传染病学-病毒性肝炎.ppt

感谢您下载包图网平台上提供的,PPT,作品，为了您和包图网以及原创作者的利益，请勿复制、传播、销售，否则将承担法律责任！包图网将对作品进行维权，按照传播下载次数进行十倍的索取赔偿！,病毒性肝炎,(Viral Hepatitis),温州医科大学附属六院,丽水市人民医院,感染科,葛 宇 黎,教学大纲要求,（一）,掌握,病毒性肝炎病原的种类及临床表现。,（二）熟悉,病毒性肝炎的实验室检查、诊断依据及治疗原则。,（三）了解,病毒性肝炎的流行病学、发病机制、病理解剖、鉴别诊断及预防措施。,课程安排,第一部分 病原学,第二部分 流行病学,第三部分 发病机制、病理解剖及病理生理,第四部分 临床表现,第五部分 实验检查,第六部分 并发症,第七部分 诊断与鉴别诊断,第八部分 治疗、预后及预防,中国第一病！,概述,病毒性肝炎,（,viral hepatitis),是由多种病毒引起的，以,肝脏损害为主,的一组,全身性,传染病。,如：慢性乙肝以肝脏损害为主，但也可有皮肤、肾、胆、胰、心、关节等,肝外损伤,。,目前已确定的有,甲、乙、丙、丁、戊,。,已、庚型和输血传播病毒是否引起肝炎尚无定论。,甲戊型经,粪口传播,（急性感染），乙丙丁型经,血液和体液传染,（慢性感染多见）。,临床表现以,疲乏、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常为主、,部份病例出现,黄疸。,病原分型,：,甲、乙、丙、丁、戊,临床分型：,急、慢、重、瘀、硬,第一部分 病原学,1,、基因组：微小,RNA,病毒。,2,、有核衣壳，无包膜。,3,、,7,个基因型，目前我国均为,型。,4,、只有一个血清型,5,、只有一个抗原抗体系统,-IgM,为,近期,感染和标志（,8-12,周）,-IgG,为,过去,感染的标志（长期存在）,6,、一般只有急性感染或无症状感染，而无慢性感染,7,、可终生免疫,一、甲型肝炎,二、,HBV,三种病毒颗粒：小球形、柱形、大球形（,Dane,）,完整,HBV,。,42 nm,，有囊膜,(HBsAg),，核心,28nm,，有核衣壳,(HBcAg),。,环状双股,DNA,，,3182bp,，有,S,、,C,、,P,、,X,四个编码区。,亚型：,HBsAg,分,10,个亚型，以,adr adw ayr ayw,为主。,1963,年,Blumberg,2.HBV,基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,pre-S1 pre-S1,蛋白,pre-S2 pre-S2,蛋白,S HBsAg,pre-C HBeAg,C HBcAg,P DNAP,X HBxAg,编码,HBsAg,pre-S2,pre-S1,2,、抗原抗体系统,HBsAg HBsAb(,抗,-HBs)HBeAg HBeAb(,抗,-HBe)HBcAg HBcAb (,抗,-HBc)Pre S1,抗,Pre S1 Pre S2,抗,Pre S2,HBVm,的临床意义,HBsAg,：,是病毒外壳成分，,有抗原性,，可诱发产生相应抗体，本身无感染性,HBsAb,：,是,保护性抗体,，在接种疫苗后或在部分患者感染后产生,HBeAg,：,是病毒核心部分的可溶性抗原，若阳性表示患者体内病毒正在,复制,HBeAb,：,是机体针对,HBeAg,产生的抗体，,不是保护性抗体,HBVm,的临床意义,HBcAg,：,是病毒的,核心抗原,，用一般方法在外周血中无法检出,HBcAb,：,是机体针对,HBcAg,产生的抗体，其,IgM,型表示近期感染或病毒正在复制，,IgG,型需视其滴度进行判断,PreS1,与,PreS2,：,HBV,复制,的标志,抗,PreS1,与抗,PreS2,：,保护性抗体,HBVm,的临床意义,HBV-DNA,：,用,PCR,法检测，阳性结果表示病毒正在复制，患者传染性强,3,、有核衣壳（,HBcAg,）和包膜,(HBsAg),4,、有,10,个亚型：主要为,adr,、,adw,、,ayr,、,ayw,；,长江以北,adr,为主，以南,adw,、,ayr,为主。,Dane,颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,1,、基因组：单股正链,RNA,，编码区包括核蛋白区、包膜蛋白区、非结构蛋白区，,HCV-RNA,是病毒感染和复制的直接标志,。极易变异，同一病例存在准种特性。,准种：感染者体内形成的一个优势株为主的相关突变株病毒群,三、丙型肝炎（,HCV,）,2,、,HCV,抗原抗体系统：,HCVAg,阳性表示,HCV,感染，,抗,-HCV,阳性不是保护性抗体，,是感染标志。,3,、,HCV,基因型：目前分为,6,个基因型，,中国以,1b,型为主,。,丙型肝炎病毒,Hepatitis C Virus,5,3,hypervariable,region,capsid,envelope,protein,protease/helicase,RNA-dependent,RNA polymerase,c22,core,E1,E2,NS2,NS3,33,c,NS4,c-100,NS5,5,3,1,、基因组：单股环状闭合负链,RNA,、,HDV-RNA,是,HDV,感染的直接标志,。,2,、核衣壳：,HDVAg,。,3,、包膜：,HBsAg,。,四、丁型肝炎（,delta virus,，,HDV,）,4,、,HDV,是一种,缺陷病毒,，必须有,HBV,或其他嗜肝,DNA,病毒辅助，才能复制、表达及引起肝损害。,5,、,HDV,抗原抗体系统：,（,1,）,HDVAg,是,唯一,的一种抗原成分，为,HDV,感染的直接证据；,（,2,）抗,-HDV,不是保护性抗体。,1,、基因组：单股正链,RNA,。,2,、核衣壳：核壳蛋白。,3,、无包膜。,五、戊型肝炎（,HEV,）,4,、,HEV,抗原抗体系统,：,（,1,）,HEVAg,：,肝组织中可检出,（,2,）抗,-HEV,IgM,：,近期感染标志,抗,-HEV,IgG,：,高滴度或滴度有变化提示近期感染,抗,HEV,阴性不能排除戊型肝炎,5,、,HEV,至少有,两个基因型,。,五型肝炎病毒简要对照,HAV HBV HCV HDV HEV,基 因 组,RNA,DNA,RNA RNA RNA,传播途径,消化道 血液,/,体液 血液,/,体液 血液,/,体液 消化道,慢性化否,否 是 是 是 否,血清学,抗,HAV-IgM “2,对半”抗,-HCV HDAg,抗,HEVIgM,检测,抗,HAV-IgG,抗,HDV-IgM,抗,HDV-IgG,第二部分 流行病学,一、甲型肝炎（,HAV,）,1,、传染源：,急性,期患者和,隐性,感染者，无病原携带状态。,2,、传播途径：主要经,粪,-,口,途径传播、密切生活接触。,3,、易感人群：,抗,-HAV,阴性,者。主要是幼儿、儿童和青少年。感染后可获得持久免疫。,二、乙型肝炎（,HBV,）,1,、传染源：,急、慢,性乙型肝炎患者和病毒携带者。,慢性患者和病毒携带者,作为传染源意义最大，其传染性与体液中,HBV-DNA,含量成正比。,2,、传播途径：,（,1,）,母婴传播,（,2,）,血液、体液传播,（,3,）,其他途径,3,、易感人群：,抗,-HBs,阴性者,。高危人群包括,HBsAg,阳性母亲的新生儿、,HBsAg,阳性的家属、反复输血制品者、血液透析者、多个性伴侣者、接触血液的医务者等。感染后或疫苗接种后出现抗,HBs,者有免疫力。,4,、流行特征：,（,1,）有地区性差异：我国为高度流行区。,（,2,）有性别差异：男性高于女性。,（,3,）无明显季节性。,（,4,）以散发为主。,（,5,）有,家庭聚集,现象。,（,6,）婴幼儿期感染多见。,三、丙型肝炎（,HCV,）,1,、传染源：,急、慢性,丙型肝炎患者和无症状病毒,携带者,。,2,、传播途径：包括输,血,及血制品、注射、针刺、器官移植、血液透析、,密切,生活,接触,、,性,接触和,母婴,传播。,3,、易感人群：人类对,HCV,普遍易感,。,四、丁型肝炎（,HDV,）,1,、传染源：与乙肝相似,2,、传播途径：与乙肝相似。与,HBV,以,重叠感染,或,同时感染,形式存在。,3,、易感人群：普遍易感。,五、戊型肝炎（,HEV,）,1,、传染源：与甲肝相似。,2,、传播途径：与甲肝相似。但经粪便,污染水源,常引起,暴发流行,，由,不洁食物,或饮食常引起,散发流行,。,3,、易感人群：人类对,HEV,普遍易感。,隐性感染多见,，显性感染多发生于成年。,甲型,乙型,丙型,丁型,戊型,传染源,急性病人,隐性感染者,急性病人,慢性病人,慢性病毒携带者,（同乙型）,(,同乙型,),(,同甲型,),传播,途径,粪,-,口,体液（水平）：,输血,/,血制品,注射器,/,针制品,/,手术,皮肤黏膜损伤,性接触,母婴（垂直）！,（同乙型）,（尤输血,/,血制品）,(,同乙型,),(,同甲型,),免疫力,终身免疫,较持久（产生抗,-HBs,者）,未明,未明,不持久,流行,特征,可暴发,秋冬,(,散发,),全球不均衡,散发,/,家庭集聚,季节性不明显,全球不均衡,散发,/,输血流行,季节性不明显,全球不均衡,散发,不明显,全球不均衡,可暴发,冬春,(,散发,),全球不均衡,第三部分 发病机制与病理解剖及病理生理,一、发病机理,1,、,HAV,：引起肝细胞损伤的机制主要是,细胞免疫,。,发病机制,2,、,HBV,：,（,1,）,HBV,复制,：,HBV,肝细胞核形成,共价闭合状,DNA,（,cccDNA,）,以,cccDNA,为模板，合成前基因组,mRNA,肝细胞浆合成负链,DNA,合成正链,DNA,完整,HBV-DNA,。,细胞核内有,稳定的,cccDNA,存在,；有一个,逆转录步骤,（以前基因组,mRNA,为模板，合成负链,DNA,）。,发病机制,（,2,）肝细胞病变：,a,、,免疫耐受,状态,无症状携带者,。,b,、,免疫功能正常,急性肝炎,。,c,、,免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫产生、,HBV,基因突变,逃避免疫清除,慢性肝炎,。,d,、,超敏反应,，大量抗原,-,抗体复合物产生并激活补体等,重型肝炎,。,发病机制,3,、,HCV,：,(1,）,HCV,致肝细胞损伤的机制,：,a,、,HCV,直接杀伤。,b,、自身免疫。,c,、宿主免疫因素。,d,、细胞调亡。,(2,）,HCV,感染后慢性化的机制,：,a,、,HCV,高度变异性，,准种,。,b,、,HCV,肝外细胞的泛嗜性。,c,、机体对,HCV,免疫应答水平低下。,发病机制,4,、,HDV:,肝细胞损伤机制：,（,1,）、,HDV,本身及其表达产物对肝细胞,直接损伤,。,（,2,）、宿主,免疫反应,。,5,、,HEV:,肝细胞损伤机制为,细胞免疫,反应。,二、病理解剖,1,、,弥漫性肝细胞变性、坏死,：（,1,）气球样变、嗜酸性变。（,2,）单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑状坏死、桥接坏死、融合坏死。,2,、,炎症细胞浸润,：以,淋巴细胞,为主。,3,、,间质增生,：,Kuffer,细胞增生，间叶细胞和纤维母细胞增生，细胞外基质增多，纤维化等。,4,、,肝细胞再生,。,三、肝炎的病理特征,1,、,急性,病毒性肝炎：主要表现为肝细胞气球样变、嗜酸性变、点状、灶状坏死，汇管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞再生，,网状支架,正常。,图,1,汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。,图,2,肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆。,图,3,腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。,图,4,终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。,急 性 肝 炎,2,、慢性病毒性肝炎,：,炎症坏死,：分为,1,4,级（,G1,4,）,点、灶状坏死，融合坏死,碎屑坏死（,PN,）：分为轻、中、重度,桥接坏死（,BN,）：分,3,类,汇管区,-,汇管区（,P-P,）,BN,汇管区,-,小叶中央区（,P-C,）,BN,中央,-,中央（,C-C,）,BN,纤维化,分为,1,4,期（,S1,4,）,2,、慢性病毒性肝炎,轻度,：,G1-2,，,S0-2,中度,：,G3,，,S1-3,重度,：,G4,，,S2-4,图 慢性肝炎,（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）,肝纤维化,图 无肝硬化时的纤维间隔,图 汇管区纤维化,（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）,a,、急性重型肝炎：肝细胞呈,大块坏死或亚大块坏死或桥接坏死，,2/3,以上肝细胞坏死,，中性粒细胞浸润，无纤维组织增生，,无,肝细胞再生。,b,、亚急性重型肝炎：肝细胞呈,大块坏死，面积,1/2,，,可见,肝细胞再生和纤维组织增生,.,C,、慢性重型肝炎：在,慢性肝炎或肝硬化的基础上,，出现亚大块或大块坏死,。,3,、重型肝炎：,图 急性重型肝炎,1.,坏死带扩大，形成,V,P,间的桥接坏死。,2.,终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织,1,2,图 亚急性重症肝炎,（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）,图 慢性重型肝炎,（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）,图 肝硬化（大体照片）,图 肝硬化（大体照片 小视野）,图 肝硬化（染色后低倍镜照片）,4,、肝炎 肝硬化,5,、淤胆型肝炎：以,毛细胆管内胆栓形成,，肝细胞内胆色素滞留为特点。,6,、慢性无症状携带者。,四、病理生理,1,、,黄疸,：以肝细胞性黄疸为主，伴有不同程度的肝内梗阻性黄疸。,2,、,肝性脑病,：、血氨及其他毒性物质的潴留。、支链氨基酸,/,芳香氨基酸比例失调。、假性神经递质假说。,3,、,出血,：凝血因子减少、血小板减少、弥散性血管内凝血（,DIC,）等。,4,、,急性肾功能不全,：肾小球滤过率、肾血浆流量降低，引起的急性功能性肾功能不全。,5,、,肝肺综合征,：肺内毛细血管扩张，出现动,-,静脉分流引起低氧血症和高动力循环症。,6,、,腹水,：、早期：钠潴留。、后期：门静脉高压、低蛋白血症、肝淋巴液增多。,四、病理生理,第四部分 临床表现,甲型,乙型,丙型,丁型,戊型,范围（,d,）,5,45,30,180,15,150,未定,10,70,平均（,d,）,30,70,50,未定,40,各型肝炎潜伏期,潜伏期,甲型,乙型,丙型,丁型,戊型,范围（,d,）,5,45,30,180,15,150,未定,10,70,平均（,d,）,30,70,50,未定,40,一、分 型,1,、,病原学分型,：甲，乙，丙，丁，戊，未定型,2,、,临床分型,a,、,急性肝炎,：急性黄疸型；急性无黄疸型。,b,、,慢性肝炎,：轻度；中度；重度。,c,、,重型肝炎,：急性；亚急性；慢加急性；慢性。,d,、,淤胆型肝炎,e,、,肝炎肝硬化,二、临床表现,（一）症状,疲乏,(fatigue,tire feeling),食欲减退,（,poor appetite),厌油,(Fears greasy food,或,Tires of the oil),肝大,(The liver is tumescent),黄疸,(jaundice),（二）体征,慢性肝病面容,肝掌,（,palmar erythema),蜘蛛痣,（,spider angioma),肝脾肿大,(hepatosplenomegaly),1,、急性肝炎：,、急性黄疸型肝炎：,黄疸前期、黄疸期、恢复期；,、急性无黄疸型肝炎：较黄疸型多见，主要表现为消化道症状，而无黄疸。,急性黄疸型肝炎典型病程,1.,潜伏期,15,50,天，平均,30,天，常无自觉症状，传染性最强。,2.,黄疸前期 发热畏寒症状重，恶心厌食全,身乏。持续,5,7,日。,3.,黄疸期 症状好转，黄疸出现，转氨酶升,高。持续,2,6,周。,4.,恢复期 平均,1,个月。,1,、急性肝炎：,、急性黄疸型肝炎：黄疸前期、黄疸期、恢复期；,、急性无黄疸型肝炎：较黄疸型多见，主要表现为,消化道症状,，而无黄疸。,甲型肝炎：起病,较急,乙型肝炎：起病较缓,丙型肝炎：症状,较轻,丁型肝炎：与乙型肝炎,同时,感染或,重叠,感染,戊型肝炎：比甲型,重,，妊娠期死亡率高,有以下不适,乏力、食欲不振、厌油腻、恶心、呕吐、右季肋部隐痛等，尿色逐渐加深呈浓茶样,应怀疑病毒性肝炎！,2,、慢性肝炎,：,急性肝炎,病程超过半年；,或,原有慢性肝炎基础,或,HBsAg,携带史而因同一病原再次发病；,病史长短无法确定，或发病时间虽少于半年，但经,病理检查或综合分析符合者慢性,者，也可诊断为慢性肝炎。,慢性肝炎分度,轻度,病情较轻，肝功,1-2,项轻度改变。,中度,介于轻重之间。,重度,症状体征明显，伴肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因且无门脉高压者。,慢性肝炎,慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标,项 目,轻 度 中 度 重 度,ALT,正常,3,倍,3-10,倍 ,10,倍,胆红素,17.1-34.2 34.2-85.5,85.5,白蛋白,35 34-33 32,A/G,1.5-1.3 1.2-1.0 0.9,球蛋白,21 22-25 26,PTA,79-71 70-61 60-40,3,、,重型肝炎：,、该型是,最严重,的一种类型，,病死率高，各型肝炎,均可引起,。,诱因：,重叠感染、妊娠、过度疲劳、大量饮酒、肝损药物、合并感染及其他疾病、机体超敏反应等,、主要临床表现：,极度乏力；,严重,消化道,症状,，中毒性鼓肠；,黄疸迅速加深，,血清胆红素高于,171mmol/L,，或每天升高超过,17.1mmol/L,；,出血倾向；,肝性脑病；肝肾综合症；肝浊音界进行性缩小；肝臭；扑翼样震颤及病理反射阳性；,PT,显著延长，,PTA40,。,、重型肝炎的分类：,急性重型肝炎：,发病,2,周,内出现以,度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症状,亚急性重型肝炎：,发病,15,天,-26,周,出现肝衰竭症状；脑病型；腹水型,慢加急型重症肝炎：,慢性肝病基础,上出现急性肝衰竭,慢性重型肝炎：,在,肝硬化基础,上出现慢性肝功能失代偿,、,重型肝炎的分期,早期,中期,晚期,出血倾向,有,明显,严重,PTA,40%,20%,PTA30%,20%,肝性脑病,无,II,度以上,III,度以上,难治性并发症,无,无,有,4,、,淤胆型肝炎,临床表现：,“三分离”,（黄疸深，但消化道症状不明显，,ALT,、,AST,升高不明显，,PTA,下降不明显）；,“梗阻性黄疸”,表现（黄疸加深同时有全身皮肤瘙痒，粪便颜色变浅或灰白色，,ALP,、,-,GT,和胆固醇显著升高，尿胆红素增加，尿胆原减少或消失）。,5,、肝炎肝硬化：,根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化分为：活动性及静止性肝硬化。,根据肝组织病理及临床表现分为,代偿性（早期）和失代偿性肝硬化。,早期,诊断困难，须依靠病理、,B,超、,CT,诊断，肝功能为,Child-A,级，可有门脉高压征。,肝炎肝硬化,代偿性肝硬化,无,明显肝功能衰竭表现,门脉高压,表现,(,门、脾,V,增宽、食道,V,曲张,),但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。,白蛋白,35g/L,、胆红素,35mol/L,、,凝血酶原活动度,60%,肝炎肝硬化,失代偿性肝硬化,有明显门脉高压,表现,肝功能明显异常或,衰竭,，如,Alb,35g/L,、,A/G,1,、胆红素,35umol/L,、,PTA,60%,。,可出现腹水、肝性脑病、肝肾综合征及上消化道出血等,并发症,。,第五部分 实验室检查,一、实验室检查,1,、,血常规：,、急性肝炎：白细胞总数正常，淋巴细胞相对增多；,、重型肝炎：白细胞可升高，红细胞、血红蛋白下降；,、肝炎肝硬化伴脾功能亢进：血小板、红细胞、白细胞减少。,2,、尿常规：,、肝细胞性黄疸：,尿胆红素（,+,），尿胆原（,+,）；,、溶血性黄疸：尿胆原（,+,），,、梗阻性黄疸：尿胆红素（,+,）。,3,、肝功能检查：,、,血清酶测定：,、,ALT,：,是最常用指标，急性肝炎时，,ALT,明显升高；慢性肝炎和肝硬化时，,ALT,轻、中度升高或反复异常；重型肝炎时，可出现“,胆酶分离,”现象。,、,AST,：,多存在于肝细胞线粒体中，肝病时，,AST,常伴随,ALT,升高而升高。与肝病严重程度正相关。,、其他酶类：,LDH,、,-GT,、,ALP,在患病时也可升高，后两者明显升高时，常提示肝内或肝外胆汁排泄梗阻。,、胆碱酯酶：其活性降低与肝细胞受损程度正相关。,、血清蛋白测定：慢性肝炎和肝硬化病人出现白蛋白下降，,-,球蛋白升高，,A/G,比例下降或倒置。,、胆红素：含量与肝受损程度正相关。,、,PTA,：重型肝炎时,PTA40%,，,PTA,高低与肝损程度负相关。,、血氨：肝性脑病时可有血氨升高。,4,、其他生化指标：,、,重型肝炎,：常有低血糖，低蛋白，低血浆胆固醇及低,Na,、低,K,、低,Cl,、低,Ca,、低,Mg,、低,P,等。,、肝肾综合症时，可出现,高,K,。,、,AFP,：原发性肝癌；肝炎活动时，,AFP,有不同程度的升高，宜动态观察。,5,、病原学检查：,HAV,：,、,抗,HAV-IgM,是,HAV,近期感染的标志，是诊断,HAV,的主要依据；,、,抗,HAV-IgG,为保护性抗体，单份抗,HAV-IgG,阳性表示受过,HAV,感染，见于甲型肝炎疫苗接种后或既往感染,HAV,的病人。,HBV,：,、,HBsAg,与抗,HBs,：,HBsAg,阳性提示,HBV,现症感染。但,HBsAg,阴性不能完全排除,HBV,现症感染；抗,-HBs,为保护性抗体，抗,-HBs,阳性表示对,HBV,有免疫力。,、,HBeAg,与抗,-HBe,：,HBeAg,阳性提示,HBV,复制活跃，且有较强传染性；抗,-HBe,阳性提示,HBV,复制减少或停止，如,HBV,前,c,区基因变异，,HBV,复制仍活跃。,、,HBcAg,与抗,-HBc,：,HBcAg,阳性提示,HBV,处于复制状态，有传染性；抗,-HBc,阳性：高滴度抗,-HBc IgM,提示急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性发作，高滴度抗,-HBc IgG,提示现症感染，低滴度抗,-HBc IgG,提示过去感染。,、,HBV-DNA,：反映,HBV,复制最直接、最特异、最敏感的指标。,介绍三个概念：,“,两对半”,血清抗原,抗体转换率：,HBeAg,抗,-HBe,“,转 阴”,常用指标,：,血清,HBeAg,抗原,抗体转换率,HBV DNA,阴转率,HBsAg,转阴,一般类型,HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb,抗,HBc-IgM,抗,HBc-IgG HBV-DNA ALT,+,+,/,+,+,升高,临床意义：简称,“,大三阳,”,有传染性；,HBeAg,阳性乙型肝炎。,HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb,抗,HBc-IgM,抗,HBc-IgG HBV-DNA ALT,+,+,/,+,+,正常,临床意义：简称,“,大三阳,”,有传染性；,慢性,HBV,携带者。,HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb,抗,HBc-IgM,抗,HBc-IgG HBV-DNA ALT,+,+,+,升高,临床意义：简称,“,小三阳,”,有传染性,HBeAg,阴性乙型肝炎,HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb,抗,HBc-IgM,抗,HBc-IgG HBV-DNA ALT,+,+,+,正常,临床意义：简称,“,小三阳,”,基本无传染性,非活动性,HBsAg,携带者,HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb,抗,HBc-IgM,抗,HBc-IgG HBV-DNA ALT,+,+,升高,临床意义：简称,“,小二阳,”,有传染性,前,C,区变异不能产生,e,抗原,HBeAg,阴性乙型肝炎,HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb,抗,HBc-IgM,抗,HBc-IgG HBV-DNA ALT,+,+,正常,临床意义：简称,“,小二阳,”,基本无传染性,非活动性,HBsAg,携带者,HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb,抗,HBc-IgM,抗,HBc-IgG HBV-DNA ALT,+,正常,临床意义：无传染性有免疫力,接种乙肝疫苗后,HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb,抗,HBc-IgM,抗,HBc-IgG HBV-DNA ALT,+,+,+,升高,临床意义：有传染性,急性感染或慢性肝炎活动期,HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb,抗,HBc-IgM,抗,HBc-IgG HBV-DNA ALT,+,/,+,+,正常,临床意义：无传染性,既往感染过乙肝病毒,有免疫力,、,HCV,：,HCV-RNA,是反映,HCV,感染和复制,的直接指标；,抗,HCV,是,HCV,感染的标志。,、,HDV,：,HDVAg,阳性是,HDV,感染的直接标志,HDV-RNA,是诊断,HDV,感染的最直接,依据。,抗,HDVIgM,是,HDV,现症感染的标志,抗,-HDIgG,高滴度提示,HDV,感染持续存在。,HEV,抗,-HEV,IgM,提示,近期,HEV,感染的标志,;,抗,-HEV,IgG,提示,近期,HEV,感染的标志，持续时间较抗,-HEVIgM,久。,HEV RNA,二、影像学检查,1,、上腹部,B,超；,2,、上腹部,CT,检查；,3,、肝脏,MRI,检查,.,肝硬化（再生结节）,三、胃镜,观察食道胃底静脉曲张情况,对上消化道出血、食道胃底静脉曲张的内镜下治疗有实用价值,化验单举例,姓名：章某某 年龄：,48,岁 性别：男 诊断：肝硬化,分析项目 结果 单位 参考范围,总蛋白,79.10 g/L 6286,白蛋白,33.90 g/L 3555,谷丙转氨酶,141.00 IU/L 340,谷草转氨酶,224.00 IU/L 340,碱性磷酸酶,99.00 IU/L 15112,谷氨酰转肽酶,75.00 IU/L 240,总胆红素,26.90 mol/L 5.122,直接胆红素,13.30 mol/L 0.18,球蛋白,45.20 g/L 2335,白蛋白,/,球蛋白,0.75 1.52.5,谷草,/,谷丙,1.59 0.11.5,姓名：金某某 年龄：,38,岁 性别：男 诊断：慢性重症肝炎,分析项目 结果 单位 参考范围,总蛋白,53.30 g/L 6286,白蛋白,30.08 g/L 3555,谷丙转氨酶,85.00 IU/L 340,谷草转氨酶,391.00 IU/L 340,碱性磷酸酶,139.00 IU/L 15112,谷氨酰转肽酶,42.00 IU/L 240,总胆红素,233.40 mol/L 5.122,直接胆红素,150.20 mol/L 0.18,球蛋白,22.50 g/L 2335,白蛋白,/,球蛋白,1.36 1.52.5,谷草,/,谷丙,4.60 0.11.5,直胆,/,总胆,0.64 0.10.6,第六部分 并发症,一、肝性脑病,(hepatic encephalopathy),二、上消化道出血,(upper gastrointestinal hemorrhage),三、肝肾综合症,(hepatorenal syndrome),四、感染,(infection),五、肝肺综合症,(hepatopneumonic syndrome),六、肝癌,(carcinoma),七、电解质紊乱,(electrolyte imbalance),八、门脉血栓形成,(portal vein thrombosis),第七部分 诊断与,鉴别诊断,诊断,诊断：,流行病学史,+,临床表现,+,辅助检查,注意诊断的证据：支持证据，确诊证据,举例,-,乙型肝炎,1,、家庭聚集史；,2,、肝炎表现；,3,、肝功能,+,乙肝三系；,4,、,HBV-DNA,；,5,、肝活组织检查。,鉴别诊断,其他原因引起的黄疸：,溶血性黄疸：,肝外梗阻性黄疸,其他原因引起的肝炎：,其他病毒引起的肝炎：,感染中毒性肝炎：,药物性肝损害：,酒精性肝炎：,血吸虫性肝病：,肝豆状核变性（,Wilson,病,）,第八部分,治疗、预后及预防,治 疗,各型肝炎的治疗原则,以充足的休息，营养为主；,辅以适当的药物；,避免饮酒、过劳及使用损害肝脏药物。,治疗方法,基础治疗,：,饮食、休息,药物治疗：,保肝、抗病毒、免疫治疗,人工肝支持治疗,肝移植,细胞治疗,一、,急性肝炎,一般为自限性疾病，,以一般治疗及对症治疗为主，不需抗病毒治疗，,但,急性丙型肝炎,应早期应用普通干扰素或聚乙二醇干扰素治疗，疗程,24,周。,二、,慢性肝炎,(1),一般治疗：,适当休息，合理饮食，心理辅导。,(2),药物治疗：,如改善和恢复肝功能药物；免疫调节；抗纤维化；抗病毒治疗。,安慰剂,(n=215),拉米夫定,(n=436),诊断时间（月）,拉米夫定,安慰剂,不包括第一年的,5,个病例,:,HR:0.47,（,P=0.052,）,0.49(,P=0.0,47),抗病毒治疗可以显著,降低肝癌发生率,诊断,HCC,的比例（,%,）,Liaw,YF,et al,.,N Engl J Med.2004;351:1521-1531,7.4%,3.9%,慢性肝炎抗病毒治疗目的：,抑制,病毒的复制，减少传染性；,改善,肝功能；,减轻,肝组织病变；,提高,生活质量；,减少,肝纤维化，肝衰竭，和肝细胞癌。,抗病毒治疗疗效判断,完全应答：,HBV DNA,或,HCV RNA,阴转、,ALT,正常、,HBeAg,血清转换,无应答：,HBV DNA,或,HCV RNA,、,ALT,、,HBeAg,均无应答,部分应答,干扰素抗病毒治疗适应证,治疗慢性乙型肝炎的指征,HBV,复制,血清,ALT,异常,治疗慢性丙型肝炎的指征,血清,HCV RNA,（,+,）,和,/,或,抗,-HCV,（,+,）,血清,ALT,升高,或肝活检证实为慢性肝炎,血清胆红素升高,2,倍正常值上限,失代偿性肝硬化,自身免疫性疾病,有重要脏器病变,干扰素抗病毒治疗禁忌证,类流感综合征,骨髓抑制,神经精神症状,失眠、轻度皮疹、脱发,；,出现,少见的不良反应,如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等时，应停药观察；,诱发自身免疫性疾病,，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、,型糖尿病等。,干扰素抗病毒治疗的不良反应,核苷,(,酸,),类似物,抗病毒药,核苷,(,酸,),类似物仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗，可分为二类,核苷类似物,:,包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲他滨、替比夫定、克拉夫定等；,核苷酸类似物,:,包括阿德福韦酯、替诺福韦等。,治疗的疗程根据患者情况而定,:,HBeAg,阳性慢乙肝患者,:,HBeAg,血清转换,后继续用药,1,年以上,;,HBeAg,阴性慢乙肝患者,:,至少,2,年以上；,肝硬化患者,:,需长期应用。,核苷,(,酸,),类抗病毒治疗无论在治疗中还是,治疗结束时都,不宜减量,给药。,核苷（酸）类,抗病毒疗程,三、,重型肝炎,1,、一般和支持疗法,绝对卧床休息，密切观察病情。,尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。,静脉滴注,5%,10%,葡萄糖溶液，补充足量维生素,B,、,C,及,K,。,静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。,注意维持水和电解质平衡。,2,、促进肝细胞再生,胰高血糖素,-,胰岛素（,G-I,）疗法：,其疗效尚有争议。,肝细胞生长因子（,HGF,）：,为小分子多肽类物质。静脉滴注,120,200mg,/,d,，疗程一个月或更长，可能有一定疗效。,前列腺素,E1(PGE1),：,可保护肝细胞，减少肝细胞坏死、改善肝脏的血液循环，促进肝细胞再生。静脉滴注,10,20,g/d,。,3,、并发症的防治,:,肝性脑病的防治,氨中毒的防治：,低蛋白饮食；酸化及保持大便通畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨,(,乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、门冬氨酸钾镁,),。,恢复正常神经递质：,左旋多巴,维持氨基酸平衡：,支链氨基酸,防治脑水肿：,使用脱水剂、速尿,积极消除诱因：,脑水肿，放腹水，电解质紊乱,并发症的防治,:,上消化道出血的防治：,使用足量止血药物，输入新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等；内镜下治疗,继发感染的防治：,合理使用抗生素,肝肾综合征的防治：,扩张血容量，可用增加肾血流量的药物，可肌肉或静脉注射呋塞米（速尿）；必要时采用人工肝支持系统进行血液滤过治疗。,4,、重型肝炎的抗病毒治疗,重型肝炎（肝衰竭）患者,HBV,复制活跃,(HBV DNA,104,拷贝,/ml),，应尽早抗病毒治疗；,抗病毒治疗药物以核苷类药物为主，不主张使用干扰素类；,抗病毒治疗对患者近期病情改善不明显，但对长期治疗及预后有重要意义。,5,、人工肝支持系统,人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方法，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除各种有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植。,目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因此又被称为人工肝支持系统（,artificial liver support system,，,ALSS,），简称人工肝。,人工肝支持系统治疗的适应证,各种原因引起的,肝衰竭早、中期,，,PTA,在,20%,40%,之间和血小板,50,10,9,/L,为宜；,晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；,未达到肝衰竭诊断标准，但,有肝衰竭倾向者,，也可考虑早期干预；,晚期肝衰竭,肝移植术前,等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。,人工肝支持系统治疗的禁忌证,有严重活动性出血情况、出现,DIC,者。,对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高度过敏者。,循环功能衰竭者。,心脑梗塞非稳定期者。,严重全身感染者。,妊娠晚期。,人工肝支持系统治疗的并发症,出血,插管处出血,消化道出血,皮肤黏膜出血,凝血,灌流器凝血,留置管凝血,低血压,继发感染,与人工肝治疗管路有关的感染,血源性感染,失衡综合征,溶血,空气栓塞,过敏反应,6,、肝移植,肝移植：,该技术治疗终末期肝病基本成熟。,适应证：各种原因所致的中晚期肝衰竭，内科治疗效差者；各种类型的终末期肝硬化。,禁忌证,肝（干）细胞移植,图 肝移植术所摘除的病肝,图 肝移植术所移植的供体肝,四、,淤胆型肝炎,早期同急性黄疸型肝炎,黄疸持续不退，可考虑使用激素,五、,肝硬化,参照慢性肝炎、重型肝炎治疗,脾功能亢进的治疗,脾动脉部分栓塞术（,PSE,）,脾脏切除术,预 后,急性肝炎,甲肝预后良好，多在,3,个月内临床康复。,急性乙肝大部分可完全康复，约,10%40%,转为慢性或病毒携带。,急性丙肝多转为慢性或病毒携带。,急性丁肝重叠,HBV,感染时约,70%,转为慢性。,戊肝病死率一般为,1%,5%,。妊娠后期合并戊肝病死率,10%,40%,。,慢性肝炎,轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化。,中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌。,重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化。,重型肝炎,预后不良，病死率,50%70%,。,年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低。,急性重型肝炎存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化。,亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化。,慢性重型肝炎病死率最高，可达,80%,以上，存活者病情可多次反复。,淤胆型肝炎,急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复。,慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展为胆汁性肝硬化。,肝炎肝硬化,静止性肝硬化可较长时间稳定。,活动性肝硬化预后不良。,预 防,控制传染源,急性患者隔离期：甲、戊肝病后,3,周，乙肝,HBsAg,阴转，丙肝,HCV RNA,阴转,慢性患者,/,病毒携带者（乙、丙型）：加强管理,切断传播途径,甲、戊型：重点搞好卫生措施,乙、丙、丁型：重点防止血液,/,体液传播,保护易感人群,主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗,被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝,HBIG,（高滴度抗,-HBV