溶栓病例.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,溶栓病例,病例,1,患者，男，,57,岁，以“突发右侧上下肢体无力,2,小时,20,分钟”为主诉,2011.3.24.11:30,入院,患者于活动中出现右侧上下肢体无力，无力发展迅速，至不能活动，急诊查颅脑,CT,未见出血灶,门诊血压,195/100mmHg,予以乌拉地尔控制到,170/90mmHg,查体：体重,61KG,，,BP169/95mmHg,，神清，右侧中枢性面舌瘫，右侧偏瘫（右侧上下肢体肌力,0,级）、右侧感觉减退及右侧病理征阳性，,NIHSS,评分,14,有高血压病史多年，没有规则降压治疗，平时偶尔测血压,150/90mmHg,20,年长期吸烟，每天,2,包，少量饮酒,血常规正常，,hs-CRP1.97mg/L,凝血全套正常,胆固醇正常，,LDL-C2.35mmol/L,颈动脉彩超双侧颈动脉硬化伴斑块形成,心电图正常，心脏彩超正常,入院后（发病后,4,小时,15,分钟）予爱通立,50mg,溶栓治疗，患者血压高，同时乌拉地尔控制血压,急性期 拜阿司匹林,0.2 qd,立普妥,40mg qn,二级预防期：波立维,75mg qd,立普妥,20mg qn,溶栓前后,NIHSS,评分、肌力及血压变化,时间 溶栓前,1h 2h 2.5h 5h 7h 24h 7d 17d,NIHSS,评分,14 6 1 11 6 13 13 9 6,右侧肢体肌力,0 3 5 2 3 1 1 3 3+,血压,165 190 157 106 121 107 120 150 140,(,mmHg),95 111 104 66 71 58 75 100 90,乌拉地尔,50mg/50ml 3ml/h 5ml/h 1ml/h,影像学表现,入院时查颅脑,CT,未见明显异常,溶栓后,24h,查颅脑,CT,示左侧基底节区低密度影,溶栓后,4,天查颅脑,MRI,示左侧基底节区，额叶，顶叶急性脑梗死,溶栓后,8,天查,CTA,示左侧大脑中动脉,M1,段远端闭塞,溶栓后,24h,颅脑,CT,平扫,溶栓后,4,天颅脑,MRIDWI,溶栓后,8,天颅脑,CTA,R,L,R,L,病因：大动脉粥样硬化,发病机制：混合型,:,动脉到动脉栓塞，低灌注,/,栓子清除障碍,溶栓过程曾中出现短暂的明显恢复好转，血压波动大,思考：,血压：对于发病时血压比较高的情况，血压的调控宜平稳缓慢,150/90mmHg,时，可先暂停静脉路降压药,剂量：是否需要足够的剂量,50,毫克量,=0.9mg/KG55.5KG,本例体重,61KG,需要,55mg,使用量少了,10%,病例,2,患者,71,岁,女性，右利手，以“突发右侧肢体无力、言语不能,3,小时”为主诉,2011.10.5 17:50,入院。,3,小时前在坐位聊天时出现右上肢无力、不能言语，尚可行走，症状持续约,10,分钟后恢复，右上肢可正常活动、言语正常。,5,分钟后继而出现小便失禁，于更换衣物期间再次出现右上肢不能活动、言语不能，并出现右下肢无力，初时尚可扶走，随后右下肢无力进行性加重，不能站立、行走。,高血压病,10,余年，血压最高,190/96mmHg,，长期服用“氨氯地平”控制血压，血压平素控制良好，波动于,130/85mmHg,左右，,查体：体重,56KG,T37.5,P90,次,/,分,R20,次,/,分，,BP118/70mmHg,，双侧颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、未闻及杂音，心肺腹未见异常，双下肢无浮肿。,神经系统查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约,2mm,，对光反射灵敏，双眼向左部分凝视，右侧鼻唇沟稍浅，运动性失语，部分感觉性失语，咽反射存在。右上肢肌力,1,级，右下肢肌力,3,级，左侧肢体肌力,5,级，四肢肌张力正常，腱反射对称活跃，右侧病理征（,+,），,NIHSS,评分,9,分，无吞咽障碍。,凝血全套示“,Fib4.12g/L”,，急诊生化示“,K3.19mmol/L,，,Na147mmol/L,，,GLU7.95mmol/L,CRP,、,hs-CRP,、,HCY,、糖化血红蛋白、艾滋病抗体、,RPR,、胱抑素,C,、餐后,2,小时血糖未见明显异常，血脂全套正常,心电图正常,颈部血管彩超示双侧颈总动脉内膜增厚毛糙，未见斑块形成,入院后（发病后,3,小时,50,分钟）予爱通立,50mg,溶栓治疗,溶栓前后,NIHSS,评分，肌力，语言，血压变化,时间 溶栓前,30m 1.5h 2.5h 8h 24h 4d 7d 14d 21d,NIHSS,评分,9 9 3 8 8 8 6 6 5 5,右侧上肢肌力,1 1 4 1 1 1 2 2 3-3,下肢肌力,3 3 4 3 3 3 4-4 4 4,语言 完全失语 发单音 发音 简单 简单 简单,单词 单词 单词 语句,血压,128/78 130/75 125/78 130/80 135/85,影像学表现,溶栓后,2,天查颅脑,MRI,示左侧额叶及基底节区脑梗死,溶栓后,5,天查,CTA,示动脉硬化改变；左侧颈内动脉全段较对侧细，左侧大脑中动脉管腔狭窄闭塞,溶栓后,2,天查颅脑,MRI-DWI,溶栓后,5,天查,CTA,L,R,病因：大动脉粥样硬化,发病机制：动脉到动脉栓塞,溶栓过程曾中出现短暂的部分肌力恢复好转,整个过程没有出现加重情况，住院,3,周部分肌力和语言有恢复,病例,3,患者男，,45,岁，以“右侧肢体无力伴言语不能,4,个半小时”为主诉入院。,2010.2.6 0:50,入院,4,个半小时前做事情时突发右侧肢体无力，无力在短时间内迅速加重至右手无法活动，右下肢无法行走，伴言语不能，反应迟钝,长期吸烟,20,年史，每天,2,包，长期饮酒,10,余年，每天,2,瓶,否认高血压病史,体重：,65KG T:36.0,，,P:82,次,/,分，,R:20,次,/,分，,BP:140/90mmHg,，心率,80,次,/,分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。,神经系统检查：神志呈嗜睡状态，不能言语，不能完成指令，双眼左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径,3mm,，对光反射、角膜反射灵敏，双鼻唇沟右侧浅，伸舌不能合作，双侧咽反射存在，左侧肢体肌力、肌张力粗测正常，右侧肢体肌力上下肢均为,1,级，右侧肢体肌张力减低，腱反射左侧,+,，右侧,+,，右侧病理征阳性。深、浅感觉检查不配合，脑膜刺激征阴性。,NIHSS,评分为,23,分，,GCS10,分，吞咽功能评估存在明显吞咽功能障碍。,急诊查颅脑,CT,未见明显异常,心电图正常,血常规、凝血全套正常。,CRP,、,hs-CRP,正常，空腹血糖,6.58mmol/l,血脂正常,入院后（发病后,5,小时）予爱通立,58mg,溶栓治疗，溶栓后,30,分钟后，患者血压为,176/124mmHg,、查体发现患者有急性尿潴留，给予紧急导尿处理，患者血压逐渐平稳，,120/85135/90mmHg,溶栓前后,NIHSS,评分，肌力，语言变化,时间 溶栓前,30m 1h 3h 24h 3d 7d 10d 16d,NIHSS,评分,23 23 23 23 23 15 13 12 12,右侧上肢肌力,1 1 1 1 1 1 1 1 1,下肢,1 1 1 1 1 2 2 2 2,意识 嗜睡 清楚,语言 完全失语 运动性失语 发音 简单 简单,简单语句 单词 词句 词句,影像学检查,溶栓后,1,天颅脑,CT,见左侧大脑中动脉区急性脑梗死，左侧基底节出血性脑梗塞。,溶栓后,2,天颅脑,MRI,示左侧额顶叶、颞叶、岛叶及基底节区信号异常，考虑出血性脑梗塞。,溶栓后,11,天颅脑,CT,见左侧大脑中动脉区脑梗死较前好转,颈部血管彩超示双颈动脉硬化，未见斑块形成,多次查心电图未见房颤，动态心电图：短阵房性心动过速,溶栓前,CT,溶栓后,1,天颅脑,CT,溶栓后,2,天颅脑,MRI,溶栓后,11,天颅脑,CT,病因：大动脉粥样硬化,发病机制：动脉到动脉栓塞,但不能完全排除心源性梗死,没有进一步血管检查,溶栓后出现出血转化，但没有加重病情，症状逐渐好转,THANK YOU,