糖尿病肾病合并心血管疾病的治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病肾病合并心血管疾病的治疗,关广聚,山东大学第二医院,全球有,1.7,亿,糖尿病患者，,2030,年患者总数将翻倍。,在糖尿病患者中肾脏病的发病率为,30%40%,。,我国大约有,1,个亿,的糖尿病患者，其中,1/3,患有糖尿病肾病（,3,千多万人,）。,流行病学,透析患者的病因,糖尿病,50.1%,高血压,27%,肾小球肾炎,13%,其他,10%,United States Renal Data System.Annual data report.2000,.,患者数,预计,95%CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r,2,=99.8%,243,524,281,355,520,240,患者数,(,千,),糖尿病是终末期肾病的主要原因,我国糖尿病肾病合并心血管疾病的流行病学情况,糖尿病肾病合并高血压：,糖尿病肾病伴有高血压的发生率是,44%,糖尿病肾病合并冠心病：,糖尿病肾病伴有冠心病的发病率是,55%,糖尿病肾病合并心力衰竭：,糖尿病肾病伴有心力衰竭的发,病率是,11.8%,糖尿病肾病合并高血压,（一）,糖尿病肾病患者高血压发病率高,肾病临床特征,高血压患病率,(%),1,型糖尿病，微量白蛋白尿,30-50,1,型糖尿病，大量蛋白尿,65-88,2,型糖尿病，微量白蛋白尿,40-83,2,型糖尿病，大量蛋白尿,78-96,高血压合并糖代谢异常使,CVD,危险增加的程度高于其他两种,CV,危险因素的组合,中国,11,省市心血管病危险因素队列研究（,CMCS,）：,30378,例受试者，随访,10,年,Liu J,et al.Am Heart J 2007;153:552-8.,None,：无心血管危险因素；,BP,：收缩压,130mmHg,或舒张压,85mmHg,或降压治疗；,GLU,：空腹血糖,5.6mmol/L,或既往诊断糖尿病；,TG,：,150mg/dl,；,Waist,：腰围男性,90cm,，女性,80cm,；,HDL,：男性,40mg/dl,，女性,50mg/dl,4,3,2,1,0,危险比,BP+TG,GLU+Waist,GLU+HDL,BP+Waist,GLU+TG,None,GLU+BP,1.0,1.85,1.99,2.15,2.82,3.44,3.83,P,值,0.073 0.10 0.009 0.001 0.001 0.001,MAU,中国流行病学现状,中国高血压患者,MAU,检出分析研究*,5021,例不合并糖尿病的高血压患者，,MAU,发生率为,18.6%,临床蛋白尿发生率为,10.2%,DEMAND,研究*,全球,32,2,0,8,例,(,中国,5143,例,),2,型糖尿病患者,MAU,的发生率,全球和中国分别为,39%,和41,%,，,临床蛋白尿的发生率分别为,10%,和,12.4%,MAPS,研究：,MAU Prevalence in Asia*,中国2466名,2,型糖尿病合并高血压患者,MAU,发生率为43%,Parving HH et al.Kidney Int 2006;69:2057-2063,DEMAND,研究中国数据,糖尿病患者伴高血压的,MAU,发生率为,44%,微量蛋白尿发生率,(%),高血压,非高血压,Parving HH et al.Kidney Int 2006;69:2057-2063,大血管事件,心血管死亡,Macro,Micro,Normo,GFR 60,GFR 60-89,GFR 90,GFR 90,GFR 60,GFR 60-89,GFR 90,Macro,Micro,Normo,Hazard ratio,3),Hazard ratio,3),a)Adjusted for age sex.duration of diabetes SBP currently treated hypertension.HR of macrovascular disease HcAtc.,LCL-cholesterol HCL-cholesterol triglycerides,BMI,ECG abrogates current smoking and current drinking.,Ninceriya T et al.,J AM Soc Nechrol 2009(ccs-line),1.2,1.5*,1.0,(Rec),1.7*,1.8*,1.0,1.2*,2.0*,3.2*,2.9,2.0*,1.0*,1.2,2.5*,3.6*,3.4*,1.9*,5.9*,ADVANCE,研究,:,MAU,与高血压伴糖尿病患者大血管事件,/,心血管死亡显著相关,2009,美国糖尿病协会,糖尿病诊治指南,2007,美国肾脏基金会,糖尿病肾病诊治指南,2008,美国高血压学会,高血压伴糖尿病最新声明,NKF-KDOQI,ADA,ASH,三大学科相继推出,高血压伴糖尿病,/,肾病诊治指南,指南推荐合并高血压的,CKD,患者三大治疗目标,JNC7,2007ESC/ESH,高血压指南,K/DOQI,慢性肾病高血压,和降压药物指南,Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187.,JAMA.2003 May 21;289(19):2560-72.,Am J Kidney Dis.2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.,.,严格控制血压,目标血压,:,130/80mmHg,如果蛋白尿,1g/,天,:,目标血压则更低,保护肾脏，,延缓肾病进展,降低心血管,事件风险,ASH/ADA/NKF,三大指南的侧重点,-1,2008,年美国高血压学会,(ASH),指南,基于自,JNC-7,以来最新临床研究证据,更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程,首次提出治疗目标是最大程度降低心肾终点事件,首次强调治疗重点同时包括降压达标和蛋白尿达标,首次提出应选择最大程度降低蛋白尿的抗高血压药物,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH/ADA/NKF,三大指南的侧重点,-2,2009,年美国糖尿病协会,(ADA),指南,分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病肾病的治疗建议,2007,年美国肾脏基金会,NKF,第一个针对糖尿病肾病的诊治指南,修改糖尿病肾病英文名称,(Diabetic Nephropathy,Diabetic Kidney Disease),糖尿病肾病的筛查建议比,ADA,指南更详尽而全面,新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议,AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154,Diabetes Care.2009,32;Supp 1:S1-S61,ASH/ADA/NKF,三大指南的共同点,强调多因素综合防治,治疗目标一致,生活方式改变,血压,130/80mmHg,血糖,HbA1c7%,LDL,水平,70mg/dl,抗血小板治疗,饮食蛋白摄入量,1g/kg/d,生活方式改变,血压,130/80mmHg,血糖,HbA1c7%,LDL,水平,无,CVD 100mg/dl,有,CVD 70mg/dl,抗血小板治疗,饮食蛋白摄入量,早期,0.8-1g/kg/d,晚期,0.8g/kg/d,ASH,ADA,NKF,生活方式改变,血压,130/80mmHg,血糖,HbA1c7%,LDL,水平,100mg/dl,最佳,70mg/dl,抗血小板治疗,饮食蛋白摄入量为,0.8g/kg/d,降低血压可有效延缓糖尿病肾病进展,0,25,50,75,100,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,110,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,GFR mL/min,月,抗高血压药物治疗前,(),抗高血压药物治疗后,(),开始治疗,Mogensen CE.,Pract Cardiol.,1983;9(4):156-179.,进展速度,:,-24 ml/min/yr,进展速度,:,-1.3 ml/min/yr,抗高血压药物治疗前后,GFR,的变化,高血压伴糖尿病肾病的血压控制目标,NKF,ADA,130/80mmHg,ASH,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154,Diabetes Care.2009,32;Supp 1:S1-S61,2007,ESC/ESH,推荐的降压药物联合,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,ESC/ESH 2007 GUIDELINE,实线代表普通高血压人群首选的联合用药,;,方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,噻嗪类利尿剂,ARB,钙拮抗剂,ACEI,-,阻滞剂,-,阻滞剂,噻嗪类利尿剂,ARB,CCB,ACEI,-,阻滞剂,-,阻滞剂,Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187,理想降压药应符合以下标准,最好的临床疗效,良好的降压疗效,最大限度地减少蛋白尿,最少的不良反应,最低的治疗成本,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH,高血压伴糖尿病药物选择建议,-1,首次强调应选择,有效减少蛋白尿,的降压药,所有高血压合并糖尿病患者均应给予,ARB,或,ACEI,起始治疗,ARB,或,ACEI,应在治疗一个月内加至达标所需最大剂量,若,ACEI,类药物用后出现咳嗽等不良反应，应换用合适剂量的,ARB,类药物,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH,高血压伴糖尿病治疗建议,-2,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,应在起始治疗,6-12,个月内，蛋白尿水平下降,30%,以上,从而有效,减少心血管事件,延缓心衰进展,减少肾脏终点事件,ASH,高血压伴糖尿病治疗建议,-3,首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标,第一步,首选,ARB/ACEI,利尿剂,CCB,阻滞剂,第二步,第三步,第四步,降压达标,糖尿病伴高血压血压达标降压药物联合用药流程,2008ASH,指南,除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应使用,ARB,或,ACEI(A),其他药物如利尿剂、,CCB,和,阻滞剂应作为已应用,ACEI,或,ARB,治疗患者的,附加药物,以进一步降压，或在患者不能耐受,ACEI,或,ARB,时作为替代治疗。,应,持续监测尿白蛋白排泌率,以确定对治疗的反应和疾病进展情况。,ADA,糖尿病肾病伴高血压治疗建议,Diabetes Care.2009,32;Supp 1:S1-S61,应使用,ACEI,或,ARB,治疗，,常与利尿剂合用,(A),高血压伴微量白蛋白尿的,1,型或,2,型糖尿病患者，,ARB,或,ACEI,可有效延缓肾脏病进展,(,中,),高血压伴大量白蛋白尿的,2,型糖尿病患者，,ARB,可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物,(,强,),高血压伴大量白蛋白尿的,1,型糖尿病患者，,ACEI,可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物,(,强,),为达到血压目标，常需多个降压药物,联合治疗,NKF,糖尿病肾病伴高血压治疗建议,AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154,起始治疗后,6,个月内蛋白尿的下降程度与肾脏终点事件危险高度相关,治疗最初,6,个月蛋白尿每下降,50%,，肾脏终点事件危险下降,45%,Zeeuw DD,et al.Kidney Int.2004;65:2309-2320,-40,4.0,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,.0,-40,-10,10,40,60,肾脏终点事件,HR,蛋白尿,下降程度,%,校正后,HR,P,危险,减少,0-30%vs 0,0.62,30 vs 0,0.37,30 vs 0-30%,0.60,0.001,40%,蛋白尿下降程度,(%),起始治疗后,6,个月内蛋白尿下降程度与心血管预后高度相关,蛋白尿每减少,50%,心血管复合终点和心力衰竭危险减少,18%,和,27%,2.0,1.5,1.0,0.5,0.0,-90,-25,0,25,50,72,2.0,1.5,1.0,0.5,0.0,-90,-25,0,25,50,72,心力衰竭,心力衰竭风险比,蛋白尿下降程度,(%),心血管复合终点,心血管事件风险比,蛋白尿下降程度,(%),Zeeuw DD,et al.Circulation.2004;110:921-927,ACEI,治疗糖尿病肾病临床研究：,研究,患者,(N),治疗药物,蛋白尿,(24,小时尿白蛋白,mg/24h),GFR,结果,CGS,研究,Lewis,1993,1,型糖尿病,409,卡托普利,vs.,安慰剂,2500,84,延缓,CKD,进展，独立于降压作用,Trevisan,1995,2,型糖尿病,152,雷米普利,vs.,安慰剂,89,SCr 1.0,减少蛋白尿，独立于降压作用,Ruggenenti,2004,2,型糖尿病,1204,群多普利,vs.,安慰剂,7.2,SCr 0.9,减少蛋白尿，独立于降压作用,Schnack,1996,2,型糖尿病,105,雷米普利,vs.,阿替洛尔,白蛋白尿,/,肌酐比：,127 mg/g,82,减少蛋白尿，独立于降压作用,Agardh,1996,2,型糖尿病,335,赖诺普利,vs.,硝苯地平,94,102,减少蛋白尿，独立于降压作用,De Cesaris,1996,2,型糖尿病,46,贝那普利,vs.,尼卡地平,148,151,减少蛋白尿，独立于降压作用,Chan,1992,2,型糖尿病,102,依那普利,vs.,硝苯地平,66,66,减少蛋白尿，独立于降压作用,Chan,2000,2,型糖尿病,102,依那普利,vs.,硝苯地平,73,74,减少蛋白尿，独立于降压作用,摘自,2007,糖尿病和慢性肾病临床实践指南和临床推荐,ARB,治疗糖尿病肾病临床研究：,研究,患者人群,(N),活性药物,终点,随访时间,IRMA-2,2001,年,合并,2,型糖尿病和微量白蛋白尿的高血压患者,(N=590),厄贝沙坦,vs.,安慰剂,主要终点：发展为糖尿病肾病的时间,2,年,IDNT,2001,年,高血压伴,2,型糖尿病肾病患者,(N=1715),厄贝沙坦,vs.,氨氯地平,vs.,安慰剂,主要终点：基线血肌酐水平倍增,/,终末期肾病,/,全因死亡,2.6,年,RENAAL,2001,年,2,型糖尿病肾病患者：尿白蛋白与肌酐比值,300,，且血清肌酐,1.3-3.0mg/dl(N=1513),氯沙坦,vs.,安慰剂,主要终点：首次血清肌酐水平升高一倍的时间、终末期肾病、死亡,3.4,年,DETAIL,2004,轻中度高血压伴,2,型糖尿病和早期肾病患者,(N=250),替米沙坦,vs.,依那普利,主要终点：,5,年时,GFR,变化,5,年,MARVAL,2002,年,有微量蛋白尿的,2,型糖尿病患者,(N=332),缬沙坦,vs.,氨氯地平,尿白蛋白排泄率的变化,24,周,DROP,2007,年,高血压伴,2,型糖尿病白蛋白尿患者,(N=391),缬沙坦,160mg,、,320mg,及,640mg/,天,尿白蛋白排泄率的变化,30,周,VIVALDI,2008,高血压伴,2,型糖尿病肾病患者,(N=885),替米沙坦,vs.,缬沙坦,12,个月后,24h,蛋白尿的变化,12,月,AMADEO,2008,年,高血压伴,2,型糖尿病肾病患者,(N=860),替米沙坦,vs.,氯沙坦,晨尿白蛋白,/,肌酐比较基线的变化,324,天,CCB,治疗慢性肾病高血压独具优势,中国专家共识的剖析,长效二氢吡啶类,CCB,在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识,长效二氢吡啶类,CCB,的优势,降压效果明确、迅速，个体差异较小,适用于肾动脉狭窄患者、老年人等高危人群,耐受性好,对钾、尿酸、糖、脂代谢没有不良影响,在肾功能受损时,长效,CCB,无需减低剂量,具有抗动脉粥样硬化作用,减少心脑血管并发症,受体阻滞剂在糖尿病肾病中的作用,由于,受体阻滞剂对糖、脂肪代谢有一定的影响,可降低胰岛素敏感性,掩盖低血糖症状,升高甘油三脂等,故在糖尿病肾病中的应用研究较少。,在,UKPDS,研究中,用选择性受体阻滞剂阿替洛尔和卡托普利治疗,型糖尿病病人,可同样有效地降低微量白蛋白尿和白蛋白尿的发生。,在一项对,型糖尿病合并高血压及蛋白尿病人的研究发现,阿替洛尔在抑制肾小球滤过率下降方面和赖诺普利作用相似,而降低蛋白尿的作用却比赖诺普利差。,利尿剂在糖尿病肾病中的作用,由于其对糖、脂肪及电解质代谢有潜在的不良作用,如降低糖耐量,增高甘油三脂及胆固醇,降低血钾,增加血尿酸,故被列入糖尿病高血压病人慎用药物。,但一些研究表明,小剂量的噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪,25mg/d,）比较适合用于糖尿病伴高血压病人中,可减少心血管事件并延缓肾病进展。在这一剂量下对糖、脂代谢及电解质紊乱的不良作用较小。对肾功能不全的病人,则可选用拌利尿剂。,吲哒帕胺,为一种非噻嗪类利尿剂,还有钙离子拮抗作用,降压温和且疗效确切,具有心脏和肾脏的保护作用。,利尿剂对早期或晚期糖尿病肾病的防治作用尚需大规模随机化的临床试验进一步观察证实。,糖尿病肾病合并冠心病的治疗,（二）,冠心病的治疗概况,实际上冠心病的治疗除了血管介入和纠正心律失常外，常用的治疗药物与降压药物基本相同。,故,RAAS,系统药物、,受体阻滞剂、,CCB,不再重复。,他汀调脂治疗,阿司匹林等抗血小板凝集治疗,J Am Soc Nephrol 2006;17:20062016,27,项研究，,39,704,名受试者,荟萃分析：他汀类治疗可显著减少白蛋白尿,(0.58 Units,95%CI 0.17-0.98),白蛋白,(g/24h),蛋白,(g/24h),白蛋白,/,肌酐比,(mg/g),蛋白,/,肌酐比,(mg/g),汇总,Dr.James Shepherd,英国格拉斯哥大学教授,WOSCOPS,、,TNT,、,JUPITER,研究者,我们预期阿托伐他汀可能具有保护肾功能、延缓冠心病患者肾功能减退的作用，但没有想到的是，,阿托伐他汀改善肾功能的作用如此显著,！,2006,年,ACC,年会,TNT-,肾功能亚组结果公布，他汀对改善肾功能的作用进一步引起广泛关注,MDRD,评估法,(mL/min/1.73 m,2,),Cockcroft-Gault,公式评估,(mL/min),P,0.0001,(,5.6%),(,8.3%),P,90mmHg,剂量：首次,2ug/kg,，然后连续注射,0.01ug/kg/min,，持续,24,48h,重组人,BNP Nesiritide,小 结,糖尿病肾病合并高血压：,RAAS,CCB,利尿剂,受体阻滞剂,糖尿病肾病合并冠心病：,他汀和抗血小板聚集可起到一石二鸟的作用,糖尿病肾病合并心力衰竭：,洋地黄、,受体阻滞剂、利尿剂及其它新型抗心衰药物,谢谢！,谢谢！,