昏迷的鉴别诊断与治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,昏迷的鉴别诊断与治疗,大垸农场职工医院内一科主任,连秀峰 主任医师,昏迷诊断的基本思路层次,1,、什么叫昏迷,2,、是不是昏迷,3,、昏迷的主要病因,4,、昏迷的程度的判定标准,5,、昏迷的诊断程序,6,、昏迷的鉴别要点,7,、昏迷的救治原则,昏迷的定义,昏迷是最严重的意识障碍,对外界各种刺激无意识反应，不能被唤醒,该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍，包括：,意识水平（觉醒或清醒）受损,意识内容（认知功能）改变,意识概念,维持意识清醒的重要结构,1,、脑干上行网状激活系统,2,、广泛的大脑皮质神经元完整性,意识障碍,病因分类,一、颅内病变,颅内感染，脑膜炎、脑炎、脑脓肿,脑血管病，脑溢血、脑梗塞,脑变性疾病，,Alzheimer,病、,Wernicke,脑病、,PD,颅脑外伤,脑肿瘤,脑寄生虫病,癫痫,Alzheimer,病,Alzheimer,病又称初老期痴呆，是以进行性痴呆为主要临床表现的大脑变性性疾病，起病多在,50,岁以后。随着人类寿命的延长，本病的发病率呈增高趋势。按照美国的诊断标准，上海,60,岁以上人群发病率为,3.46,。,65,岁以上人群为,4.61,。临床表现为进行性精神状态衰变，包括记忆、智力、定向、判断能力、情感障碍和行为失常甚至发生意识模糊等。患者通常在发病后,5,6,年内死于继发感染和全身衰竭。,Wernickes,脑病,韦尼克脑病,(Wernickes encephalopathy,W E),是,慢性酒精中毒,常见的由于维生素,B1,（即硫胺）缺乏引起的,中枢神经系统,的代谢性疾病。本病由,Carl Wernicke,于,1881,年首先报道。当时描述的,3,例病人，特点为急性起始的疾病，以精神障碍、眼肌麻痹和共济失调性步态为主要症状。,3,例均以死亡为结局。病理解剖后发现为血管损害，主要累及了脑室和灰质。,帕金森病（,Parkinsons disease,，,PD,）,帕金森病（,Parkinson,s disease,，,PD,）是一种常见的神经系统变性疾病，老年人多见，平均发病年龄为,60,岁左右，,40,岁以下起病的青年帕金森病较少见。我国,65,岁以上人群,PD,的患病率大约是,1.7%,。大部分帕金森病患者为散发病例，仅有不到,10%,的患者有家族史。帕金森病最主要的病理改变是中脑黑质多巴胺（,dopamine,DA,）能神经元的变性死亡，由此而引起纹状体,DA,含量显著性减少而致病。导致这一病理改变的确切病因目前仍不清楚，遗传因素、环境因素、年龄老化、氧化应激等均可能参与,PD,多巴胺能神经元的变性死亡过程。,意识障碍,病因分类,二、全身性病变,感染性疾病：感染休克、败血症、中毒性菌痢,缺氧与,CO2,储留：严重心律失常、心力衰竭、休,克、呼吸衰竭,内分泌与代谢障碍：甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒,症、糖尿病酮症酸中毒,水电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症,中毒：农药中毒、药物中毒、酒精中毒,物理性损害：中暑、淹溺、触电,颅内与全身疾病鉴别要点：,颅内疾病,全身疾病,首发症状,头痛、抽搐、瘫痪、精神异常等,颅外原发疾病表现,颅内高压,明显,不明显,定位体征,有,无,影像检查,异常,正常,脑脊液,异常,正常,意识障碍,临床分类,1,、意识障碍程度,（,1,）嗜睡,（,2,）昏睡,（,3,）昏迷：浅昏迷、中度昏迷、深度昏迷,意识障碍,临床分类,1,、意识障碍程度,（,1,）嗜睡,患者处于睡眠状态,唤醒后定向力基本完整，能配合检查,意识障碍早期表现，常见于颅内压增,高病人,意识障碍,临床分类,1,、意识障碍程度,（,2,）昏睡,较深的睡眠状态,较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,简单模糊作答，旋即熟睡,意识障碍,临床分类,1,、意识障碍程度,（,3,）昏迷,意识水平严重下降，是一种病理性睡眠状态,对刺激无意识反应，不能被唤醒,患者起病状态,症状体征可能提示昏迷病因,可分为浅,中,深昏迷,意识障碍,临床分类,1,、意识障碍程度,（,3,）昏迷的分级及鉴别要点,分级,对疼痛,反应,无意识自发动作,腱反射,瞳孔对光反射,生命体征,浅昏迷,明显,+,+,+,稳定,中度昏迷,重刺激可有,可有,+,+,无变化,深昏迷,显著变化,意识障碍,临床分类,2,、特殊类型意识障碍,（,1,）意识模糊,意识范围缩小，嗜睡，常有定向力障碍，注意力不集中,错觉，幻觉少见，激惹，或与困倦交替,可伴自主神经改变（心动过速,高血压,多汗,苍白,潮红）,运动障碍（震颤或肌阵挛）,意识障碍,临床分类,2,、特殊类型意识障碍,（,2,）谵妄状态,定向力,自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正常接触,常有错觉,幻觉，错视为主，形象生动逼真恐惧,外逃或伤人行为,急性谵妄状态,高热,中毒（如阿托品类）,慢性谵妄状态,慢性酒中毒,意识障碍,临床分类,2,、特殊类型意识障碍,（,3,）醒状昏迷,去皮层综合征,无意识的睁眼闭眼,咀嚼吞咽,光,角膜反射存在，对外界刺激无反应,去皮层强直状态，病理征（,+,）,保持觉醒,睡眠周期（上行网状激活系统未受损）,见于缺氧性脑病，脑皮质广泛损害,意识障碍,临床分类,3,、特殊类型意识障碍,醒状昏迷,无动性缄默症,脑干上部或丘脑网状激活系统损害,对外界刺激无意识反应，四肢不动,不语，肌肉,松驰,无锥体束征，无目的睁睛或眼球运动,睡眠,醒觉周期保留,伴自主神经功能紊乱（体温高,心率呼吸节律,不规则,多汗,尿便潴留或失禁）,意识障碍,临床分类,闭锁综合征,几乎全部运动功能丧失（四肢瘫,中脑以下脑神经瘫），不能讲话,吞咽,但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意,看似昏迷，实为清醒，,EEG,正常,多见于脑桥基底部病变（双侧皮质延髓束皮质脊髓束受损）,与昏迷鉴别：让患者：,“,睁开你的眼睛,”,、,“,向上看,”,、,“,向下看,”,、,“,看你的鼻尖,”,，可做出鉴别,意识障碍,临床分类,3,、特殊类型意识障碍,醒状昏迷,无动性缄默症,脑干上部或丘脑网状激活系统损害,对外界刺激无意识反应，四肢不动,不语，肌肉松驰,无锥体束征，无目的睁眼或眼球运动,睡眠,醒觉周期保留,伴自主神经功能紊乱（体温高,心率呼吸节律不规则,多汗,尿便潴留或失禁,),昏迷病人的诊断思维程序,病史,是打开昏迷病因诊断的钥匙,体检和生命体征,的观察是判断病因的重要步骤,辅助检查,是确诊的重要方法和依据,病史采集,昏迷发病过程缓急，伴发症状体征,昏迷为首发症状或在病程中出现,昏迷前有何疾病,外伤药物,毒物,农药中毒史,引起昏迷的内科疾病,短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别,昏迷患者一般检查,1,、体温,高热,感染性或炎症性疾病,体温过高,中暑或中枢性高热（脑干或下丘脑病变）,体温过低,休克,甲状腺功能低下,低血糖,冻伤或镇静安眠药（如巴比妥类）过量,昏迷患者一般检查,2,、脉搏,缓慢有力：颅内压增高,过缓（,40,次,/min,）：房室传导阻滞,心肌梗死,过速：休克,心力衰竭,高热,甲亢危象,不齐：心脏病,微弱无力：休克,内出血,昏迷患者一般检查,3,、呼吸,呼吸类型 病变部位,过度换气后呼吸暂停 两侧额叶损害,潮式呼吸 半球病变,中枢性过度呼吸 中脑病变,长吸气式呼吸 桥脑上部病变,丛集式呼吸 桥脑下部病变,不规则呼吸 延髓病变,昏迷患者一般检查,4,、血压,过高,脑出血,高血压脑病,颅内压增高,过低,脱水,休克,心肌梗死,镇静药中毒,昏迷患者一般检查,5,、气味,酒味,急性酒精中毒,肝臭味,肝昏迷,苹果味,糖尿病酸中毒,大蒜味,敌敌畏中毒,氨味,尿毒症,昏迷患者一般检查,6,、皮肤粘膜,黄染：肝昏迷,药物中毒,发绀：心肺疾病等引起缺氧,多汗：有机磷中毒,甲亢危象,低血糖,苍白：休克,贫血,低血糖,潮红：高热,阿托品类,CO,中毒,大片皮下瘀斑：胸腔挤压综合征,昏迷患者一般检查,7,、头颅外伤体征,望诊可见：,眶周淤斑或称浣熊眼,Battle,症：耳后乳突骨表面肿胀变色,鼓膜血肿：鼓膜后积血,脑脊液鼻漏或耳漏：颅底骨折,触诊可证实：,凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,昏迷患者的神经系统检查,1,、脑膜刺激征,常见于中枢神经系统感染,蛛网膜下腔出血,颅内高压征,但深昏迷时消失,昏迷患者神经系统检查,2,、眼征,瞳孔,一侧瞳孔散大,固定：该侧动眼神经受损，常见于钩回疝,双侧瞳孔散大,固定：中脑受损,脑缺氧阿托品类中毒等,双瞳孔针尖样缩小：脑桥被盖损害，如脑桥出血,有机磷中毒吗啡类中毒,一侧瞳孔缩小,Horner,征：如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,昏迷患者神经系统检查,2,、眼征,眼底：有否视乳头水肿、出血,眼球位置：提示颅神经受损,眼球内收外展障碍,指示该侧动眼神经外展神经瘫痪,双眼球分离说明双动眼神经受损,眼球内聚提示双外展神经受损,昏迷患者神经系统检查,3,、疼痛反应,用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应：,定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度,单侧或不对称性姿势反应，对侧大脑半球或脑干病变,健侧上肢防御反应，病侧无可判断有无偏瘫,面部疼痛表情可判断有无面瘫,昏迷患者神经系统检查,3,、疼痛反应,去大脑强直：常提示中脑功能严重受损，脑功能障碍更严重,去皮层状态：见于大脑皮层广泛受损,昏迷患者神经系统检查,4,、瘫痪体征：,观察昏迷患者自发活动减少,判定肢体瘫,偏瘫侧下肢常呈外旋位,足底刺激下肢回缩反应差,消失，可见病理征,坠落试验（扬鞭征）：将患者双上肢同时托举后突然放开，任其坠落，瘫痪侧上肢坠落较快,船帆征：呼气时面颊鼓起，吸气时陷入，提示该侧面肌瘫痪,昏迷患者神经系统检查,5,、脑干功能,病变受累水平可根据呼吸模式,瞳孔变化,反射性眼球运动对疼痛运动反应来定位,昏迷的实验室检查,常规检查：,血、尿、大便常规，血糖、电解质、血氨、血清酶、肝肾功、血气分析,特殊检查：,心电图、,X,线摄片、,B,超、脑电图、,CT,、,MRI,腰椎穿刺：,脑血管造影（,DSA,）,昏迷的鉴别诊断,脑卒中昏迷,脑外伤性昏迷,CNS,感染性昏迷,癫痫性昏迷,糖尿病昏迷,低血糖昏迷,尿毒症昏迷,肝性昏迷,肺性昏迷,中毒,颅内疾病诊断思路：,1,、起病形式：,起病急：卒中、外伤、感染,亚急性：脑膜炎、慢性硬膜下血肿,缓慢起病：肿瘤,2,、定位体征：,局灶症：卒中、外伤、占位,脑膜症：蛛网膜下腔出血、脑膜炎、静脉窦,血栓,全身疾病诊断思路,：,五大器官：心、肺、肝、肾、脑,五大腺体：垂体、甲状腺、甲状旁腺、胰腺等,五大因素：糖、盐、酸、毒、血压,如低钠血症、血钠,135mmol/L,，即有症状，,血钠,125mmol/L,，淡漠、恶心、,呕吐、厌食,血钠,110mmol/L,，抽搐、昏迷,昏迷的治疗,治疗原则：,迅速采取措施，尽力维持生命体征；积极挽救生命，避免各脏器的进一步损害；,进行周密的检查来确定意识障碍的病因，尽快病 因治疗,昏迷的治疗,密切观察病情变化：,意识,瞳孔,体温,脉搏,呼吸,血压,血氧饱和度,昏迷的治疗,保持气道通畅以保证充足的氧气,用鼻管或面罩吸氧,必要时需插入气套管，用呼吸机给氧,气管套管最多只能维持,72h,后要作气管切开术，用人工呼吸器维持呼吸,经常作血气分析，一般氧分压至少高于,10.67kpa,（,80mmHg,），二氧化碳分压在,4-4.67kpa,（,30-35mmHg,）左右,昏迷的治疗,维护生命体征的稳定和内环境的平衡,输液以保证入量和给药途径（外周静脉,中心静脉）,管理血压，如血压下降，要及时给多巴胺和阿拉明类药物,平均血压应当维持在,10.67kpa(80mmHg),或以上,维持水电解质酸碱平衡，定时测量血电解质含量，据病情补钠、钾、镁等,昏迷的治疗,给予葡萄糖静脉注射,在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化学检查,葡萄糖以高渗为主（,50ml,，,of 50%glucose,），即可减轻脑水肿，又可纠正低血糖状态,对疑为高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人，最好等血糖结果回报后再给葡萄糖,昏迷的治疗,低温冬眠治疗,冬眠合剂：氯丙嗪,50mg,、度冷丁,100mg,有效标志：镇静好，呼之能应，物理降温无御寒反应，体温控制在预定范围，头部深低温,28,，全身浅低温，肛温,33,降温要求：早、低、足、稳、缓,昏迷的治疗,治疗脑水肿，控制颅高压,意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿,常用的是,20%,甘露醇,125-250ml,，静脉快速滴注,合并有心功能不全的病人，也可用速尿,若无禁忌，可酌情考虑短期滴氟美松或氢化考的松,昏迷的治疗,病因治疗,颅内占位手术清除、脑中风清除血肿,药物中毒应洗胃和输液并用有效药对抗,CO,中毒应脱离现场并吸氧,颅内感染用有效抗生素,低血糖用高渗糖，高血糖用胰岛素,肝昏迷用谷氨酸、纠正休克,昏迷的治疗,控制抽搐：,代谢性脑病或中枢神经系统疾病易引起抽搐发作,抽搐发作或癫痫连续状态由于呼吸暂停而缺氧，会加重脑损害，必须及时处理,首选药物是安定，,10,20mg,静注,抽搐停止后再静滴苯妥英钠,0.5,1g,，或肌肉注射苯巴比妥,0.1,0.2g,剂量可在,4,6h,内重复应用,昏迷的治疗,预防并发症：,口腔护理预防真菌感染；,翻身拍背、湿化气道预防吸入性肺炎；,定时翻身、按摩、气圈或海棉垫预防褥疮；,留置尿管以防泌尿系统感染,脑死亡：,皮层死亡，植物人,脑死亡，全脑不可逆损害（皮层,+,脑干）,诊断，无反应、无脑干反射、无呼吸，脑电静息,谢 谢,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,