抗肿瘤药物的不良反应及临床药学监护-加图版PPT课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2013-12,*,抗肿瘤药物的不良反应及临床药学监护,姑息科,1,癌症与心脑血管疾病和意外事故一起，构成当今世界所有国家三大死亡原因。,中国已成为世界第二大癌症高发国。,抗肿瘤药物可能进入基本药物目录。,前 言,2,抗肿瘤药物,肿瘤细胞,杀 灭,正常细胞,损 伤,前 言,引发不良反应,阻碍疗效的发挥,导 致,3,临床药师的职责,掌握抗肿瘤药物常见的不良反应及防治措施。,协助医生选择适宜的化疗方案。,跟踪观察并尽力减少药物不良反应的发生。,前 言,4,抗肿瘤药物常见的不良反应,局部反应 全身反应,临床药学监护要点,内容提要,5,组织反应、坏死以及栓塞性静脉炎。,强刺激性药物：,更生霉素 阿霉素 柔红霉素,丝裂霉素 氮芥 光辉霉素,长春新碱 长春花碱 长春瑞宾,局部反应,6,7,主要为骨髓抑制：,白细胞,（尤其是中性粒细胞）减少，,血小板,减少，严重时,红细胞,也会受到影响。,其发生的程度与药物的种类、剂量、疗程及个体造血功能等因素有关。,血液系统毒性,8,骨髓抑制较明显的药物有：多烯紫杉醇、长春瑞滨、伊立替康、丝裂霉素、,亚硝脲类,、白消安、奥沙利铂、卡铂、吉西他滨、顺铂,、氟尿嘧啶、博莱霉素、替尼泊苷、长春地辛、拓扑替康、依托泊苷、阿霉素、吡柔比星、甲氨蝶呤、,氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺、氟达拉宾,等。,血液系统毒性,9,培美曲塞、利妥昔单抗、曲妥珠单抗,干扰素、他莫昔芬,少有骨髓抑制的药物：平阳霉素、门冬酰胺酶、长春新碱、,糖皮质激素,血液系统毒性,10,抗肿瘤药物对白细胞的抑制,药物,抑制程度,最大抑制,（日）,恢复时间,（日）,氟达拉宾,重度,7-14,14-21,马利兰,重度,11-13,30-60,卡氮芥,重度,28-42,35-90,瘤可然,重度,7-14,14-28,环磷酰胺,重度,7-14,21-28,马法兰,重度,7-14,14-28,甲氨蝶呤,重度,7-14,14-21,柔红霉素,重度,10-14,21-28,血液系统毒性,11,（一）恶心、呕吐,恶心、呕吐机制,1.,调控呕吐的部位：呕吐中枢、化学催吐感受区（,CTZ,）、肠粘膜,2.,化学递质和相关的受体：乙酰胆碱、多巴胺，,5-,羟色胺（,5-HT3,）、组胺,消化系统毒性,12,恶心、呕吐类型,1.,急性恶心、呕吐：,常发生在化疗后,24h,内，多静脉给药后,1-2h,。,2.,迟发性恶心、呕吐：,发生在化疗,24h,后，持续时间长。,（,PS:,急性恶心、呕吐控制不好，易发生迟发性恶心、呕吐。,),3.,条件性恶心呕吐：,条件反射,消化系统毒性,13,抗肿瘤药物致吐风险分级,消化系统毒性,致吐风险,药物,高,（,90,）,顺铂、氮芥、链脲霉素、环磷酰胺（用量,1500mg,m,2,），卡莫司汀、达卡巴嗪、放线菌素,D,、,中,（,30,90,）,奥沙利铂、阿糖胞苷（用量,1g,m,2,时）、卡铂、异环磷酰胺、环磷酰胺（用量,1500mg,m,2,时）、多柔比星、柔红霉素、表柔比星、伊达比星、伊立替康,14,低,（,10,30,）,紫杉醇、多西他赛、米托蒽醌、拓朴替康、依托泊甙、培美曲塞、甲氨蝶呤、丝裂霉素、吉西他滨、阿糖胞苷（用量,1g,m,2,时）、氟尿嘧啶、硼替佐米、西妥昔单抗、曲妥珠单抗,极低,（,10,）,贝伐单抗、博来霉素、白消安、克拉屈滨、氟达拉滨、利妥昔单抗、长春碱、长春新碱、长春瑞滨,消化系统毒性,抗肿瘤药物致吐风险分级,15,（二）腹 泻,最常见于抗代谢药，如,氟脲嘧啶,、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等。,较常引起腹泻的有更生霉素、羟基脲、柔红霉素、伊立替康、亚硝脲类、紫杉醇、吉非替尼、索拉非尼等。,干扰素和白介素,-2,也可引起腹泻。,消化系统毒性,16,（三）便 秘,神经毒性的化疗药物：,长春花生物碱（,长春新碱,、长春花碱、长春酰胺、长春瑞宾）、依托泊苷和顺铂。,其他如多西他赛、米托蒽醌等也有报告。,消化系统毒性,17,（四）黏 膜 炎,机制：影响增值活跃的黏膜组织,一般发生于化疗后,5,7,天,以,抗代谢与抗生素类药物,多见,首先见于,颊黏膜和口唇交接处,，对,酸性刺激敏感,为早期线索,易继发真菌感染,消化系统毒性,18,口腔黏膜炎,19,（五）肝 毒 性,肝脏损害的三种途径,直接损伤肝细胞：大多是,特质性,的,使肝脏基础病加重：,乙肝和丙肝,感染,改变抗肿瘤药物的代谢,消化系统毒性,20,21,（五）肝 毒 性,消化系统毒性,肝毒性类型,常 见 药 物,肝细胞功能障碍,甲氨蝶呤,、苯丁酸氮芥、巯嘌呤、阿糖胞苷、依托泊苷、长春新碱、,门冬酰胺酶,等,静脉阻塞性病,氮烯咪胺、,巯嘌呤、,长春新碱,慢性肝纤维化,甲氨蝶呤,22,以,蒽环类抗肿瘤药,最为常见,心脏毒性分类,1.,急性心脏毒性：在用药后,数小时至数天,发生，主要为,心电图变化,，是可逆性的。,2.,迟发型心脏毒性：发生于用药,1,6,个月后,由,剂量累积,所致，主要为心肌损害而致的,心力衰竭,。,心脏毒性,23,CHF,与多柔比星静脉推注的累积剂量,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,100,200,300,400,500,600,700,800,900,MD Anderson,Von Hoff,24,抗肿瘤药物安全累积剂量,阿霉素：,550mg/m,2,表阿霉素：,1000mg/m,2,吡喃阿霉素：,9001000mg/m,2,柔红霉素：,600mg/m,2,儿童,330mg/m,2,去甲氧柔红霉素：,400mg/m,2,米托蒽醌：,140160mg/m,2,心脏毒性,25,（一）肾 毒 性,产生的原因,1.,肿瘤细胞在短时间内崩解：,形成结晶，引起阻塞,。,2.,直接损害肾脏,顺铂,是最易引起肾脏损害的药物,泌尿系统毒性,26,（一）肾 毒 性,泌尿系统毒性,药物,常见毒性,顺铂,肾小管上皮坏死，严重时可致急性肾衰,卡铂,肾功能不全较,顺铂,少见,卡氮芥,肾小球硬化，肾小管萎缩，间质纤维化,27,（一）肾 毒 性,泌尿系统毒性,环磷酰胺,肾小管损伤,丝裂霉素,肾功能不全,/,溶血性尿毒症综合症,贝伐单抗,蛋白尿，严重时可引起肾病综合征,甲氨蝶呤,损害肾小球滤过和肾小管排泄,28,（二）膀 胱 毒 性,主要是引起,出血性膀胱炎,表现为排尿困难、尿频和尿痛，严重时产生血尿。,常见药物有,环磷酰胺、异环磷酰胺,、喜树碱等。,泌尿系统毒性,29,主要表现为,间质性肺炎和肺纤维化,。,最常见的药物是,博来霉素、平阳霉素,和亚硝脲胺、丝裂霉素等。,肺毒性,30,肺毒性,31,肺毒性,药物,毒性反应表现,博来霉素,非特异性肺炎到肺纤维化,平阳霉素,肺纤维化,丝裂霉素,间质性肺炎,卡氮芥,急性、迟发性肺纤维化,环磷酰胺,间质性肺炎、肺纤维化,马法兰,间质性肺炎,紫杉醇,肺水肿，同时伴有胸腔积液和外周水肿,甲氨蝶呤,间质性肺炎,吉非替尼,间质性肺炎,吉西他滨,轻度的呼吸困难到急性呼吸窘迫综合征,32,包括,周围,神经系统毒性和,中枢,神经系统毒性,1.,周围神经系统毒性反应：感觉异常、感觉障碍、神经反射减弱或消失、肌无力、肌萎缩、肠麻痹、尿潴留、体位性低血压等。,2.,中枢神经系统毒性：躁动、抑郁、嗜睡、谵妄等各种精神症状以及颅神经病变所致视觉障碍、面瘫等。,大多,与药物剂量相关,。,神经系统毒性,33,神经系统毒性,抗肿瘤药物引起的神经毒性,药物,常见毒性反应,甲氨蝶呤,急性脑膜刺激，蛛网膜炎,/,截瘫，坏死性白质脑病,顺铂、卡铂,周围神经病变,长春新碱,末梢神经炎，肠麻痹,异环磷酰胺、氟尿嘧啶,中枢神经系统毒性（嗜睡、意识模糊、昏迷、小脑共济失调）,紫杉醇,外周神经病变,34,常见的皮肤反应有手足综合征、脱发、皮疹等。,手足综合征,卡培他宾和索拉非尼,最为明显，脂质体阿霉素也有报道。,皮肤毒性,35,手足综合征,36,皮疹,常见于靶向药物如吉非替尼、西妥昔单抗。,皮肤毒性,37,皮 疹,38,脱发,以,蒽环类和植物类,药物最为明显。,可逆，通常在停药后,1,个月,2,个月内头发就可再生，一般,不需做特殊处理,。,皮肤毒性,39,临床药学监护要点,40,防胜于治,控制浓度、滴速,采用深静脉置管,具有扩血管作用的药物硫酸镁、硝酸甘油、喜疗妥、肝素凝胶等。,局部反应,41,（一）白细胞,集落刺激因子,当白细胞,3.0,时，,G-GSF 50g/d,，连用,3,5d,；,1.0,1.99,时，,G-GSF 100g/d,，连用,5,7d,；,1.0,时，,G-GSF 250g/d,，连用,5,7d,。,PS:,并不能阻止白细胞继续下降,其他药物：鲨肝醇、利血生、生白胺及激素类,血液系统毒性,42,（二）血小板,患者教育,输注,PLT,悬液,重组人血小板生成素,血液系统毒性,43,（一）恶心、呕吐,急性呕吐,1.,高致吐风险：,5-HT3,受体拮抗剂,+,地米,+,阿瑞吡坦,2.,中致吐风险药物：,a,）蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗：,5-HT,受体拮抗剂,+,地米,+,阿瑞吡坦,b,）其他：,5-HT,受体拮抗剂,+,地米,消化系统毒性,44,（一）恶心、呕吐,急性呕吐,3.,低致吐风险药：地塞米松,8mg,4.,极低致吐风险药：,a,）化疗前不必常规应用；,b,）对用药后呕吐控制不佳，单次应用地米,8mg,，口服甲氧氯普胺或吩噻嗪；,消化系统毒性,45,（一）恶心、呕吐,迟发性呕吐,1.,高致吐风险：地米,+,阿瑞吡坦,2.,中致吐风险：,a,）蒽环类,+,环磷酰胺联合化疗：阿瑞吡坦单药,b,）其他：单独应用地米或,5-HT3,受体拮抗剂,3.,低致吐风险：不推荐常规应用止吐药,消化系统毒性,46,（二）腹 泻,查明腹泻原因；,进低纤维素、高蛋白食物，补充足够液体；,避免对胃肠道有刺激的药物；,止泻药：思密达、洛哌丁胺等；,必要时静脉补充液体和电解质；,腹泻次数,1,日超过,5,次以上或有血性腹泻者应,停用有关化疗药物,。,消化系统毒性,47,（三）便 秘,适当运动,多饮水,膳食富含纤维，多食新鲜水果和蔬菜，充分摄入液体；,缓泻剂或润肠药软化大便；,控制使用,5-HT3,受体拮抗剂的次数；,必要时通过腹部,CT,了解肠道情况。,消化系统毒性,48,（四）黏 膜 炎,口腔护理,合理调整进食，避免刺激性食物。,加强支持治疗，纠正水盐电解质失衡。,消化系统毒性,49,（五）肝 毒 性,监测肝功能指标,化疗前查乙肝病毒定量,使用保肝药物,消化系统毒性,50,心脏毒性,注意监测患者心功能的变化。,注意化疗药物用量,联合应用自由基清除剂，如辅酶,Q10,、维生素,C,、维生素,E,及锌离子鳌合剂右丙亚胺等,51,以预防为主,监测肾功能指标,注意水化、碱化尿液、使用解救药,顺铂 甲氨蝶呤 环磷酰胺,注意药物间的相互作用,泌尿系统毒性,52,脱 发,目前没有更好的处理脱发的方法,更重要的是心理治疗,化疗开始前最好让患者剪短发,化疗期间尽量减少梳头次数,化疗期间头部降温会减少脱发,皮肤毒性,53,肺毒性,神经系统毒性,其他,54,Thank you!,55,