中国人体器官捐献志愿者申请登记表.doc

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编号：

中国人体器官捐献志愿者申请登记表
姓名

性别

出生年月

血型

身份证号码

学历

职 业

志愿捐献器官（ ）心脏 （ ）肺脏 （ ）肝脏 （ ）肾脏 （ ）胰腺 （ ）小肠
其他 （ ）遗体 （ ）组织 （ ）眼角膜 用√选择，可同时选多项
登记地点

是否替代办理
本人（ ） 他人（ ）
联系电话

直系亲属姓名

地 址

亲属联系电话

邮 编

直系亲属是否知情：是（ ）否（ ）
E-mail

其他
以上资料是否保密
是（ ）
否（ ）
是否愿意配合宣传
愿意（ ）
不愿意（ ）
是否需要宣传资料
需要（ ）
不需要（ ）

本人郑重承诺：我志愿成为中国人体器官捐献志愿者，在身故后愿意无偿捐献以上所选器官（组织），用于需要移植的患者或医学事业，请尊重我的决定。

志愿者签名： 年 月 日

声明：填写此表格仅仅是为了完成您自愿捐献人体器官的意愿。您可以随时通过书面形式撤回已作出的捐献意愿。没有您的同意，我们不会将您的个人信息传播给第三方，除非我们依法必须交出。
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