二类精神,不得超过,7,日常用量，对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。,门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者,麻醉药品、,第一类精神,注射剂,不得超过,3,日常用量,缓控释制剂,不得超过,15,日常用量,其他剂型,不得超过,7,日常用量,住院,麻醉药品、第一类精神,处方逐日开具，每张处方为,1,日常用量,40,盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，药品仅限于二级以上医院内使用,盐酸哌替啶处方为一次常用量，药品仅限于医疗机构内使用,哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过,15,日常用量,精麻药品管理-处方限量,41,麻醉药品使用常见问题,-,管理篇,42,麻醉药品使用常见问题,-,手写处方,or,电子处方,43,华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部 采取问卷式调查方法对武汉市,56,家医疗机构的医师、护士和药师进行调查。,44,【,求助,】,麻醉药品红处方的问题？,A：麻醉科写红处方的意义，必要性？如果没必要，希望取消,B：天天开处方，累一天，有时好写错，要是能电脑打多好呀,C：在英国没有见到麻醉医生开处方，可能国内对毒麻药管理更严厉，毕竟中国是吃过鸦片战争的苦的！,来自临床药师网,45,基于,HIS,系统,设计电子红处方及登记表,麻醉师电脑操作开红处方，打印登记表,药师审核发药，签字,我院麻醉科红处方管理,极大地减少了手术室麻醉师和药师的工作量。,46,47,麻醉药品使用常见问题,-,手术室剩余药液处理,48,A,：各位老师，请教一下贵单位都是如何描述麻醉药品的残余液处理问题的？,“,余弃,”,行吗？是否符合医疗用废弃物的管理？,B,：我是随便倒在地上的,C,：由护理部下达各护士站，废弃的麻醉药品由两人共同倒入下水槽或者销毁并双签名，药剂科只按处方发药，病区的麻醉药品使用过程由护士把关。,D,：我们是药品返回药剂科，药师和护士共同销毁并双签字。,手术室麻醉药品剩余药液如何处理？,来自丁香园、临床药师网,49,50,麻醉药品使用常见问题,-,处方编号,51,红处方编号问题,医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定中第二十六条规定：医疗机构应当对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。,处方管理办法第三十九条规定：药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。,从这两条规定中可以看出，第一条规定中处方编号应理解为在印刷时直接印上的编号，用以防止空白麻醉处方流失，而第二条规定应是在处方开具、调配完毕后药师手工编写的处方编号，防止造假，二者不能混为一谈。,52,麻醉药品使用常见问题,-,门诊麻药注射剂领取,53,是不是应该由注射室的护士凭处方领取？,患者自己取？,患者家属来取？,药房人员带上药物和患者一起去注射室，由药房人员亲手交给护士？,发卡给患者，患者交给注射室护士，护士凭卡到药房来取？,-,临床药师网,我院：哌替啶等麻、精一药品,注射剂,必须护士取，签名，打完后将空安剖送回药房，谁签名，谁负责。,有专用病历的慢性、中重度疼痛患者，在领取麻醉药品注射剂如吗啡注射液时，患者自己或者患者家属取都可以。,门诊开具的麻醉药品注射剂由谁来取？,54,麻醉药品使用常见问题,-,急诊如何做到双人双锁,55,56,行政规章：,专人负责、专库（柜）加锁（双人双锁）、专用帐册、专用处方、专册登记、专窗、专人发药,现状：急诊值班药师只有,1,人，无法做到双人双锁,急诊如何做到双人双锁？,56,麻醉药品使用常见问题,-,患者剩余药品回收,57,患者剩余药品的回收,医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第三十条指出，患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医疗机构应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构，由医疗机构按照规定销毁处理。,站在患者和家属的角度来说，自己花了钱买药，没用完却要无偿交回，令人难以理解和接受。而医院对患者和家属没有约束力，他们想交回也可以，不想交回医院也没办法；,另外，不退药费可能会导致医患纠纷，降低医院的患者满意度，因此医院药房在实际操作中很难让患者做到无偿交回。,58,以我院胃肠镜室麻醉药品管理为例,以前，患者拿着处方去药房领药，如果不做胃镜了，需要自己去退药，药房不退，只负责无偿收回，这时就会出现费用纠纷，或者患者一看要无偿回收，自己把药拿走的情况也有，这就造成麻醉药品的外流。,现在，胃肠镜室设立基数，如若患者开了处方，但是没做胃肠镜检查，这时患者只需要退钱就可，医院只负责退费。避免了医患纠纷和麻醉药品的流弊现象。,59,麻醉药品使用常见问题,-,空安瓿、废贴的回收,60,空安瓿、废贴的回收,医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第二十七条中规定：“患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。”,但我们药师在执行过程中，经常碰到无法回收的情况，特别是只用一次注射剂或贴剂的患者，或者癌症等长期用药患者因无法耐受或者死亡等原因不再使用时，由于缺乏回收机制，患者或家属一般不会将空安瓿和废贴主动交回。,61,我院措施：,对于长时间未再取药的患者，通过留取的电话联系确认患者不再使用，提醒其携带剩余药品及空安瓿或者贴剂前来医院办理手续，并前往卫生局办理押金退还手续。,如果有部分患者不愿意退回病历，或者觉得,100,元押金无所谓啦，这时，我们会主动与卫生局核对，注销专用病历。,62,63,麻醉药品使用常见问题,-,病历代替麻醉药品专用卡,64,病历代替麻醉药品专用卡,处方管理办法第二十一条中规定：“门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求签署知情同意书。”病历中只需留存二级以上医院的诊断证明和身份证明文件的复印件。,这样与以前办理麻醉药品专用卡相比确实人性化很多，方便患者使用麻醉药品和第一类精神药品。但容易让不法分子利用这样的管理漏洞，在不同医院建立多次病历，多次开方套购麻醉药品，存在麻醉药品流入非法渠道的隐患。因为目前各家医院使用的信息管理系统各不相同，医院之间的信息无法兼容，患者很容易在多家医院办理病历而重复开药；或者因为医院的病历管理模式存在漏洞，甚至有可能在同一间医院里找不同医生开具不同处方就能够得到。,65,66,调查研究认为应“对建立患者 特殊药品病历的医疗机构进行全省联网，进行网络化管理”的占,61.74,。,-,华中科技大学同济医院药学部,麻醉和精神药品的计算机网络信息系统可涵盖公安部门、卫生主管部门、指定经销企业、各医疗机构和患者各方面的信息，实现信息共享的麻醉及精神药品流通环节的闭环运行系统，从而有效避免骗购、套购的现象。,67,麻醉药品使用常见问题,-,不经常使用的药品如何处理,68,问：原先病区的基数麻醉药品哌替啶一直不使用，即将过期，请教如何处理？,若病区与病区之间调换，牵涉到批号问题以及空安剖的回收问题,若等到过期，直接销毁，将造成浪费,我们这么做的：退回药房，登记之后，调整到其他病区使用，可做到批号追踪,到期后，和患者剩余麻醉药品一起统一销毁处理（报卫计委批准）,69,麻醉药品使用常见问题,-,处方签名问题,70,各位老师，想请教这样一个问题：麻醉药品处方“医师”签名处如果这样写，可以吗？,张医生/李医生,张医生为医院培训考核合格后授予了麻醉药品处方权的医生，李医生为刚来该科室的医生，医务科已授予了该医生普通处方权，但还未授予麻醉药品处方权。并且，处方的内容为李医生开具。,不知道这样的处方合格吗？,“我院认为病历这样书写是合格的，意思是经过了上级医生的同意才开具的，应该是符合规范的。”,因为临床医师诊断后，认为有必要使用麻醉药品，请有处方权的医师签字，签字医师那么一定要了解病情后才可以签字，这样等于请他会诊和把关了。是可以的。但实际工作中的情况大家都懂（,空白方提前签好字,）。要求归要求，操作归操作。,71,Thank you,72,