肿瘤免疫细胞治疗临床应用(流程).ppt

肿瘤免疫细胞治疗,临床应用,为什么要进行肿瘤的免疫治疗？,细胞的免疫效应,细胞毒性,T,细胞（,CTL,）,肿瘤免疫的主要途径,，通过释放毒性,物质或促发靶细胞上的死亡受体而直接,溶解靶细胞，或通过分泌,IFN-,间接杀,伤肿瘤细胞，,在机体发挥免疫监视作用,。,自然杀伤细胞（,NK,）,固有免疫的主要效应细胞之一，,机体一线防御机制的一部分,，非,MHC,限制性，不需要对宿主或其免疫功能进行调整适应。作用类似于,CTL,，还可以分泌大量的细胞因子来调节机体免疫反应。,树突状细胞（,DC,）,一类专职抗原递呈细胞，辅佐,T,、,B,细胞参与特异性杀伤肿瘤的过程。,免疫逃逸机制,肿瘤发生时,肿瘤细胞,肿瘤细胞免疫原性弱及抗原调变,肿瘤细胞表面,“,抗原覆盖,”,或,“,封闭,”,肿瘤抗原的加工、呈递发生障碍,MHC-,表达低下或缺失,缺乏共刺激分子,分泌免疫抑制因子,机体免疫细胞,CTL,MHC,限制性,肿瘤细胞反凋亡,NK,肿瘤患者的抑制性,T,细胞、抑制性,单核细胞、抑制性巨噬细胞以及,肿瘤细胞均可产生,PGE2,，可抑制,NK,的活性。,DC,诱导,DC,凋亡,干扰,DC,分化的环节，导致,DC,数,量下降、成熟受限、功能障碍,免疫功能低下、耐受、缺陷、失调,肿瘤细胞逃逸,通过免疫细胞治疗，从根本上提升机体免疫功能，控制肿瘤进展！,免疫细胞治疗,通过采集成体免疫细胞，经过体外分离、活化、培养扩增或增加靶向性后，再回输至患者体内，以达到杀灭机体内肿瘤细胞、打破免疫耐受，激活和增强机体免疫能力的疗法。,成体细胞采集,体外分离、活化,扩增和（或）增加靶向性,质量检测,质量合格,回输治疗,疗效评估,免疫细胞治疗流程图,我们提供的免疫细胞,细胞类型,广谱性,靶向性,DC,CIK,NK,CTL,细胞来源,自体,/,脐带血,自体,/,脐带血,异体外周血,自体外周血,禁用来源,异体外周血,异体外周血,自体外周血,异体外周血,治疗途径,瘤体内注射,静脉,/,灌注,静脉,/,灌注,静脉,/,灌注,培养周期,约,7,天,约,14-20,天,约,14-20,天,约,12-18,天,细胞数量,/,份,1,106,1,109,5,108,4,107,静脉,/,灌注：为,0.9%,氯化钠注射液稀释后的,100ml,细胞制剂,局部注射：为未稀释的,1ml,细胞制剂,细胞来源的选择原则,MHC,的遗传限制性,70,年代,R.M.,津克纳泽尔等在小鼠,实验中发现：,杀伤,T,细胞与靶细胞的,MHC,必需一致才有杀伤作用,，因此,又称此现象为,MHC,限制性。,MHC,（主要组织相容性复合体）又称为,HLA,基因复合体。,定位于动物或人某对染色体的特定区域，呈,高度多态性,，除非同卵双生，否则很难有,MHC,完全一致的个体。,表达于不同细胞表面，参与抗原递呈，,制约细胞间相互识别及诱导免疫应答,。,所有的有核细胞表面都表达,MHC-,类分子，,MHC-,类分子主要表达在,APC,表面。,DC,、,CTL,细胞首选自体外周血来源的免疫细胞,NK,的,KIR-,配体错配,患者自体的,NK,因功能失调，,不能识别、杀伤肿瘤细胞，,而影响临床疗效。,KIR-,配体错配，致使异体,NK,细胞被激活、扩增,。,非肿瘤组织缺乏激活,NK,细胞必须的配体,或者这些活化性的配体在肿瘤与非肿瘤组织的表达有差异，所以异基因反应性,NK,细胞可以有效杀伤肿瘤而,不会伤及正常组织,。,脐带血来源的优势,低免疫原性。,与患者自体来源细胞相比，,不因患者自身免疫功能而影响,体外分离和（或）扩增,效应细胞的数量,。（,DC,无法体外扩增）,CIK,的主要效应细胞为,CD3+CD56+,具有,NK,非,MHC,限制性,特点。,DC,、,CIK,细胞可根据患者情况，选择脐带血来源的免疫细胞。,NK,细胞首选异体外周血来源的免疫细胞。,免疫细胞治疗原则,手术、放疗、化疗,DC,细胞治疗,CIK,细胞治疗,NK,细胞治疗,靶向性,CTL,细胞治疗,减少肿瘤负荷、打破免疫耐受、改变肿瘤微环境,诱发机体抗肿瘤特异性免疫应答,广谱性杀伤肿瘤细胞，整体提升机体免疫功能,主要针对,MHC-,类分子阴性的肿瘤细胞进行广谱性杀伤,针对,MHC-,类分子阳性的肿瘤细胞进行杀伤,免疫细胞治疗,筛选标准,适应症：,经常规治疗仅部分缓解的患者；,经治疗后肿瘤完全消退，但存在复发、转移风险；,应用传统治疗无效的患者。,生物治疗的疗效与残存病灶的大小成反比，残存病灶越小，效果越好,禁忌症：,T,淋巴细胞病变所致的肿瘤（,NK,细胞除外）；,晚期,/,肿瘤负荷大的患者；,恶病质；,因严重的免疫抑制，疫苗无法诱导有效的抗肿瘤免疫者,。,靶向性,CTL,适应症,经免疫组化等方法检测活检或手术获得的肿瘤组织，,MHC-,类分子为阳性的患者。,若患者无法获得肿瘤组织，患者未至终末期或恶病质，可考虑给予治疗。但仍建议对其进行,MHC-,类分子检测。,停止化疗或放疗后，外周血白细胞恢复至正常值或接近正常值（使用升白细胞药物达到的正常值除外）。,靶向性,CTL,治疗肿瘤抗原的筛查,CEA,、,CK19,、,PSA,、,AFP,、,PAP,、,SCC,的血清检测值异常：,患者可无需相应的肿瘤抗原免疫组化检测结果，直接选为目标抗原接受靶向性,CTL,细胞治疗。,如果上述肿瘤标志物血清检测值正常：,患者必须提供肿瘤组织的免疫组化检测结果以提供目标抗原靶点。,免疫细胞临床应用,预处理,肿瘤患者的,免疫耐受状态会严重影响,肿瘤特异性和非特异性细胞治疗的,临床效果,。通过对宿主进行预处理，可以达到,纠正免疫抑制微环境、提高细胞的免疫活性、延长细胞体内存活时间,，最终达到最佳临床疗效的目的。,淋巴细胞的减少可以,诱导机体发生自稳增殖,，诱导、激活新生的初始,T,细胞快速分泌,IFN,并具有杀伤活性，,介导肿瘤排斥,。,自稳增殖还可恢复无能,CD8+T,细胞的应答能力。,预处理后，,可清除机体抑制性细胞,，减少内源性淋巴细胞对各种调节性细胞因子，如,IL-2,、,IL-7,、,IL-15,、,IL-21,等的竞争性消耗，同时降低回输的免疫效应细胞增殖活化的阈值，,提高杀伤活性,。,目前备受关注的抑制性细胞亚群,CD4+CD25+,调节性,T,细胞（,Tregs,）,髓系来源的异质细胞（,MDSCs,）,预处理方案,非清髓性的放疗、化疗,研究发现，,Treg,细胞较为敏感的化疗药物：,环磷酰胺、吉西他滨、氟达拉滨、多西紫杉醇等,据相关报道显示，,MDSCs,在鳞状细胞癌、非小细胞肺癌、胸腺癌和头颈部肿瘤患者的外周血中大量存在。,吉西他滨可以下调,MDSCs,舒尼替尼（索坦）可以有效降低转移性肾癌患者体内的,MDSCs,数量,免疫细胞临床应用方案,单细胞治疗方案,CIK,细胞,治疗疗程：,1,1010/,疗程，即,10,份细胞,治疗途径：静脉输注,治疗方案：,2,份、,4,份、,4,份，,1/,隔日,可在短时间内迅速提升机体免疫功能，因此可作为免疫细胞治疗的基础治疗选择。,NK,细胞,治疗疗程：,5,109/,疗程，即,10,份细胞,治疗途径：静脉输注,治疗方案：,2,份、,4,份、,4,份，,1/,隔日,作为机体天然免疫的主要效应细胞，在此主要对,MHC-,类分子表达阴性的肿瘤细胞进行识别和杀伤，亦以用于控制感染。,靶向性,CTL,细胞（不推荐单独应用）,治疗疗程：,2,108/,疗程，即,5,份细胞,治疗途径：静脉输注,治疗方案：可选择一次性回输或分两次回输,主要对,MHC-,类分子表达阳性的肿瘤细胞进行杀伤、识别。,靶向性细胞治疗由于疗程内细胞数量相对较少，故必须在患者进行常规治疗,+,广谱性治疗后，机体免疫功能相对稳定的前提下开展，最大限度的发挥治疗疗效。,DC,细胞（不推荐单独应用）,治疗疗程：,48,106/,疗程，即,48,份细胞,治疗途径：瘤体内注射,治疗方案：,12,106/,次，,1/,周，,4,周,针对有体表转移性包块的患者，激活自体,/,供体,T,淋巴细胞发挥抗肿瘤效应。,联合治疗方案（推荐）,DC+CIK,CIK,的效应细胞主要是,CD3+CD8+,和,CD3+CD56+,两种，而发挥主要功能的是,CD3+CD56+,，可此类细胞仅占,2030%,。为了提高,CIK,的功能，激活需要抗原呈递的,CD3+CD8+,细胞。可选择,DC,联合应用。,DC,的应用需放在,CIK,之前。,NK+,靶向性,CTL,应用靶向性,CTL,对,MHC-,类分子阳性的靶细胞进行识别、杀伤。,应用,NK,的非,MHC,限制性特点，对机体,MHC-,类分子阴性的细胞进行识别、杀伤。,局部,+,全身的治疗途径,有体表转移包块的患者,建议进行,DC,局部注射,+,其它细胞的静脉回输应用。,有胸、腹腔恶性积液的患者,DC,局部灌注,+,其它细胞的静脉回输应用；,CIK,、,NK,、,CTL,可进行疗程剂量的局部腔内灌注,+,静脉回输。,IL-2,的联合应用,细胞治疗的同时，推荐同时给予,IL-2,的治疗，以调整患者的免疫功能，延长细胞在体内的活性，提高杀伤肿瘤细胞效率。,可选择静脉输注的途径，或将,IL-2,直接注入细胞悬液内，与细胞同时回输应用。,首次应用时，推荐剂量为,50,万单位，以观察患者对,IL-2,的耐受性。若患者无明显不良反应或过敏反应，第二次细胞治疗起，每次回输细胞的同时，可给予,100200,万单位,IL-2,。,疗程间隔,建议至少进行,4,个疗程以上的细胞治疗。,期、,期的患者，建议,6,个月为一周期进行治疗。,期以后的患者，建议,3,个月为一周期进行治疗。,处于病情进展期的患者，建议,24,周即可进行下个周期的治疗。,临床治疗时机的选择,手术患者,术后、切口愈合后,术后患者肿瘤负荷明显下降，有利于免疫治疗疗效的发挥。,清除体内残留微小残留病灶，预防复发、转移。,迅速提升机体免疫功能，为患者争取下一步进行放、化疗治疗的最佳时机。,建议先给,CIK,细胞进行广谱性的治疗，之后根据患者情况，选则搭配其它细胞治疗。,（自体）术前,1,天抽血,体外培养,手术,约,7-14,天,细胞回输,切口愈合,放疗患者,放疗结束后或放疗期间,放疗后可破坏肿瘤基质，有利于免疫细胞到达肿瘤部位。,放疗可促进肿瘤细胞表达,MHC-,类分子，有利于,DC,细胞对抗原的识别、加工和呈递。,清除循环肿瘤细胞及放疗过程中逃逸的肿瘤细胞，预防复发、转移。,放疗,期间,上午放疗,放疗,放疗,放疗,放疗,休息,休息,周一,周二,周三,周四,周五,周六,周日,当天放疗后,细胞回输,（自体）放疗前抽血体外培养,化疗患者,可选择在化疗间歇期进行细胞治疗，如化疗后,5-7,天的骨髓抑制期，细胞治疗后约,5-7,天即可进行下个周期的化疗。,化疗后打破机体免疫耐受，下调,Tregs,等负调控因子，有利于免疫治疗疗效的发挥。,可清除残留微小病灶，预防复发、转移。,可减轻化疗毒副作用。,细胞回输,开始化疗,化疗后,5-7d,，淋巴细胞减少,7,天,第,2,次化疗,（自体）化疗前,1,天抽血体外培养,化疗前,1,天抽血体外培养,无法耐受或惧怕放化疗治疗的患者,可选择单独进行细胞治疗。,清除肿瘤细胞，控制病情进展。,改善机体免疫功能后，根据患者情况，可尝试进行放化疗治疗。,失去手术、放疗、化疗治疗机会的晚期患者,可选择单独进行细胞治疗。,提升机体免疫功能。,提高患者生活质量。,清除肿瘤细胞，控制病情进展,疗效评估,主要评价指标：,完全缓解（,CR,）、部分缓解（,PR,）、稳定（,SD,）、进展（,PD,）,总生存期（,OS,）、无进展生存期（,PFS,）、治疗失败时间（,TTF,）,次要评价指标：,KPS,、,QOL,肿瘤相关抗原检测,：,CEA,、,AFP,、,PSA,、,CK19,等,细胞免疫功能检测：,T,细胞亚群：,CD3+,、,CD4+,、,CD8+,Treg,：,CD4+CD25+high,、,CD4+CD25high+FOXP3+,CIK,：,CD3+CD56+,NK,：,CD3-CD56+,细胞因子检测：,如：,TNF-,、,IFN-,细胞治疗注意事项,细胞为冷链运输，应用前需先,复温,至,37,。,治疗前将细胞制剂轻微,摇匀,，,避免剧烈震荡,。,细胞有抱团的特性，故可能出现微小絮状物（成团细胞），可通过微弹、等方式使其散开。,静脉治疗需应用,输血器,。,治疗前后需要,0.9%,氯化钠注射液,冲管,。,输注时，先以,20-30,滴,/,分的滴速缓慢静滴,10-15,分钟，观察患者无不适后，可以,80-90,滴,/,分的滴速进行治疗，建议每份细胞在,30,分钟内输注完。,细胞袋在治疗后需低温保存,24h,，一旦出现不良反应，应及时将留存的细胞袋送至实验室进行相关检测。,外周血采集注意事项,通知实验室人员准备采血袋,/,肝素钠抗凝管。,采血前,4h,内不宜吃富含高蛋白质和脂肪的食物，可饮糖水或仅用少量清淡饮食，以免血中含有致敏物质。,采集时不输液。,患者外周血白细胞数量,4,109/L,。,采集的外周血标本需放置在,28,下进行保存，避免震荡，,12,小内由实验室专人进行运送。,采集量：,CIK,、,DC,：,80100ml,NK,：,50ml,靶向性,CTL,：,80150ml,临床典型病例,右肺门占位伴腰椎转移，右上肺肺不张。胸闷、心悸，伴咳嗽、咳痰，痰中带血，腰痛，无法长时间坐立。未行放疗、化疗治疗，病情进行性加重。,CIK,细胞治疗后：,胸闷、腰痛较前逐步减轻，坐位时间较前延长，治疗后,25,天复查,CT,如左图示。,肺癌晚期,（静脉输注）,肺癌骨转移,（静脉输注）,病情介绍：,患者男，,77,岁。左肺腺癌放化疗后，病情较稳定，无明显临床不适症状。查,CEA 11.8ng/ml,，略高，后给予,“,伊利替康,+,奥沙利铂,”,方案化疗,2,个周期，复查,CEA,较前无变化。,治疗：,给予脐带血,CIK,细胞治疗,3,个疗程。,治疗后：,复查,CEA 5.9ng/ml,，较前明显下降，临近正常范围。,左肺鳞癌,（静脉输注）,病情介绍：,因,“,咳嗽、咳痰,4,月余,”,入院，胸部,CT,提示：左肺门占位；病例学诊断：腺癌。先后给予全身化疗,3,个疗程，治疗前患者一般情况可，无明显不适，但影像学检查未见明显变化。,治疗：,给予脐带血,CIK,细胞治疗,1,个疗程。,治疗后：,治疗后,2,周复查胸部,CT,提示病情较前好转，结合主管医生意见考虑与,CIK,细胞治疗相关。,治疗前,治疗后,原发性肝癌,（静脉输注）,病情介绍：,患者男，,61,岁，慢性乙肝,20,余年，因,“,纳差、乏力,”,入院。,入院时腹部,CT,及,MRT,均显示：肝内多发结节影，呈弥散分布,于全肝，,AFP,持续升高，肝功能显示,A/G,一直保持在,0.5,，给予,阿德福韦酯及保肝治疗，,AFP,无明显下降，,A/G,无改善。,治疗：,给予脐血,CIK,细胞治疗,2,疗程。,治疗后：,各项指标明显好转，,3,月后恢复正常至今，,MRT,复查显示：,肝内占位较前明显缩小，,AFP,恢复正常。,治疗前后对比,ALT,(U/L),AST,(U/L),AFP,(U/L),ALB,(g/L),A/G,HBV-DNA,治疗前,64,77,795,29.3,0.5,8.65x10,4,治疗后,1,周,30,45,384.7,30.4,0.7,治疗后,2,周,34,47,50.0,36.5,1.0,2.5x10,3,治疗后,1,月,35,42,42.5,40.3,1.2,治疗后,45,天,25,18,8.3,44.5,1.8,治疗后,3,月,36,41,5.5,45.6,1.8,1000,卵巢癌肝转移,（静脉输注）,病情介绍：,患者女，,48,岁。诊断,（,右侧）卵巢癌并肝内多发转移。,CA125 1132U/,。给予,“,紫杉醇,+,卡铂,”,化疗,5,个周期，化疗后复查,CT,提示肝内病灶较前缩小，余较前无明显变化。,CA125 2223.7U/ml,，较前明显升高，临床症状反复。后患者拒绝继续化疗。,治疗：,给予脐带血,CIK,细胞治疗,1,个疗程。,治疗后：,患者腹痛、乏力较前明显减轻，进食量均较前增加。复查,CA125 23.4U/ml,，降至正常。,转移性恶性黑色素瘤,（静脉,+,局部）,左上肢肿胀，质硬，疼痛，溃破，伴黑色渗出物，表面有脓性分泌物，活动不利。,DC,局部注射后：,左上肢肿胀较前消退，皮肤表面皮纹呈现，疼痛减轻，溃破处渗出物及脓性分泌物较前减少，活动度较前扩大。,病情介绍：,患者女，,84,岁。因,“,食管癌胃造瘘术后,7,月余,”,入院。曾先,后给予,3,个疗程单药化疗，效果欠佳，病情进行性加重，先后,出现进食困难、多发转移及食管气管瘘，为解决进食问题，给,予胃造瘘术。后因患者体质差，无法耐受化疗，故给予,“,替吉,奥,”,口服化疗，并配合脐带血来源,CIK,细胞治疗控制病情。入,院时患者病情稳定，一般情况尚可，,KPS,评分,70,分，,查体：左颈部,4.2x2.5cm,淋巴结，质硬，无压痛，活动差。,入院后针对针对左颈部包块行射频消融术，效果差，且包块较,前增大。,食管癌多发转移,（静脉,+,局部）,治疗：,给予,CIK,细胞治疗,1,疗程；,DC,细胞静脉输注,1,次；,DC,细胞颈部包块内注射,3,次。,治疗后：,患者左颈部包块较前缩小约,1cm,左右。,该患者先后共给予,CIK,细胞治疗,9,个疗程，诉每次治疗后,均明显感觉生活质量较前提升，精神状态较前明显好转。,肺癌伴胸腔积液,（静脉,+,灌注）,2014-02-12,2014-04-18,2014-05-15,第,2,疗程后,3,天,第,3,疗程后,3,天,治疗前,患者女，,75,岁，,2014.2.12,确诊：胸腺鳞癌并右侧胸腔积液、右肺转移；,给予,CIK,细胞静脉输注,+,胸腔内灌注,3,疗程（,3,10,10,）；,治疗后胸水明显减少，胸痛较前减轻。,卵巢癌晚期,（静脉,+,灌注）,病情介绍：,因,“,腹痛、腹胀、纳差,1,个月,”,入院，完善检查后确诊为卵巢癌。入院时患者消瘦，因积液量过大，致使患者不能进食，无法下床，一般情况差，无法耐受化疗，给予反复腹腔穿刺术及腹腔内药物灌注治疗（具体不详），,1/,隔日，效果欠佳，平均每次穿刺量约,20003000ml,。,治疗：,给予脐带血,CIK,细胞静脉输注,+,腹腔内灌注,1,疗程。,治疗后：,灌注后隔日再次行腹腔穿刺术，未抽出积液。后患者腹腔积液未再生长，饮食及精神较前明显好转，可下地行走。,患者家属当时放弃治疗，后随访得知，腹水情况维持半月左右。,细胞的临床应用流程,主管医生选择适合的患者,向实验室提交,细胞治疗申请表,&,知情同意书,&,选择外周血来源的同时抽血,实验室对患者进行二次评估,广谱性细胞,DC/CIK/NK,靶向性细胞,CTL,向实验室提交,细胞治疗申请表,&,抗原筛查检测结果,&MHC-Class1,检测结果,实验室对患者进行二次评估,缺少相关检查者，通知主管医生进行完善,缺少相关检查者，通知主管医生进行完善,符合标准,符合标准,实验室细胞制备,通知主管医生签署,知情同意书,并抽血,脐血来源的细胞,外周血来源的细胞,根据细胞培养情况安排细胞治疗,细胞培养好后通知主管医生,常规制备,临床细胞治疗,疗效评估,病例观察表,细胞治疗申请表,实验室存档,知情同意书,一式两份,病历、实验室各一份,医嘱模板,护理记录单（参考模板）,病历留存,Thank you!,知识回顾,Knowledge Review,