医疗机构变更申请书.doc

医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 （章）登 记 号（医疗机构代码）法 定 代 表 人（重要负责人） （章）申 请 日 期 年 月 日中华人民共和国卫生部制附表6-1(一) 申 请 变 更 登 记 事 项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人（重要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）合计：合计：固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位（牙椅）备注：附表6-2（二）提 交 文 件，证 件 及 上 级 主 管 部 门 意 见申请变更登记提交文献、证件申请变更登记理由法定代表人（重要负责人）签字： 年 月 日医疗机构地址：邮编： 联系人： 电话：上级主管部门签署意 见年 月 日 （章）附表6-3-1（三）受理、审查、核 医 疗 机 构 变 更 登 记受 理人 员意 见受 理 通 知 编 号： 签字： 年 月 日审查（调查、核算）人员意见 签字： 年 月 日附表6-3-2（核 准 变 更 登 记 事 项）登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称地 址法定代表人（重要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意 见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日附表6-4（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号 核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字发证日期登记文献、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签日字： 年 月 日备注