HP感染诊断和治疗.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,幽门螺旋杆菌感染诊断和治疗,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,全科医学科,中国HP感染率：40%-90%，平均59%,世界范围内的HP感染的发生率,HP感染与消化系统疾病亲密有关,所有的HP感染者均会发展成胃炎胃窦为主的胃炎或全胃炎,15%-20%的HP感染者发展成消化性溃疡,HP感染者发生胃癌和低度恶性黏膜有关淋巴组织（MALT）淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍,世界胃肠病学组织（WGO-OMGE）临床指南发展中国,家幽门螺旋杆菌感染.胃肠病学，；12（1）：40-52,HP感染和胃癌,HP感染,慢性胃炎,萎缩型胃炎,肠上皮化生,不经典增生,胃癌,HP感染与其他疾病,不明原因缺铁性贫血（IDA）,特发性血小板减少性紫癜（ITP）,自身免疫性胃炎（AIG）,维生素B12缺乏,与心脑血管疾病、糖尿病及肺癌等疾病的关系,我国对HP诊断的共识经历了四次修订,海南会议提出了我国对Hp若干问题的共识意见海南共识,安徽桐城会议提出第二次全国Hp感染处理共识意见桐城共识,庐山会议提出第三届全国Hp感染处理共识意见（简称庐山共识）,江西井冈山会议提出第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识汇报,桐城会议提出的HP根除指征,庐山会议提出的HP根除指征,江西井冈山会议提出的HP根除指征,几次共识重要的区别点,将GERD排除在根治Hp的指征外,GERD：根除Hp不是治疗GERD，因此将GERD列入根除Hp指征不符合逻辑,部分研究认为根除Hp有也许增长GERD和食管腺癌的发生危险性,对于需要长期接受PPI治疗的GERD患者，应接受根除Hp治疗（Hp阳性的GERD患者长期服用PPI可增长胃体萎缩发生的危险性，进而增长胃癌的发生危险）,几次共识重要的区别点,将特发性血小板减少性紫癜、不明原因的缺铁性贫血添加至Hp感染根除的指征,大量临床实践表明根除Hp可治愈部分ITP、IDA患者,ITP、IDA：这2项已作为Masstricht-3的根除指征,Hp感染也许引起ITP的原因,HP感染产生空包毒素（VacA），VacA通过其介导的免疫反应，破坏机体免疫的自稳状态，诱导ITP的发生。,细胞毒素有关基因A（CagA）阳性HP菌株感染者血清中具有高度的抗CagA抗体存在。而CagA是一种亲水性的细菌表面蛋白，具有高度抗原性，故推测也许通过免疫途径引起ITP发病。,Hp感染也许引起IDA的机制,继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失,继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸取减少,由于细菌对铁摄入和运用增长铁的消耗,根除Hp可逆转无症状胃炎病人的IDA，并提高口服铁吸取,无法解释的IDA和ITP病人，提议行Hp感染的检查和治疗,Hp感染在其他肠外疾病暂无明确证明的证据,Hp感染的诊断,1.侵袭性措施,侵入性检测措施：依赖于胃镜活检,-迅速尿素酶试验（RUT）,-胃黏膜直接涂片染色镜检,-胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银,染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、,免疫组化染色）,-细菌培养,-基因检测措施（如PCR、寡核苷酸探针杂交等）,-免疫检测尿素酶（IRUT）,Hp感染的诊断,2.非侵入性措施,非侵入性检测措施：不依赖内镜检查,-13C或14C尿素呼气试验（UBT）,-15N尿氨排泄试验,-粪便Hp抗原检测,-血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检,测,-基因芯片和蛋白芯片检测,常用Hp检测措施的敏感性及特异性,Hp感染的检测,治疗前,治疗后,基于活检标本检测,尿素呼气试验,迅速尿素酶试验,病理切片染色,Hp培养,尿素呼气试验,粪便抗原试验,三项之一阳性：,感染,粪便抗原试验,迅速尿素酶试验,三项之一阴性：,根除,实行中需注意的问题,证明与否根除，应在治疗结束至少4周后进行，检测前停用抗生素、铋剂和某些有抗菌作用的中药至少4周，停用抑酸剂2周,应用的检测试剂和措施需通过验证，检测成果的精确性受操作人员和操作措施影响,血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中Hp抗体检测合用于小朋友Hp感染的流行病学调查,实行中需注意的问题,血清学在如下状况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤,残胃者用迅速尿素酶试验，组织切片措施或粪便抗原试验检测,胃黏膜有活动性炎症高度提醒Hp感染；活动性消化性溃疡者排除服用NSAID/阿司匹林后，Hp感染也许性95%。在此状况下，如检测阴性，应高度怀疑假阴性,根除治疗推荐要点,四联疗法：,铋剂+PPI+,2种抗生素,优化后，推,荐4种方案,方案不分,一线、二线,疗程：,10天或14天,推荐的根除Hp方案,铋剂+PPI,阿莫西林,克拉霉素,阿莫西林,左氧氟沙星,阿莫西林,呋喃唑酮,四环素,甲硝唑,四环素,呋喃唑酮,替代,推荐的四联方案抗菌药物剂量和使用方法,实行中需注意的问题,1.强调个体化治疗：,适应症、既往抗生素应用史、药物过敏或不良反应史、,吸烟、伴随疾病、年龄,2、治疗前停服PPI不少于2周，停服抗生素、铋剂不少于4周；如是补救治疗，提议间隔2-3个月。,3.告知根除方案潜在不良反应和服药依从的重要性,4.选用作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑等，可提高根除率,根除治疗推荐要点,四联疗法：,铋剂+PPI+,2种抗生素,优化后，推,荐4种方案,方案不分,一线、二线,疗程：,10天或14天,二次治疗失败后，“踩刹车”,Hp根治失败原因,1.Hp菌株原因,对抗生素耐药,a.甲硝唑50-100%（平均75.6%），上海和湖北两地，Hp对甲硝锉的耐药率达100%，山东约50%，提醒Hp耐药状况存在地区差异,b.克拉霉素0-40%（平均27.6%）,c.阿莫西林0-2.7%,Hp根治失败原因,Hp定值部位与密度,a.定植于细胞内及胃底部、胃窦胃体交界处的Hp不易被根除,b.当胃内定值的细菌量多时，巨大的细菌负荷会产生接种物效应，形成一层具有保护作用的生物被膜，隔断细菌与抗生素的接触，导致治疗失败,不一样Hp菌株的混合感染,同一患者也许感染一株/种以上的Hp菌株，不一样的Hp菌株，其对抗生素的耐药性也许不一样,Hp根治失败原因,2.宿主原因,宿主依从性差，未规范服药,宿主也许存在Hp的口腔内感染,家庭内组员存在密集感染，或者亲密接触者存在,Hp感染，患者根治后复发,肝脏微粒体细胞色素P450（CYP）2C19基因的多,态性，导致不一样患者对PPI制剂的敏感性不一样,Hp根治失败原因,3.医源性原因,药物的选择不妥,剂量局限性,Hp根治失败后的方略,1.延长治疗疗程,既有国内外多项研究证明延长疗程增长Hp根治率，10-14天的疗程Hp根除率明显高于老式的7天疗程，但无任何证据证明超过2周的疗程可以深入提高Hp的根除率，相反有数据证明深入延长疗程只会增长药物的不良反应。,2.增长药物剂量,重要是指增长PPI制剂的用量，多项荟萃分析证明增长PPI剂量可提高Hp根除率。PPI制剂用量增长至原则剂量的2倍；疗效可靠且安全。疗效的提高与PPI制剂升高胃内PH值，增长部分抗生素的疗效有关。,Hp根治失败后的方略,3.使用高效PPI制剂,PPI种类的不一样及参与PPI代谢的细胞色素氧化酶P450（CYP）2C19基因多态性所致的PPI代谢速率的不一样，个体间胃内pH值会有较大差异。选用受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可在一定程度上提高杀菌的疗效。（埃索美拉唑雷贝拉唑兰索拉唑奥美拉唑）,4.选用耐药性低的抗生素作为根治方案用药,阿莫西林、四环素、呋喃唑酮的耐药性较低，应作为首选药物，喹诺酮类药物也可选择，部分地区耐药性较高。初次根治失败后不适宜选用同种药物，尤其是甲硝唑、克拉霉素等药物。,Hp根治失败后的方略,5.Hp根治失败后可考虑行药敏试验，根据药敏成果选用抗生素。,6.对持续治疗失败者，提议间隔3-6个月之后再进行Hp根除治疗。,7.开发抗Hp新药，努力研制Hp疫苗。,行为方式评估,评估的重点领域：体力活动、膳食、精神压力,重要目的：识别不健康的行为方式，提出改善提议,注：,1.体力活动包括休闲活动、体育运动、平常生活活动、职业活动。共同点：消耗能量！,2.评估目前，不预测未来,谢谢,!,Hp感染诊断原则,细菌培养、迅速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用单克隆抗体的粪便Hp抗原检测中任一项阳性者,Hp形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便Hp抗原检测）、基因检测任二项阳性者,Hp感染根除的诊断原则,推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4周后进行：,-13C或14C尿素呼气试验阴性者,-单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者,-基于胃窦和胃体两部分取材的迅速尿素酶试验阴性者,