母婴保健许可证申请表.doc

资源描述

表1 母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：申请单位：地址：机构类别：所有制形式：联系人: 电话：申请技术服务项目：（请划“√”表达） □产前筛查 □产前诊断 □终止妊娠手术 □结扎手术 □助产技术 □婚前医学检查 □其他提交文献目录： (1) 《医疗机构执业许可证》复印件及副本 (2) 有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》 (3) 母婴保健技术服务自查报告 (4) 母婴保健技术培训合格告知 (5) 医疗机构执业许可证复印件单位：（盖章）年月日表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单：（章）法定代表人：（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质：申请日期：年月日批准文献：中华人民共和国卫生部制填表说明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）年第6号文献《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。 3、附表2-2从属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表2-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表2-2服务对象填写规定同4 6、附表2-2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、附表2-3在科室设立情况表的□内用划“√”方式填报。 8、附表2-3医疗保健机构尺在某一级科目下设立二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。 9、附表2-4在每项空格中填写相应项目的人数。 10、附表2-4人员情况除检查、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 11、附表2-5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。附表2-1 医疗保健机构简况机构名称：机构评审批准等级：登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( ) 从属 (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省关系辖市区、(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他 ( ) 主管单位名称：服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员机构地址：电话：传真邮政编码 □□□□□□ 法定代表人姓名性别 □男□女重要负责人姓名性别 □男□女出生年月专业出生年月专业职务：职称：职务职称最高学历：最高学历服务方式 □社区母婴保健□门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他床位数：备注附表2-2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设备情况表请在□中划“√” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 □01 妇女保健科 □06. 内科 □01.01 青春期保健 □01.02 围产期保健 □07. 外科 □01.03 更年期保健 □01.04 妇女心理行为 □08. 眼科 □01.05 妇女营养 □01.06 女职工职业保健 □09. 耳鼻咽喉科 □01.07 其他 □10. 口腔科 □02. 儿童保健科 □02.01 集体儿童保健 □ 皮肤科 □02.02 儿童生长发育 □02.03 儿童营养 □ 精神科 □02.04 儿童心理行为 □02.05 儿童五官保健 □ 传染科 □02.06 儿童康复 □02.07 其他 □ 麻醉科(手术室) □03 婚检专科 □15. 医学检查科 □03.01 男性婚检 □15.01 常规检查 □03.02 妇性婚检 □15.02 生化检查 □15.03 内分泌检查 □04 妇产科 □15.04 临床免疫 □04.01 妇科 □15.06 遗传检查：细胞检查 □04.02 产科分子检查 □04.03 计划生育 □15.06 其他 □04.04 内分泌 □04.05 生殖健康 □16. 病理科 □04.06 其他 □17. 医学影像科 □05. 儿科 □17.01 X线诊断专业 □05.01 新生儿急救 □17.02 超声诊断专业 □05.02 小儿传染病 □17.03 心电诊断专业 □05.03 小儿消化 □17.04 脑电及脑血流图诊断专业 □05.04 小儿呼级 □17.05 神经肌肉电图专业 □05.05 小儿心脏病 □17.06 其他 □05.06 小儿肾病 □05.07 小儿血液病 □18. 中医科 □05.08 小儿神经病学 □05.09 小儿内分泌 □19. 其他 □05.10 小儿遗传病 □05.11 小儿免疫 □05.12 小儿营养不良性疾病防治 □05.13 其他附表2-3 人员情况妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检查科主任医师副主任医师主管检查师医师医士医技科室主任医师副主任医师主管技师医师医士护理专业主任医师副主任医师主管护师医师医士护理员附表2-4 母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备产前诊断、遗传病诊断设备 (1)妇科检查台、检查床 (1)B型超声诊断仪 (2)男、女婚检常规器械 (2)普通双目、三筒研究显微镜 (3)听诊器、血压、体重计 (3)隔水式培养箱、恒温干燥箱 (4)化验和X光机辅助设备 (4)普通电冰箱、普通离心机 (5)其它 (5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备 (6)超净工作台 (1)手术床、器械台、柜 (7)大容量普通、台式高速离心机 (2)负压吸引器、冲洗设备 (8)低湿电冰箱、恒温水浴箱 (3)照明灯、紫外线消毒灯 (9)低压、高压是泳仪 (4)常用消毒药品或制剂 (10)恒温水浴摇床、恒温震荡器 (5)必备抢救设施及物品 (11)普通天平、分析天平 (6)手术包 (12)PCR热循环仪、液体混合器 (7)供血、配血、输血设备 (13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器 (8)供氧、抢救监护设备 (14)三用紫外分析仪 (9)消毒设施(高压灭菌锅) (15)紫外分光、荧光分光光度计 (10)有关检查等辅助设施 (16)酶标仪、同位素检测仪 (11)转送危、重病人设备 (17)其它注：栏目不够请另附页附表2-5 提交文献、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文献、证件名称上级主管部门签署意见年月日（章）

展开阅读全文