外科学总论.ppt

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,外科学总论,医学史,Hippocrates(,公圆前,460-370)has been recognized as the father of modern medicine,Aristotle(BC270-?)has been called the father of biology,William Harvey(17,世纪,),阐明了血液循环机制,Edward Jenner(18,世纪末,),发现,smallpox vaccine,一、现代外科学的发展,Development of Modern Surgery,解剖学,Anatomy,John Hunter,(1728-1793),the father of experimental surgery and a superb anatomist and teacher.,麻醉,Anesthesia,Willam t.G.Morton,(1819-1868),a Boston dentist whose successful demonstration of ether anesthesia on October 16,1846,at the Massachusetts Gneeral Hospital was a landmark in the history of surgery,3.,抗菌术,Antisepsis,Joseph Lister,(1827-1912),the originator of antiseptic surgery,输血,Blood transfusion,Richard Lewisohn,(1875-1961),a surgeon at the Mount Sinai Hospital,introduced the modern technique of blood transfusion,developed from his discovery of a method of preventing coagulation of the blood outside the body.,Karl Landsteiner,(1868-1943),one of the first scientists to study the physical processes of immunity.He is best known for his identification and characterization of the human blood groups,A,B,and O.,Theodor Kocher,(1841-1917),professor of surgery at the University of Berne and pioneer in the development of surgery of the thyoid.He received the Nobel Prize in 1909.,Theodor Billroth,(1829-1894),professor at the University of Vienna and pioneer abdominal surgeon,Billroth was one of the most influential teachers of his time.,Innovators&Pioneers in Surgery,John H.Gibbon,(1903-1973),pioneer cardiothoracic surgeon who developed extracorporeal circulation.,Alexis Carrel,(1873-1944),an experimental surgeon interested in wound healing,tissue culture,organ transplantation,and blood vessel anastomosis.He was awarded the Nobel Prize in 1912.,傅培彬,(1912-1989),瑞金医院外科创始人,1954,二尖瓣分离,Commissurotomy of mitral stenosis,1958,大面积灼伤,Severe Burn,1963,断肢再植,Replantation of cut limb,1977,肝移植,The 1,st,case of Liver transplantation,1978,心脏移植,The 1st case of Heart transplantation,1990s-,二医外科全面发展,灼伤外科、消化外科、胆胰外科,Burn surg,Digestive S.,P.Biliary,口腔外科、整形外科、小儿心脏外科,Stomatological S.Plastic S.Pediatric Cardio S.,The role of SSMU in the development,of surgery in China,二、外科学范畴,Category of Surgery,外科疾病分类,Classification of Surgical Diseases,1),损伤,Trauma,mechanical thermal,chemical electrical,2),感染,Infection,3),肿瘤,Neoplasia Benign,alignant,4),畸形,Anatomical abnormalities,Congenital,Acquired,5),内分泌功能失调,Metabolic&Hormonal disorder,6),梗塞与缺血,Infarction&Ischamia,7),其它,Others,梗阻,Obstruction,寄生虫病,Parasite diseases,静脉曲张,Vein varicose,2.,外科专业发展,Development of Surgical Specialties,工作对象和性质,实验外科,Eexperimental Surgery,临床外科,Clinical Surgery,2),人体解剖系统,骨科,Arthrosteopedic surgery,颌面外科,Dentofacial surgery,心胸外科,Cardiothoracic surgery,泌尿外科,Urologic surgery,神经外科,Neurosurgery,普通外科,General surgery,(,腹部外科,)Abdominal surgery,3),性病性质,肿瘤外科,Neoplastic surgery,急症外科,Emergency surgery,创伤外科,Trauma surgery,烧伤外科,Burn surgery,4),手术方式,整复外科,Plastic surgery,显微外科,Microsurgery,移植外科,Transplantation,微创外科,Minimally invasive surgery,5),年龄,小儿外科,Pediatric Surgery,成人外科,Adult Surgery,6),专业,妇科,Gynecology,耳鼻喉科,Otolaryngology,眼科,Ophthalmology,3.,外科总论与各论,General Surgery&Special Surgery,外科学总论,General Surgery,各临床外科共同的专业基础,基础医学与临床外科学的桥梁,外科学各论,Special Surgery,论述各系统、各脏器,外科疾病的病因、病理、诊断与治疗,外科分子生物学,Surgical molecular biology,外科免疫学,Surgical immunology,无菌术,Aseptic technique,外科水、电解质和酸碱平衡,Fluid and electrolyte management,and acid-base balance,输血,Blood transfusion,外科休克,Surgical shock,外科营养,Surgical nutrition,多器官功能障碍综合征,Multiple organ dysfunction syndrome,MODS,麻醉,Anesthesia,外科重症监测治疗,Surgical intensive care,心肺脑复苏,Brain-cardiopulmonary Resuscitation,疼痛治疗,Pain management&Analgesia,围手术期处理,Perioperative management,门诊外科,Outpatient surgery,外科感染,Surgical infection,肿瘤,Neoplasma,创伤,Trauma,烧伤与冷伤,Burns&Cold injury,显微外科,Microsurgery,器官移植,Organ transplantation,组织工程,Tissue engineering,腔镜外科,Laparoscopic&thorascopic surgery,内镜外科,Endoscopic surgery,外科介入治疗,Surgical intervention treatment,三、如何学习外科,How to learn surgery,外科医师的职业道德,Moral Character,理论联系实践,Theory and Practice,外科基础,Basic theory,Basic knowledge,Basic technique,Spunk of tiger,胆大,形象化的要求,Some figure of speech about the basic demands,Eyes of eagle,眼明,Hands of women,手巧,Heart of mother,心细,学 问,-Learn to find questions,-Learn to ask questions,-Learn to solve questions,Books are your best teachers,Library is your best school,Now,you may have a good start,-why to learn,-how to learn,Well begun,half done.,良好的开端，成功的一半。,目标已明，努力干吧！,怎样学习外科学,一、充分认识医生的基础职责,是解决医疗、预防工作的实际问题，为人民的健康服务,从技术上外科医生应由三部分组成“三个三分之一”,术前的诊断和术前准备,手术操作,术后的处理,二、理论和实践相结合,书本知识要扎实,积极参加临床实践,感性知识和理性认识紧密结合,提高发现问题，分析问题和解决问题的能力,三、重视三基：,“,基本知识、基本技能、基本理论,”,基本知识,基础医学知识和其他各学科的知识,基本技能,医疗文书的书写、无菌观念、消毒方法、外科切开、分离、止血、结 扎、缝合、引流、换药等操作,基本理论,运用前期所学的知识帮助在临床实践中加深理解，加深认识，决不能只 “知其然，不知所以然”,结语,要想学好外科，必须勤奋学习，刻苦钻研，努力实践,要想成为一名好医师,必须具有扎实的基础知识，基础理论和熟练操作技能,要想成为一位名医，除了具备一名好医师的条件外，还应具有高尚的医德,现代外科奠基于,19,世纪,40,年代,手术疼痛,伤口感染,止血和输血是当时外科难题。,Louis Pasteur,的细菌学理论是,19,世纪生物界对医学界最大贡献,Morton,首先用乙醚麻醉帮助,Warren,手术,Semmelweis,在,1846,年首先提出用漂白粉洗手使产妇死亡率由,10%-1%,Lister(1867),用石炭酸消毒 奠定了抗菌术的基本原则,Bergmann(1877),采用蒸汽灭菌,建立了无菌术,Halsted(1890),倡议戴橡皮手套,Fleming(1929),发现青霉素,Domagk(1935),采用百浪多息（磺胺）,手术出血也是妨碍外科发展的重要因素,Wells(1872),介绍止血钳应该、（英国）,Esmarch(1873),推荐止血带（德国）,Landsteiner(1901),发现血型（美国）,Lewisohn(1915),提出用枸橼酸钠抗凝,加上血库的建立,解决了输血问题,无菌术,无菌术是针对微生物及感染途径传统采取的一系列预防措施,.,无菌术的内容包括无菌,.,消毒法,.,操作规则及管理制度,灭菌是指杀灭一切活的微生物（通常用物理方法）,消毒是杀灭病原微生物和其他洋后有害微生物（通常用化学方法）,灭菌法,1.,高压蒸气法 压力,15-20ibf/in,温度,121-126 30,分钟,2.,煮沸法,100 15-20,分钟杀灭一般细菌 芽孢菌需,1,小时 海拔增高,300,米 延长,2,分钟,火烧法 用于金属器具消毒,药物浸泡法,甲醛蒸汽熏蒸法,手术人员的术前准备,1.,一般准备,2.,手臂消毒法,3.,穿无菌手术衣和戴手套的方法,病人手术区的准备,2.5%-3%,碘酊 加,70%,酒精两遍,2%,碘伏三遍,注意事项,皮肤消毒应由中心向四周涂擦 感染伤口由外向内,皮肤消毒范围包括手术切口周围,15cm,手术进行中的无菌原则,手术室的管理,外科病人的体液失调,水的平衡,Total Body Water Body Weight(%),Total 60,Intracellular 40,Extracellular 20,Intravascular 5,Interstitial 15,体液平衡,Plasma Intracellular Fluid,Na 140 12,K 4 150,Ca 5 10,Mg 2 7,Cl 103 3,HCO3 24 10,HPO4 2 116,Protein 16 40,体液平衡及渗透压的调节,体液正常渗透压由下丘脑,-,垂体后叶,-,抗利尿激素系统来恢复和维持,血容量的恢复和维持则是通过肾素,-,醛固酮系统,血容量比渗透压对机体更重要 在血容量,锐减时优先恢复血容量 保证重要器官灌流,电解质平衡,细胞内液阳离子以钾为主，细胞外阳离子以钠为主，这些电解质维持细胞内外的渗透压（,290310mosm),。,钠泵的功能：使细胞储钾排钠,3K 2Na+1H,钠的功用,钠,90%,存在于细胞外，正常值,142mmol/L,日需,59g0.9%GNS5001000ml,由肾调节，多摄多排，少吃少排，不吃不排,钠参与维持调节细胞外液渗透压,钠维持体液的容量（尤其是血容量）,钠维持调节酸碱平衡,钾的功用,钾,98%,存在于细胞内，正常值,3.55.5mmol/L,日需,3g,肾对钾的保留功能较差，多吃多排，少吃少排，不吃亦排。,钾是细胞内的主要成分（维持渗透压）,参与细胞的新陈代谢,参与维持酸碱平衡的调节作用，,细胞外液的钾对保护神经肌肉兴奋性有重要作用,镁的功用,镁主要在细胞内 正常值,0.742mmol/L,其功用与钙相似，缺镁可引起神经肌肉兴奋性升高,在与神经的生化系结合时，镁与钙竞争结合点，故镁中毒时可用大量钙拮抗其毒性,反之，缺镁如误用钙剂治疗，症状反而加重,氯和碳酸根的功用,氯和碳酸根是细胞外液的主要阴离子,正常值,103mmol/L 27mmol/L,其功用主要是影响酸碱平衡，在酸碱平衡一节中细述,钙的功用,正常值,2.5mmol/L,大部分钙以磷酸钙和碳酸钙的形式储存于骨骼中,血清钙,45%,为离子化钙，起着维持神经肌肉的稳定性作用，,pH,值降低可使离子化钙增加，外科病人极少发生钙紊乱,体液代谢的失调,一,.,水和钠的代谢紊乱,水钠的关系密切，缺水缺钠常并存,（一）等渗性缺水,因体液快速丧失，水和钠成比例丢失，是外科最常见的缺水,病因：,1,消化 液的急性丧失,2.,体液丧失在感染区或软组织内,临床表现,1.,病人恶心、厌食、乏力等，皮肤干燥，眼球凹陷，舌干燥。,2.,脉搏加快，血压下降，收缩压下降，脉压差缩小，肢端湿冷，体温下降,3.,体位性低血压,4.,尿量减少,诊断,根据病史和临床表现可得出诊断：,实验室检查可发现有血液浓缩现象，包括红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容均明显增高。血清钠、氯等一般无明显降低。尿比重增高。作动脉血血气分析可判断是否有酸（碱）中毒存在,治疗：补平衡液,（,1,）扩容,（,2,）控制血液稀释作用，对,DIC,病人改善微循环,（,3,）补充钠,（,4,）纠酸 含乳酸钠，,NaHCO,3,（二）低渗性缺水,是慢性,.,继发性缺水,失钠,失水 血清钠低于正常,病因：,1,胃肠道消化 液持续丢失,2,大创面的慢性渗液,3,应用排钠利尿剂后未补钠,4,等渗性缺水,治疗,补,水过多,临床表现,常见症状有恶心,.,呕吐,.,头晕,.,视觉模糊,.,起立时容易晕倒,轻度 血清钠,135mmol/L,病人感疲乏,.,头晕,.,手足麻木,.,尿钠减少,中度 血清钠,130mmol/L,除上述症状外,恶心,.,呕吐,.,脉搏加快,.,血压下降,.,脉压变小,.,浅静脉萎缩,.,视力模糊,.,站立性晕倒,尿量少,.,尿中几不含钠和氯,重度 血清钠,120mmol/L,病人神志不清,肌痉挛性抽痛,.,腱反射减弱或消失,.,昏迷,.,休克,诊断,病史,+,临床表现 进一步检查包括,1,尿液检查 尿比重,1.010,尿钠,.,氯减少,2,血清钠测定 血清钠,缺钠 血清钠高于正常范围。细胞外液的渗透压升高。严重的缺水导致细胞内、外液量都有减少。脑细胞缺水可导致脑功能障碍,病因,1,摄入水分不够,2,水分丧失过多,临床表现,轻度 除口渴外无症状，缺水,2%-4%,中度 有乏力、尿少、尿比重增高。唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷。常有烦躁不安，缺水,4%-6%,重度 除上述症状外，出现狂躁、幻觉、谵妄、甚至昏迷。缺水超过,6%,诊断,病史,+,临床表现 进一步检查包括,1,尿比重高,2,红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高,3,血清钠浓度升高,150mmol/L,治疗,解除病因。无法口服者，静注,5%,的葡萄糖溶液或低渗,0.45%,氯化钠溶液。,补充液体量的估计方法,1,根据临床表现估计丧失水量占体重的 百分比。每丧失,1%,需补液,400500ml,2,根据钠的浓度计算。补水量（,ml)=,血钠测得值（,mmol/L)-,血钠的正常值,(mmol),体重（,kg)4,（四）水中毒,又称稀释性低血钠。,病因,1,各种原因所致,ADH,分泌过多,2,肾功能不全，排尿能力下降,3,机体摄入水分过多或输液过多,临床表现,急性水中毒发病急骤。脑水肿可造成颅内压升高，引起一系列神经、精神症状，如头痛、嗜睡、躁动、谵妄，昏迷。发生脑疝则出现相应的神经定位体征。,慢性水中毒的症状往往被原发病症状所掩盖。有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡。体重增加、皮肤苍白。有时唾液、泪液增多。,实验室检查,红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低。,红细胞平均容积增加，红细胞平均血红蛋白降低。,治疗,水中毒一经诊断，立即停止水分摄入。,轻者机体排出多余水分后自愈。,重者除禁水外还需利尿剂促进水分排出,对于水中毒预防比治疗更重要。,体内钾的异常,（一）低钾血症 血钾,3.5 mmol/L,原因：,1,长期进食不足,2,应用利尿剂、肾小管性酸中毒、肾衰多尿期，醛固酮增多，使钾排出过多,3,补液病人钾补充不够,4,呕吐、胃肠减压、肠瘘等，钾从肾外途径丢失,5,钾向组织内转移,临床表现,1,神经肌肉系统：肌无力为最早表现，可延及躯干和呼吸肌致呼吸困难和窒息,钾,5.5mmol/L,原因：,1,摄入过多,2,肾排钾功能减退,3,细胞内钾移出,临床表现,高钾血症临床表现无特异性。可有神志模糊，感觉异常和肢体软弱无力。严重者有微循环障碍之临床表现。常有心律不齐。高血钾可致心跳骤停。,典型的心电图改变：早期,T,波高而尖，,QT,间期延长，后有,QRS,增宽，,PR,延长,诊断,上述病因，出现原发病不能解释的临床表现应考虑有高钾血症的可能,血钾,5.5mmol/L,即可确诊,心电图有辅助诊断价值,治疗,1,停用一切含钾药物或溶液,2,降低血清浓度,（,1,）促使钾转入细胞内,a,输注碳酸氢钠,b,输注葡萄糖溶液及胰岛素,c,肾功能不全，不能输液过多者用,10%,葡萄糖酸钙,100ml,、,11.2%,乳酸钠,50ml,、,25%,葡萄糖,400ml,、加入胰岛素,20U,，,24,小时缓慢滴入,（,2,）阳离子交换树脂的应用,（,3,）透析疗法,3,对抗心律失常 钙与钾有对抗作用,酸碱平衡的失调,酸碱平衡,血液,pH,值为,7.35-7.45,，平均,7.4,机体通过三个途径维持体液酸碱平衡,1,血液缓冲系统,2,肺 排出二氧化碳，调节血液中呼吸性成分,3,肾 是调节酸碱平衡的重要器官,主要作用（,1,）排氢保钠（,2,）排出碳酸氢盐（,3,）排出氯离子和其他阴离子,一,.,代谢性酸中毒,由,HCO,3,原发性减少，使,HCO,3,/H,2,CO,3,20/1,阴离子间隙：,Na-,（,Cl,+,HCO,3,）正常值,812,根据阴离子间隙分为两类：,一种代谢性酸中毒的阴离子间隙正常，而另一种代谢性酸中毒的阴离子间隙增加。,如果由于,HCO,3,丢失或,H,2,CO,3,增加引起的酸中毒，其阴离子间隙正常。相反，由于有机酸产生增加或硫酸、磷酸等滞留引起的酸中毒，阴离子间隙增加。,病因,1,碱性物质丢失过多 见于腹泻、肠瘘、胰瘘等,2,酸性物质产生过多 如失血性感染性休克、糖尿病等,3,肾功能不全 肾小管功能障碍，内生性,H,不能排出体外或,HCO,3,吸收减少,代谢性酸中毒的代偿,任何原因所致的酸中毒均使,HCO,3,减少，血浆中,H,2,CO,3,相对增多,H,2,CO,3,CO,2,+H,2,O,肾小管增加,H,和,NH,3,的生成,.,H,和,NH,3,形成,NH,4,后排出,.,使,H,的排出增加,HCO3,/H2CO3,的比值重新接近,20/1,而保持,pH,值在正常范围。此为代偿性代谢性酸中毒,临床表现,轻度代谢性酸中毒可无明显症状,重症病人可有疲乏、眩晕、嗜睡或烦躁,最明显的表现是呼吸变得又深又快，呼 吸肌收缩明显。呼出的气体带有铜味。病人面部潮红，心率加快，血压偏低；,腱反射减弱、神志不清或昏迷,诊断,病史,+,临床表现即应怀疑有代谢性酸中毒,血气分析可明确诊断,pH HCO,3,Pa,co,2,治疗,去除病因，轻者可自行纠正,对血浆,HCO,3,低于,10mmol/L,的重症酸中立即输液和用碱剂治疗。常用,NaHCO,3,NaHCO,3,Na+HCO,3,+,H,2,CO,3,CO,2,+,H,2,O,H,从而减少体内氢使酸中毒得以改善，,Na,留在体内可提高细胞外液渗透压和增加血容量。补充,NaHCO,3,公式：,HCO,3,（,mmol)=HCO,3,正常值（,mmol),HCO,3,测得值（,mmol),体重,(kg)0.4,二、代谢性碱中毒,体内,HCO3,原发性增多,HCO,3,/H,2,CO,3,20/1,病因：胃液丧失过多,碱性物质摄入过多,缺钾,利尿剂的作用,代谢性碱中毒的代偿,受血浆,H,浓度下降的影响，呼吸中枢抑制，呼吸变浅变慢，,CO,2,排出减少，,Pa,co,2,升高，,HCO,3,/H,2,CO,3,比值可望接近而保持,pH,值在正常范围,肾的代偿使排,H,增加和,NH,3,生成减少。,HCO,3,的再吸收减少，经尿排出，使血,HCO,3,减少,临床表现和诊断,根据病史可作出初步诊断,一般无明显症状，可有呼吸变浅变慢，嗜睡、精神错乱、谵妄等。可以有低钾血症和缺水的临床表现。严重时可发生昏迷。血气分析可确定诊断,pH,HCO,3,Pa,co,2,治疗：,原发病应予积极治疗。对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输等渗盐水，既恢复了细胞外液量又补充了氯离子，可将轻症低氯性碱中毒纠正。碱中毒时几乎同时存在低钾血症，故需同时补充钾。治疗严重碱中毒时（,pH7.65,）为迅速中和细胞外液中过多的碳酸，可应用稀盐酸溶液。,