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崩漏诊疗方案

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2020年4月19日
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崩漏（功能失调性子宫出血）
一、概述
崩漏是由于血热、脾虚、肾虚、血瘀等导致冲任损伤，不能约制经血，非时暴下不止或淋漓不尽的月经病。量多如注者为崩，量少淋漓不尽者为漏。两者病因病机基本相同，常互相转化，交替出现。春秋战国时期成书的《内经 ·素问· 阴阳别论》首先指出：“阴虚阳搏谓之崩”。是泛指一切下血势急之妇科血崩证。历代医家认识并论治崩漏源远流长，并逐步明确了崩漏在月经病范畴。本病属妇科常见病，也是疑难急重病证。可发生于月经初潮后至绝经的任何年龄。
西医血的“功能失调性子宫出血病”（简称“功血”）属于崩漏范围。
二、诊断
（一）中医分型辨证
（参考《中医妇科学》第七版教材. 主编张玉珍.中国中医药出版社. ）
[中医诊断]
1.病史：注意月经史、精神创伤史、孕产史，询问有无生殖器炎症和生殖器肿瘤病逝，有无使用避孕药物、宫内节育器及输卵管结扎术史。
2.症状：月经的周期紊乱，行经时间超过半月以上，甚或数月断续不休；或停闭数月又突然暴下不止或淋漓不尽；常伴有不同程度的贫血。或伴白带增多、不孕等症候。
3.检查：功能失调性子宫出血患者，无明显器质性病变发现；生殖器炎症者，可有炎症体征；妇科肿瘤者，可有子宫体增大，质硬或形态的改变，或附件有囊性或实性包块。
[辨证分析]
主要病机是冲任损伤，不能制约经血。引起冲任损伤的常见原因有肾虚、脾虚、血热和血瘀。
[证候分型] （中医病名诊断参考《中国医学百科全书 中医妇科学》辨证分型根据临床症状并参考《中医妇科学》第七版，张玉珍主编,中国中医药出版社. )
1、 脾虚证：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，血色淡，质清稀，面色晄白，神疲气短，或面浮肢肿，下腹空坠，四肢不温，纳呆便溏，色淡胖，边有齿，苔白，脉沉弱。
2、肾虚证：
（1）肾气虚证：多见青春期少女或经断前后妇女出现经乱无期，出血量多势急如崩，或淋漓日久不净，或由崩而淋，由淋而崩重复发作，色淡红或淡黯，质清稀。色淡黯，眼眶黯，小腹空坠，腰脊酸软；舌淡黯，苔白润，脉沉弱。
（2）肾阳虚证：经乱无期，出血量多或淋漓不尽，或停经数月又暴下不止。血色淡红或淡黯质稀。面色晦黯，畏寒肢冷，腰腿酸软，小便清长。舌质淡黯，苔白润，脉沉细无力。
（3）肾阴虚证：经乱无期，出血量少淋漓累月不止，或停闭数月后又突然暴崩下血，经色鲜红，质稍稠，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，夜寐不宁；舌红，少苔或有裂纹，脉细数。
3、血热证：
（1）虚热证：经来无期，量少淋漓不尽或量多势急，血色鲜红；面颊潮红，烦热少寐，口干便结，舌红少苔，脉细数。
（2）实热证：经来无期，经血突然暴崩如注，或淋漓日久难止，血色深红，质稠；口渴烦热，便秘溺黄；舌红，苔黄，脉滑数。
（三）西医诊断（参考西医《妇产科学》第七版.人民卫生出版社）
1、病史：(1)月经异常：表现形式有月经过多、月经频发、子宫不规则出血、月经频多。(2)身体虚弱：头晕、乏力、易疲倦、心慌、气短、浮肿、食欲下降、失眠等。
2、体征:病程短或仅少量淋漓出血者，可无特殊体征，失血过多者可见贫血貌，部分患者可有乳房及外生殖器发育欠佳，或外阴及肛周多毛，甚至呈男性分布。
3、辅助检查：经过血常规、B超、子宫内膜活检等排出其它器质性病变。
（四）西医分型
1、无排卵功血
2、有排卵功血
三、常规实验室与检查项目
1、诊断性刮宫：其目的是止血和明确子宫内膜病理诊断。
2、B超检查:可了解子宫大小、形状，子宫内膜厚度及宫腔内病变等。
3、宫腔镜检查：在宫腔镜直视下，选择病变区进行活检可诊断各种宫腔内病变，如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌等。
4、基础体温测定：基础体温呈单相型，提示无排卵。
5、激素测定：于月经周期黄体期合适时间（第21日）测定血孕酮值，若升高提示近期有排卵。
四、治疗
（一）中医分型论治
1、脾虚证：
治法：健脾益气，固冲止血。
基础方：固冲汤
组成：白术18g 黄芪18g 煅龙骨24g 煅牡蛎24g
山茱萸10g 白芍15g 海螵蛸24g 茜草炭12g
五倍子10g
辨证加减：夹瘀者：加三七3g、益母草15g、炒蒲黄10g；气随血脱者，独参汤，出血量多加：党参15g，升麻6g、仙鹤草30g、地榆炭15g，久漏不止者酌加藕节10g、炒蒲黄10g、仙鹤草30g、地榆炭15g。
2、 肾虚证
（1） 肾气虚证：
治法：补肾益气，固冲止血。
基础方：参芪寿胎丸
组成：党参15g 黄芪15g 菟丝子15g 桑寄生15g
续断15g 阿胶10g
辨证加减：肾虚明显者加枸杞子15g、覆盆子15g、续断18g，出血量多可加藕节10g、仙鹤草30g、地榆炭15g、补骨脂15g。
（2）肾阳虚证：
治法：温肾助阳，固冲止血。
基础方：大补元煎
组成：党参30g 熟地15g 山茱萸8g 山药15g
当归10g 枸杞15g 炙甘草5g 杜仲15g
辨证加减：出血多者加补骨脂10g、鹿角胶15g、艾叶炭15g、仙鹤草30g
（3）肾阴虚证：
治法：滋肾益阴，固冲止血。
基础方：左归丸合二至丸
组成：熟地12g 山药15g 山茱萸10g 枸杞子15g
菟丝子15g 龟板胶24g 鹿角胶10g 女贞子15g
旱莲草15g
辨证加减：若阴虚火旺，烦躁失眠，心悸怔忡，可加生脉散。出血量多，加黄芪18g、地榆炭15g、苎麻根15g，仙鹤草30g，若阴虚有热者，加生地12g，麦冬15g，地骨皮15g。
3、血热证
（1）虚热证：
治法：养阴清热，固冲止血。
基础方：上下相资汤合二至丸。
组成：党参15g 南沙参15g 玄参15g 麦冬10g
玉竹10g 五味子10g 熟地12g 山茱萸10g
车前子10g 女贞子15g 旱莲草15g
辨证加减：出血淋漓不止，选加失笑散各10g、田七3g、益母草15g；阴虚阳亢，烘热汗出，加白芍15g柔肝，龟板24g、珍珠母15g、田七3g育阴潜阳，化瘀止血。出血量多如崩，加仙鹤草30g、海螵蛸24g、茜草炭15g；头晕神疲者，加党参15g、黄芪15g、白术15g、枸杞子15g。
（2）实热证：
治法：清热凉血，固冲止血。
处方：自拟方
组成：黄芪30g 生地15g 丹皮8g 白芍8g
侧柏叶30g 贯众炭15g 艾叶炭10g 海螵蛸15g
仙鹤草20g 茜草炭15g 炒栀子15g 炒黄柏15g
炙甘草3g 续断15g 三七粉3g（冲服）
（二）中成药：
1、补中益气丸：补中益气固脱。用于崩漏气虚证。10g/次，口服，每日三次。
2、复方阿胶浆：补气养血。用于气血两虚，头晕目眩，心悸失眠，食欲不振及贫血。口服，一次20毫升，每日3次。
3、归脾丸：补益心脾。用于心脾气虚证崩漏出血期或止血后调理。10g/次，口服，一次20ml,每日3次
4、乌鸡白凤丸（口服液）：补气养血，调经。用于气血两虚崩漏。10g/次，口服，每日3次。
5、金匮肾气丸：温补肾气。适用于肾气不足崩漏血止后。10g/次，口服，每日3次。
6、六味地黄丸：滋阴补肾。适用于肾阴虚崩漏。10g/次，口服，每日3次。
7、宫血宁胶囊：凉血、收涩止血。用于血热崩漏止血。2粒/次，每日3次。
8、云南白药：化瘀止血，用于崩漏血瘀证，口服，10g/次，每日3次。
（三）中医非药物疗法：
1、艾灸疗法：温针灸或温灸盒灸，适用于肾阳虚、脾虚型。或灸隐白穴3~5壮。
2、耳穴压丸：取子宫、卵巢、内分泌、皮质下、肝、脾、神门等。
（四）西医治疗
1、止血：对大量出血患者，要求在性激素治疗6小时内明显见效，24-48小时内血止，若96小时以上仍不止血，应考虑有无器质性病变存在。
雌激素为主治疗：适用于青春期功血，戊酸雌二醇4-6mg，每8小时口服一次，血止后3天减量1/3，以后每隔3天减量1/3直至维持量1-2mg,用药至血止后20天左右，且血色素增加至90g/L以上加用孕激素。
孕激素为主治疗：若为少量不断出血，可用黄体酮20mg肌注，每日1次，共3-5日。更年期患者配伍应用丙酸睾丸酮25-50mg肌注，每日一次。对出血量多的患者，需用大剂量合成孕激素方可止血，如炔诺酮5-7.5mg、甲地孕酮8mg、或安宫黄体酮4-6mg，持续用到血止后20日左右，停药后发生撤退性出血。如用药期间有突破性出血，可配伍应用己烯雌酚0.1mg。
2、诊断性刮宫：适用于出血量多的患者，一方面治疗性止血，一方面行病理诊断。
五、辨证调护
㈠临证护理
1、肾虚型，因其出血量多，腰痛如折，畏寒肢冷，故应卧床休息，少活动，给予保暖，遵医嘱予温肾固阳止血的药物。
2、血热型，除给予清热凉血的药物治疗外，还应注意患者因血热而致的心烦不寐，失眠的患者要遵医嘱给予药物。
3、气阴两虚型，应益气养阴，保持心情舒畅，卧床休息，避免劳累，以保养正气。
4、并发症：脱血者遵医嘱急服人参粉，观察生命体征的变化，做好抢救准备。
㈡饮食护理
1、饮食以营养丰富，易于消化为宜。忌煎炸，活血的食物。
2、肾阳虚者饮食应热服，忌食生冷。肾阴虚者忌食辛辣动火刺激之品，多食滋阴类食物，可用藕汁，梨汁代茶饮。
㈢用药护理
1、肾虚者，应温肾助阳，固冲止血。方选大补元煎加补骨脂、鹿角胶、艾叶炭。
2、血热者，应清热凉血，固冲止血，方选清热固经汤加减，宜凉服。
3、气阴两虚者，应益气养阴，固冲止血 方药生脉二至乌茜汤加减
4、一般中药汤剂宜热服，忌食生冷，服药后注意休息，保暖，避免重体力劳动。
㈣并发症护理
1、长期出血可导致贫血，应注意观察患者的神色，血压等变化，
2、突然出血量多时 应绝对卧床，避免晕厥，休克。
㈤健康指导
1、劳逸结合，勿过度劳累，损伤心脾。
2、饮食有节，起居有常。
3、对先天不足的少女，应及早治疗月经不调。
4、畅情志，特别对更年期的妇女，应避免不良隐私刺激。
5、做好计划生育，避免房劳多产。
6、可常灸足三里，肾腧穴，能健脾益肾，固摄冲任，生化气血，预防崩漏复发。
7、指导患者正确服用激素类药物。
8、食疗方
1）、玉米须炖瘦肉：适用于血热型，取玉米须30克，瘦肉120克，精盐适量，味精少许。将瘦肉切块，于玉米须一起放入陶罐内，加水500毫升，上蒸笼加盖清蒸至肉熟，加精盐、味精、趁热服用。玉米须有凉血止血的作用，民间常见来治“红崩”，瘦肉能补血，两者配合，故治血热证“崩漏”疗效显著。
2）、乌贼骨炖鸡：适用于血虚型。取乌贼骨30g，当归30克，鸡肉100克，精盐、味精适量。把鸡肉切丁，当归切片，乌贼骨打碎，装入陶罐内加清水500毫升，精盐适量，上蒸笼蒸熟，每日一次。一般3~5次可见效。乌贼骨有收敛止血的作用，当归和鸡肉都是补血佳品，因此对血虚证“崩漏”颇具疗效。
3）、益母草炒荠菜：适用于淤血型。取鲜益母草30克，鲜荠菜30克，菜油30克。将鲜益母草、鲜荠菜炒熟即可适用。一天两次，腹至血止。益母草有活血、破血、调经的作用。而荠菜含荠菜酸，能缩短出血、凝血时间，从而到达止血的目的。故对于淤血型“崩漏特有效。
4）、荔枝干炖莲子：适用于脾虚型。取荔枝干20粒，莲子60克，将荔枝干去壳和核，把莲子去芯，洗净后放在陶瓷罐内加水500毫升，上蒸笼用中火蒸熟即可服用。荔枝干营养丰富，民间历来认为是补品，能补血健脾。而莲子的作用主要是补建固涩。两者合用，配伍恰当，因此常见来治疗脾虚型“崩漏”。
六、疗效评定（参考《中国医学百科全书 中医妇科学》）
1.治愈：出血停止，经期正常。
2.好转：出血减少。
3.未愈：出血不止，或加重。
七、难点分析与解决思路
1、如何快速有效地止血:辨病与辩证、辨基本病机相结合。功血的病因认识当前仍以虚、瘀、热三说为主，难以速效的原因在于三者可单一致病，也可多重病因复合致病，又可互为因果致病，故本病重复难愈。辨病、辩证治疗的关键是认清每一病程的因果关系，具体而言主要根据病程、病人素体、治疗过程、对药物的反应性、辅助检查结果等综合考虑，判定病人的即时状况加以灵活论治，可取得良效。
2、中西医治疗方法的适当选用。对于顽固性功血患者，中药治疗效果不理想者，当配合西医治疗。