静脉麻醉.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,静脉麻醉,前言,1864,年由,Von Baeyer,首先合成巴比妥酸,1903,年由,Fischer,和,Von Mering,合成具有催眠作用的巴比妥，即二乙巴比妥酸,1932,年,Weese,和,Scharpff,临床使用环已巴比妥钠，同年合成硫喷妥钠。,60,年代：羟基丁酸钠（,1962,），氯胺酮（,1965,），依托咪酯（,1972,），丙泊酚（,1977,）,静脉麻醉：将药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。,特点：,1,、诱导迅速，对呼吸道无刺激性，病人舒适，苏醒快，无污染，操作方便。,2,、麻醉深度不易控制，镇痛效果欠佳，肌松差。,理想的静脉麻醉药：,1,、易溶于水，稳定；,2,、对静脉无刺激性，不产生血栓和血栓性静脉炎；,3,、对组织无刺激性；,4,、起效快，作用时间短；,5,、有镇痛效果；,6,、对呼吸循环无影响。,静脉麻醉分类：,1,、按所用药物分：,2,、按麻醉方法分：,静脉诱导麻醉,静脉维持麻醉,3,、按给药方式分：,单次注入法,分次注入法,连续注入法,三、监测下的麻醉管理,Monitored Anesthesia Care(MAC),由麻醉工程师为接受诊断、治疗性操作的患者提供的特别医疗服务,清醒镇静（,Conscious Sedation,）,四、静脉全身麻醉的药物输注系统,（一）滴注泵和输注泵,（二）靶控输注系统,靶控输注系统,靶控输注法的优点,麻醉深度容易控制，可预测清醒时间,使用方便，操作简便,靶浓度变化可以曲线来显示,输注时间和和用药量可以数据显示,输注药物中断时，可自动补偿，节省时间,年龄的影响、药物相互作用等,第一节硫喷妥钠静脉麻醉,一、药理作用,1,、中枢神经系统的作用：主要作用大脑皮质和网状结构，抑制后者的上行激活系统，降低皮质的兴奋性,15,30,秒神志消失，,1,分钟达最大效应，持续,3,5,小时睡眠。,脑氧代谢率，呈剂量依赖性降低达,55%,。,脑血流量下降,48%,，颅内压下降,50%,。,抗惊厥作用。,2,、呼吸系统的作用：对呼吸中枢的明显抑制作用。,3,、循环系统的作用：明显的抑制作用。静脉系统扩张，心肌的抑制。心肌耗氧量增加。,二、麻醉体征,第一期：大脑皮质轻至中度抑制，语言不正确，意识模糊。,第二期：大脑皮质和皮质下中枢抑制，神志消失，无兴奋征象，对痛觉敏感，不能施行手术。,第三期：中枢其他部位直至延髓依次抑制。,第四期：延髓完全抑制。,三、麻醉方法,（,1,）,单次注入法,（,2,）,分次注入法,（,3,）,连续滴入法,四、适应证：,1,、全麻的诱导,2,、短小手术,3,、制止中枢性兴奋、惊厥或颠痫,4,、其它麻醉方法的辅助麻醉等。,慎用或禁忌证：,1,、婴幼儿,2,、孕妇或剖宫产术,3,、心功能不全或衰竭者,4,、失血、低血容量或休克病人,5,、呼吸道阻塞性疾病和有肺部疾患者,6,、严重肝、肾功能不全者,7,、营养不良、贫血、电解质紊乱、氮质血症和低蛋白血症者,8,、肾上腺皮质功能不全或长期使用肾上腺皮质激素者,9,、紫质症先天性卟啉代谢紊乱者,10,、高血压、动脉硬化、颅内压增高、严重糖尿病或巴比妥类药物过敏者,五、并发症,1,、静脉炎,2,、组织坏死,3,、过敏,4,、呼吸循环功能的抑制,5,、喉痉挛,第二节 氯胺酮麻醉,一、药理作用,1,、中枢神经系统：是唯一具有镇痛、镇静和麻醉作用的静脉麻醉药,分离麻醉,脑血流量、颅内压、脑代谢率、脑耗氧率均升高,恶梦,2,、心血管系统：主要是直接兴奋中枢交感神经系统，对心肌有直接抑制作用。,3,、呼吸系统：,一过性的呼吸抑制,支气管平滑肌松驰作用,喉头保护反射存在,分泌物增多,4,、其他：肌张力增高,眼内压增高、眼震颤,二、麻醉方法,1,、,肌肉注射法,2,、,静脉注射法,3,、,静脉滴注法,三、适应证,1,、适用于无需肌肉松弛的短小手术，尤其是烧伤后的清创、植皮与换药等。,2,、用于全麻的诱导期，还可与其他药物合用维持麻醉。,3,、肌肉注射作为小儿的基础麻醉,4,、辅助用药,5,、用于老年或危重病人,四、禁忌证,1,、高血压,2,、颅内高压,3,、眼压增高或眼球开放性损伤者,4,、心功能代偿不全、冠心病、心肌病或有心绞痛病史者,5,、甲亢及肾上腺嗜铬细胞瘤患者,6,、咽喉、口鼻腔手术,(,慎用,),7,、癫痫和精神分裂病人,五、并发症,1,、血压升高,2,、短暂的意识混乱和行为异常,3,、呼吸抑制,4,、颅内压增高,5,、情绪激动和恶梦,6,、恶心呕吐,7,、复视或暂时失明,8,、喉痉挛和呼吸道梗阻,9,、血压剧降或心脏停搏,第三节 羟丁酸钠静脉麻醉,一、药理作用,1,、中枢神经系统：作用于大脑皮层灰质，出现自然睡眠状态，遗忘明显,2,、心血管系统：副交感神经活动的轻微亢进，主要有心动缓慢、血压微升而后降、心排量不变或略有减少,3,、呼吸系统：呼吸道分泌物增多、呼吸频率可减少、下颌松驰,二、麻醉方法,1,、,术前用药,2,、,麻醉诱导,3,、麻醉维持,三、适应证和禁忌证,主要用于全麻的诱导和维持，尤其是重危衰弱患者，但恶病质仍需慎用。,禁用于重症高血压、颠痫和严重的心脏传导阻滞等患者。,四、并发症,1,、锥体外系兴奋症状,2,、低钾血症,3,、躁狂、幻觉、兴奋和激动,第四节 咪达唑仑静脉麻醉,一、药理作用,1,、中枢神经系统：抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及中枢性肌松作用，属于镇静类静脉全麻药。,2,、心血管系统：对循环系统干扰较轻，如对外周阻力及心室收缩功能影响较少，心肌氧耗减少等，比较适用于心功能较差病人或心脏手术的麻醉中。,3,、呼吸系统：有一定的呼吸抑制作用。,二、麻醉方法,1,、麻醉诱导,2,、麻醉维持,三、适应证和禁忌证：,对循环系统干扰较轻，如对外周阻力及心室收缩功能影响较少，心肌氧耗减少等，比较适用于心功能较差病人或心脏手术的麻醉中。,无明显的禁忌证,四、并发症,呼吸与循环的抑制,第五节 依托咪酯静脉麻醉,主要优点是起效快、时效短；苏醒迅速、完全、平稳；呼吸抑制轻微、短暂；对心肌受缩力影响较小，仅外周血管稍有扩张；不释放组织胺；无变态反应；对肝、肾无毒；体内无明显积蓄。与硫喷妥钠一致，能减少脑血流量及降低颅内压。,一、麻醉方法：,1,、麻醉诱导：,2,、麻醉维持,二、适应证与禁忌证：,用药后体内皮质激素释放量减少，促皮质素的效应消失，遇有免疫抑制和脓毒血症者，以及进行器官移植术时使用应格外慎重或禁用。,三、并发症：,1,、注射部位疼痛,2,、可出现轻重不同的不能自制的肌肉疆直或阵挛,3,、恶心、呕吐、心律失常、呼吸频率变化及一些高敏反应包括过敏反应均偶见。,第六节 异丙酚静脉麻醉,异丙酚是一种起效迅速,(,约,30,50,秒,),，短效的全身静脉麻醉药。主要优点是起效快、时效短、苏醒迅速、完全、平稳。,一、药理作用,1,、中枢神经系统：,2,、心血管系统：,对循环功能有一定影响影，血压下降程度与用药量、循环容量及病人本身的心功能有关，机制可能与外周血管阻力下降、心排血量减少、心肌抑制、压力感受器受到抑制有关。外周血管扩张诱发的反射性心动过速较少发生，可能由于迷走神经张力增加的缘故。,3,、呼吸系统：,对呼吸抑制作用轻微，但应注意有时发生短暂的呼吸暂停,4,、其他：,可使颅内压、眼压下降,二、麻醉方法：,1,、麻醉诱导,2,、麻醉维持,三、适应证,1,、静脉诱导,2,、全凭静脉麻醉，可单独应用或与其他麻醉性镇痛药复合应用,3,、用于门诊短小手术的麻醉，内镜或其他诊断性检查的麻醉,第七节 芬太尼静脉麻醉,1,、,麻醉方法,（,1,）,麻醉诱导,（,2,）,麻醉维持,2,、,适应证,（,1,）,麻醉诱导,（,2,）,辅助用药,（,3,）,大剂量芬太尼麻醉主要用于心血管手术、长时间的开胸手术或大血管手术,3,、,注意事项,（,1,）,心率和血压的变化,（,2,）,肌肉僵硬,（,3,）,呼吸抑制,4,、舒芬太尼、瑞芬太尼,全凭静脉麻醉,vs,吸入麻醉,什么是最好的麻醉药,?,A,麻醉,镇痛,肌松,镇静,遗忘,我们如何评价,?,全麻的三个阶段,药代动力学 与 药效学,诱导,维持,复苏,短效,中效,长效,药物经济学,环境保护,临床目的,专业技术,经济情况,工作能力,TIVA,：,(Total Intra Venous Anaesthesia),是指完全采用静脉麻醉药及其辅助药来,对病人实施麻醉的方法。,全凭静脉麻醉,(,TIVA),的定义,静脉麻醉已从早期的全麻诱导发展到全静脉麻醉,用一种或几种药，注入静脉足够的剂量产生全身麻醉的方法，称为全静脉麻醉,发展基础是短效静脉全麻药、镇痛药、肌松药,靶控输注,(,TCI),技术,TCI,(Target Control Infusion),是,以药代动力学和药效动力学为基础，,麻醉医生,可按不同,需要,和个体,选择,合适的靶血药浓度,，并,通过,调整靶浓度来控制麻醉的深,与,浅,，以满足临床麻醉的一种静脉给药输注系统。,静脉麻醉药,丙泊酚 是静脉麻醉中常用的全麻诱导与维持用药。优点,:,诱导快速平稳，苏醒快速完全。缺点,:,注射时有明显的疼痛，快速诱导时有一过性的低血压。,TIVA,优点,苏醒迅速且质量高，可预见性强,术后恶心，呕吐发生率低,无手术室环境污染,-?,(,“,专家,”,这么说,),预充型针筒,(PFS),使用方便,减少污染机会,-!,(,事实这么说,),给药不受气道条件限制,没有恶性高热,设备要求简单,-?,（有人这么说,),吸入麻醉药,(inhalation anesthetics):,指经呼吸道进入人体内并产生全身麻醉作用的药物,最低肺泡有效浓度（）：指的动物或人对伤害性剌激不产生运动反应所需要的最低浓度。具体在人是指手术切皮时，的病人不产生摇头、四肢运动所需要的最低肺泡气浓度。,吸入麻醉,吸入麻醉特点,吸入麻醉药的强度与油,/,气分配系数,(,脂溶性,),成正比,吸入麻醉药的可控性与血,/,气分配系数成反比,影响肺泡药物浓度的因素：,通气效应,浓度效应,血,/,气分配系数,麻醉药在肺泡和静脉血的浓度差,对吸入麻醉的评价,困难的静脉通路,害怕打针,小儿患者,全麻中,MAC,的转换便捷,心脏病人,(,更容易,更平稳,更快捷,),潜在的困难气道,更少出现呼吸暂停,正压通气时误吸的危险,自主呼吸的恢复,维持,术后恶心呕吐有多因素造成,不只与七氟烷有关,笑气的使用,全麻的深度,是否预防性使用止吐药,七氟烷吸入的量与时间*,近年来在国内开始应用的七氟烷因其具有诱导迅速、平稳与苏醒快的特点，且无刺激性和心血管抑制小,而易于为病人所接受。,吸入麻醉,vs,TIVA,麻醉诱导,12,组随机、对照研究的大样本分析显示：七氟烷麻醉中呼吸抑制较少发生，但术后恶心呕吐的发生率较高。,麻醉诱导期间呼吸暂停的发生率,丙泊酚组呼吸暂停的发生率明显高于七氟烷,病人不满意度,七氟烷组不满意度略高于丙泊酚,术后恶心,七氟烷术后恶心的发生率高于丙泊酚,术后呕吐,(POV),七氟烷术后呕吐的发生率高于丙泊酚,麻醉维持,丙泊酚,吸入麻醉药,参考文献,静脉全麻,地点,术中知晓发生情况,手术室,=3.20,95%CI=1.88,5.46,无,ASA closed claim projects,抑制低氧性肺血管收缩,不明显,剂量依赖性抑制作用,Br J Anaesth,2001;,86,:3843,扩张支气管,有,七氟烷、异氟烷,Chest.1994 Nov;106(5):1401-6,心脏保护,无作用或抑制作用,显著的心肌保护作用,Anesth Analg,2006;103:52732,心肌梗死增加,麻醉药与,咪达唑仑,Anesth Analg,1997;84:12,舒张子宫平滑肌,抑制妊娠子宫平滑肌的收缩,固定胎盘或倒垂的子宫,Chestnut,脑保护,有,有,Anesthesiology1999 May;90(5):1255-64,丙泊酚输注综合症（,propofol infusion syndrome),临床表现,代酸,、顽固性心衰、进行性心动过缓、发热、,高脂血症、,AKP,升高（心肌损害）和肌红蛋白血尿等,。,（常见于小儿、急性神经系统疾病和严重感染性疾病者）,可能机制,丙泊酚对心肌、平滑肌和骨骼肌的直接损害、,对脂肪代谢的影响及心血管抑制作用,。,建议,（阿斯利康总部）,.,加强心血管监测维持血动学,稳定肝脏疾病等代谢障碍者减少用量,并限制液体与脂类的输入,4.,颅脑损伤者限制液体,七氟烷肾脏毒理研究：化合物,A,在动物实验中，化合物,A,的肾毒性的程度取决于其浓度和暴露时间：,50PPM,，,3h,200PPM,，,1h,，可损伤皮髓质结合部，出现细胞坏死，蛋白尿，肾损,临床观察中，使用钠石灰时，人类化合物,A,的浓度峰值为,20,30PPM,Eger E,Koblin D,Bowland T,et al.,七氟烷和地氟烷在志愿者中的肾毒性,Anesth Analg 1997;84:160-8,措施与建议,七氟烷 与,CO,2,吸收剂（钠石灰）接触可以生成化合物,A,五氟甲基乙烯醚（,PIFE,），其浓度和新鲜气流速度成反比,如何避免化合物,A,浓度升高,:,提高新鲜气体流速,避免,CO,2,吸收剂过于干燥,避免,CO,2,吸收器温度升高,避免病人体温升高,由于新鲜气体流速降低可以导致化合物,A,浓度升高，因此七氟烷的标签上都建议麻醉科医师：回路的新鲜气流速度不应低于,2,L/min,Eger E,Koblin D,Bowland T,et al.,七氟烷和地氟烷在志愿者中的肾毒性,Anesth Analg 1997;84:160-8,为什么有人对挥发罐情有独钟,?,连续监测,MAC(,实时,),控制血药浓度,(,靶向,),控制药代动力学,(,最小通气量,),MAC,与麻醉深度有较好的相关性,(,闭环控制,),七氟烷,能和丙泊酚一样快速诱导,舒适诱导,0,25,50,75,100,8%,七氟烷,+75%N,2,O/O,2,2 mg/kg,丙泊酚,Philip et al.,Anesth Analg,1999;89:623-7,对命令失去反应的秒数（平均值）,七氟烷,诱导可明显减少病人咳嗽,0,10,20%,Sloan et al.,Anesth Analg,82:528-32,1996,在麻醉诱导时咳嗽病人的百分比,七氟烷,异氟烷,舒适诱导,静脉,“,挥发罐,”,-,靶控药物输注,静脉给药的发展,:,静脉内的首次剂量,重力驱动的输注,:Dial-A-Flow,计算器泵,电脑控制给药,药代动力学,FDA,已经表达了一个尚无根据的关切,:TCI,给药可能导致更多不良事件的发生,麻醉复苏,Anesth Analg 2004;98:63241,一篇系统综述：丙泊酚、异氟烷,、,七氟烷及地氟烷用于非住院病人麻醉术后复苏情况的比较,全凭静脉,(,丙泊酚,),吸入麻药,(,异,/,七,/,地氟烷,),术后恶心,14.1%,25.8%,术后呕吐,5.2%,14.1%,止吐药的需求,5.1%,16.6%,出院后恶心,13.5%,21.5%,出院后呕吐,5.9%,15.9%,一项来自,11,项实验的,1380,例病人数据大样本分析显示：麻醉中应用,BIS,监测能够使麻醉药的使用量下降,19%,。减少恶心,/,呕吐的发生率分别为（,32%,和,38%,；优势率为,0.77,），减少在恢复室时间为,4,分钟。,在,50,例泌尿外科及眼科手术病人中，七氟烷麻醉后苏醒时间明显小于丙泊酚,快捷苏醒,0,10,20,Motsch et al.,Anaesthesist,1996;45:S57-62,七氟烷,丙泊酚,达到对指令有反应的分钟数,药物经济学,七氟烷,(,奇弗美,),独家采用铝罐包装,不会碎,避阳光,份量轻,易存放,药物经济学,药物经济学,高额的医疗费用及老龄社会的到来，使我们不可能无限制地提供效果不确切、不计成本的治疗。医务人员有义务在不影响治疗效果的前提下，最大程度地减少病人的治疗费用。,丙泊酚静脉麻醉与吸入麻醉相比较，其麻醉期间及在,PACU,期间所用药物的费用都是最高的！,一项多中心的研究也显示，丙泊酚全凭静脉麻醉的药品费用要高于七氟烷吸入麻醉和丙泊酚与七氟烷静吸复合麻醉。,环境影响,www.asahq.org/publicationsAndServices/wasteanes.pdf#search=%22anesthetic%20gas%20environment%20pollution%22,目前，尚无充分的资料可以证明麻醉废气能够对健康造成危害，但是让每一位麻醉医师知道如何在麻醉实施中减少麻醉废气的产生。,对胎儿的影响,A,类,:,无风险,-,在对怀孕妇女的对照研究中，没有证明麻醉药物对妊娠早期的胎儿构成威胁，对胎儿造成威胁的可能性也是很小的。,B,类,:,不确定的风险,-,在动物实验中没有证明对动物胚胎有风险，但没有在妊娠妇女中做相应的对照实验。在动物实验中被证明对动物胚胎有副作用的麻醉药物，但没有在早期妊娠妇女中做相应的对照实验。,C,类,:,无充分的资料证实,-,在动物中被证实对胎儿有副作用（有致畸作用等），在妊娠女性中未做相关的研究。或者是动物实验和在妊娠女性中的实验都没有做。只有在对胎儿潜在的益处大于潜在的危害时，才使用该药物。,D,类,:,危险的,-,有证据可以证明药物对胎儿是有危害的，但是尽管对胎儿有危险，出于对妊娠女性利益的考虑，可以考虑使用该药物。（例如：在危机孕妇生命时）,X,类,:,禁忌的,-,对妊娠女性或可能怀孕的女性都是禁忌的。,The most well-known classification was introduced by the US FDA in 1979,DesfluraneB,SevofluraneB,IsofluraneC,PropofolB,VersedD,Thiopental C,Succcinylcholine,C,有关医务人员的针刺和锐器伤发生情况,有报导一年中台湾的每个医务人员平均针刺或其它锐器损伤发生率分别为,1.30,和,1.21,。最近的情况显示，,52.0%,的针刺或锐器损伤的发生是普通注射器针头造成的,（一般都在病房中）,。,Epidemiology and Infection,(1999),122:259-265 Cambridge University Press,哪一个是最好的麻醉方法,静脉麻醉,?,吸入麻醉,?,复合麻醉,亦称平衡麻醉，是指采用两种以上,全身麻醉药或麻醉技术先后或同时,并用的麻醉方法,。,谢谢,