骨质疏松性骨折诊疗指南(新).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,309,医院全军骨科中心马远征,2015,年中国骨质疏松性骨折,诊疗指南,骨质疏松性骨折概述,骨质疏松性骨折诊断和鉴别诊断,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,骨质疏松性骨折其他治疗,主要内容,骨质疏松性骨折概述,骨质疏松性骨折诊断和鉴别诊断,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,骨质疏松性骨折其他治疗,主要内容,概 述,患者多为老年人，常合并其他疾病，易发生并发症,内固定治疗稳定性差，内置物易松动、脱出，植骨易被吸收,骨形成与骨痂成熟迟缓，易发生骨折延迟愈合，甚至不愈合,卧床制动期将发生快速骨丢失，再骨折的风险明显增大,致残率、致死率较高,再骨折发生率高，髋部骨折患者,1,年内再发骨折达,20,骨质疏松性骨折特点及治疗难点,骨质疏松性骨折治疗原则,复位,固定,功能锻炼,抗骨质疏松治疗,骨质疏松性骨折概述,骨质疏松性骨折诊断和鉴别诊断,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,骨质疏松性骨折其他治疗,主要内容,骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断,病史、症状和体征：,有骨质疏松性骨折史或轻微外伤史。可出现疼痛、肿胀、功能障碍等症状，畸形、骨擦感（音）、异常活动等体征，也有患者骨折后缺乏上述典型表现。椎体压缩性骨折，可致身高变矮或驼背畸形,骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断,影像学检查,普通,X,线：,摄片应包括损伤部位上、下邻近关节，髋部骨折应包括双侧髋关节,除有骨折征象外，还有骨质疏松的表现,椎体压缩性骨折时，有楔形变或双凹征，部分可表现为椎体内正空征、假关节形成,骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断,影像学检查,CT,：,移位复杂的髋部、踝部、肱骨近端骨折，需用,CT,和三维成像,为明确关节内或关节周围骨折、椎管内压迫情况等,骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断,影像学检查,MRI,：,可诊断隐匿性骨折,可判断骨折是否愈合，未愈合的骨折,T1WI,为低信号、,T2WI,为高信号,影像学检查,骨扫描：,适于不能行,MRI,检查的患者，有助于判断疼痛责任椎体,BMD,检测：,拟诊为骨质疏松性骨折的患者，在条件允许时可行骨密度检查，也可在术后进行,正 常,:T,值,1,骨量减少,:,2.5,T,值,40%,，,椎体面积,减少大于,40%,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,好发部位：,胸,12,腰,1,及胸,11,以上椎体的邻近椎体,脊柱骨折,非手术治疗：,适用于症状及体征较轻，影像学检查为轻度压缩骨折、无法耐受手术者可采取非手术治疗,卧床休息：一般,3-4,周，腰背部垫软枕，具体根据骨折损伤程度决定,支具：下地活动时建议佩戴,对症治疗：疼痛明显者，可给予镇痛药。降钙素能减少骨折后急性骨丢失，又对缓解骨折后急性骨痛有一定效果,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,脊柱骨折,非手术治疗：限制运动导致骨量进一步丢失、肺膨胀功能不全、压疮、血栓形成等缺点,在理疗师指导下行康复锻炼,继发慢性疼痛：包含心理及生理因素，可应用止痛药物、抗抑郁药物、经皮电神经刺激、局部阻滞甚至心理学疼痛控制治疗,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,脊柱骨折,微创手术治疗：,适用于非手术治疗无效、疼痛明显；不易长时间卧床者；不稳定压缩性骨折,0%,（高度丢失,50%,）；骨折块不愈合或内部囊性变、椎体坏死，能耐受手术,绝对禁忌症：无法耐受麻醉、手术的患者；无痛的骨质疏松性脊柱骨折,相对禁忌症：有出血倾向者；身体其他部位有活动性感染；椎体严重压缩性骨折（高度丢失,65%-70%,）,治疗方法：可选经皮椎体后凸成形术或经皮椎体成形术，建议术中同时行活检术,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,脊柱骨折,开放手术治疗：,适用于有神经压迫症状、体征或需截骨矫形的患者，以及不适合微创手术的不稳定骨折患者。,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,脊柱骨折,开放手术难点：融合率不满意（,5-35%,）、螺钉易松动拔出,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,二次,翻修手术,脊柱骨折,神经损伤,瘫痪,增加,患者痛苦,增加,医疗费用,增加,医疗纠纷,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,脊柱骨折,开放手术注意事项,多点固定，分散应力,减少畸形矫正的角度（恢复）,固定范围超过后凸节段,联合应用前路重建和后路内固定手术,术中使用植骨材料,增加每个固定单元的强度：骨水泥置钉、膨胀式螺钉、直径大螺钉、,HA,涂层螺钉等,置钉技巧：双皮质或三皮质置钉技术、不丝攻等,脊柱骨折,疗效评价：,VAS,疼痛评分,Oswestry,功能障碍指数（,ODI,）,SF-36,等,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,髋部骨折,髋部骨质疏松性骨折主要包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折，是严重的骨质疏松骨折，一般需要外科治疗。非手术治疗主要用于不能耐受麻醉和手术的患者。非手术治疗包括卧床、牵引、支具固定、营养支持等治疗措施。髋部骨折后有超过,20,的患者会在,1,年内因各种并发症死亡，,20,的患者将在,1,年内再次骨折,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,髋部骨折,股骨转子间骨折：,临床分型：,Evans,分型和,AO,分型,手术治疗：,髓内固定：稳定型、不稳定型均可,髓外固定：主要适用于稳定型骨折,人工髋关节置换：仅适用于一些特殊病例，如严重骨质疏松，粉碎性骨折依靠内固定很难牢靠稳定；或骨折伴有髋关节疾病、陈旧性骨折,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,髋部骨折,股骨颈骨折治疗：,临床分型：,Garden I,型和,II,型为无移位的股骨颈骨折、,III,型及,IV,型为有移位的股骨颈骨折,手术治疗：,空心加压螺钉内固定：适用于没有移位或低移位倾向的稳定型骨折,动力髋螺钉：适用于骨折线近乎垂直、移位倾向大的患者,髋关节置换：用于移位或不稳定型骨折,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,桡骨远端骨折,临床分型：近年来,AO,分型应用更为广泛,非手术治疗,:,对于可恢复关节面平整及正常掌倾角和尺偏角、以及能够恢复桡骨茎突高度的桡骨远端骨折,手术治疗,:,对复位后桡骨短缩超过,3mm,、侧位,X,线片示背侧成角超过,10,度、关节面台阶超过,2mm,的患者推荐手术治疗,手术方式：,1.,经皮撬拔复位克氏针内固定,2.,切开复位锁定加压接骨板（,LCP,）内固定,3.,外固定支架,4.,桡骨远端骨折髓内钉,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,肱骨近端骨折,临床分型：最广泛,Neer,分型,非手术治疗：无移位、轻度移位或不能耐受麻醉、手术体弱患者采用颈腕吊带悬吊治疗,手术治疗：,1.,有移位骨折，早期手术。包括张力带、拉力螺钉、经皮克氏钉、锁定接骨板固定、髓内钉固定等,2.,人工肱骨头置换术：高龄、严重粉碎性骨折或伴肱骨头骨折患者,术后肩关节应进行早期功能锻炼,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,骨质疏松性骨折概述,骨质疏松性骨折诊断和鉴别诊断,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,骨质疏松性骨折其他治疗,主要内容,骨质疏松性骨折其他治疗,系统性管理,骨质疏松性骨折患者，尤其老年患者，必须对其全身状况、器官功能、风险及预后做全面评估，实施手术或非手术的综合处理,抗骨质疏松治疗,重视围手术期抗骨质疏松治疗。现有的多数抗骨质疏松药物对骨折修复和骨折愈合无不良影响。骨吸收抑制剂可能会使骨折修复过程的骨变大，此种大骨痂也可能提供了更高的生物力学刚度和强度,规范化的常规剂量的双磷酸盐对骨折愈合无不利影响，可考虑序贯治疗,甲状旁腺素（,PTH1-34,）和维生素,K2,有利于成骨,鲑鱼降钙素能减少急性骨丢失、缓解骨质疏松性骨痛，必要时可采用间歇性重复给药,骨质疏松性骨折其他治疗,抗骨质疏松治疗,绝经后骨质疏松症的骨质吸收迅速，骨代谢转换率高，治疗可考虑应用骨吸收抑制剂,部分老年性骨质疏松症为低转换型，可考虑联合应用骨形成促进剂，以改善骨微结构及促进骨量形成，降低再骨折风险,患者具体属于何种转换类型，可通过测定骨代谢指标帮助判定,骨质疏松性骨折其他治疗,抗骨质疏松治疗,药物治疗：,活性维生素,D,：老年人肾功能不全及,1a,羟化酶缺乏者，应补充活性的维生素,D,，注意监测血钙与尿钙,抗骨吸收药：双磷酸盐、降钙素、选择性雌激素受体调节剂、雌孕激素替代治疗等,促骨形成药：,PTH,片段,双向作用机制药物：活性的维生素,D,、维生素,K2,等,中药：补肾壮骨类药物、含黄酮类生物活性成分等中药,骨质疏松性骨折其他治疗,抗骨质疏松治疗,药物治疗用药注意事项：,应选用基础药物,依据骨转换类型决定选用抗骨吸收药物或促骨形成药物,用药前应参照药物说明书，遇有不良反应应及时停药和处理。或更换不同药物,骨质疏松性骨折其他治疗,抗骨质疏松治疗,物理疗法：,物理疗法简便、无创、有效而安全，对骨折愈合有促进作用。低强度脉冲超声（,LIPUS,），脉冲电磁场（,PEMF,）、体外冲击波（,ESWT,）,功能性电刺激（,FES,）和振动波等多种物理治疗方法均可选用,骨质疏松性骨折其他治疗,抗骨质疏松治疗,康复训练：,骨质疏松性骨折的恢复慢，康复期长。在不影响骨折制动及骨折愈合的前提下，应尽早开始康复训练。目的是恢复关节运动功能减少肌肉萎缩，增强肌肉力量，促进骨折愈合和防止再骨折。建议采用主动和被动运动相结合，以主动运动为主的运动方式。循序渐进，避免粗暴操作,骨质疏松性骨折其他治疗,抗骨质疏松治疗,运动疗法：,以负重运动和抗阻力运动为主，如：快步走、哑铃操、举重、划船、蹬踏运动等。通过负重运动和力量训练，增加肌力，改善步态和平衡，减少摔倒和骨折的风险。注意制定个体化的运动处方，因人而异的选择运动方式，频率，时间，以及强度,骨质疏松性骨折其他治疗,总参谋部总医院 全军骨科中心,谢,谢！,