宽QRS心动过速鉴别诊断.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,宽,QRS,心动过速的鉴别诊断,心内科 李峰,宽,QRS,波心动过速的定义,宽,QRS,波心动过速：,（,wide QRS wave tachycardia,）,是指,QRS,时间,0.12s,，频率,100,次,/min,的心动过速,宽,QRS,波心动过速的分类,室性心动过速,80%,室上性心动过速,20%,伴室内差异性传导,伴束支传导阻滞,伴预激旁路前传,SVT,AT,AFL,Afib,旁路前传型,AVRT,宽,QRS,心动过速的机制,正常传导,SVT,伴差传或束支阻滞,SVT,经旁路前传,室速,宽,QRS,波心动过速的机制,室性心动过速,(1),器质性心脏病所致室性心动过速,(2),特发性室性心动过速,RVOT-VT,ILVT,LV-VT(MI),RV-VT(ARVC),RVOT-VT,ILVT,宽,QRS,波心动过速的机制,2.,室上性心动过速,(SVT),(1)SVT,伴差异性传导,(aberrant conduction),(2)SVT,伴束支阻滞（,bundle branch block),(3)SVT,伴旁路前传（,preexcitation),SVT with RBBB,SVT with LBBB,SVT with preexcitation,Antidromic AVRT,正常心室除极顺序,正常心室除极,室间隔中部,左右心室游离壁,左室基底部与右室肺动脉圆锥部,心室肌这种规律的除极顺序，对于理解不同电极部位,QRS,波形态的形成颇为重要,正常位心脏,normal position,V,1,V,2,V,4,V,5,V,6,V,3,aVR,aVL aVF,QRS,相对较窄,间隔起源,心脏传导系统参与,QRS,更宽,非间隔部起源,更多心肌细胞间传导,支持室上速的临床线索,（,1,）既往无心脏病史的反复发作的宽,QRS,心动 过速者，特别是年轻人,（,2,）临床表现良好、血流动力学影响小者,（,3,）室率多偏快,200,次,/min,（,4,）听诊心音常是恒定的,（,5,）采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者,（,6,）采用快速静注,ATP(,或腺苷）可以终止发作者,支持室速的临床线索,（,1,）有器质性心脏病史，特别是心肌梗死、心肌病等患者的宽,QRS,心动过速,（,2,）宽,QRS,心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍者,（,3,）室率相对缓慢，多,3,yrs）,SVT,可能性愈大,Akhtar M,et al.Ann Intern Med,1988,109:905-912,体检的重点,寻找室房分离的体征,颈静脉“炮,A,波”,S1,强弱不等,逐次心搏（,beat to beat）,间的,SBP,不等,心电监测下的行增加迷走张力的动作,心动过速突然终止,SVT？,显露房扑/房颤,显现,VT,的室房传导,宽,QRS,在体表,ECG,的初步定位原则,V1,导联定左右,II、III、aVF,导联定前后,支持室上速的,ECG,特征,宽,QRS,波前后有相关,P,波,窦律时存在室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或预激,室上性激动发生干扰性传导中断,伴随束支阻滞图形,刺激迷走神经,支持室速的,ECG,特征,房室分离 特异性,100%,心室夺获,室性融合波,QRS,波 形态 胸导,QRS,波同向性；电轴极性,QRS,波形态与窦律时室性期前收缩一致,ECG,的一般性分析,重点是寻找室房分离（,VT,时占6075）,描记12导联心电图,长条记录最易显露,P,波导联（,V1/,下壁导联）的,ECG,（“风吹草低见牛羊”）,逆行,P,波数量少于,QRS,数量,ST-T,形态的不规整提示室房分离,寻找心室夺获和室性融和波,食管导联,房室分离,室速发作时，室上性激动与室性激动在房室交界区发生绝对干扰，形成房室分离，室率,房率，,P,波与,QRS,波无关。,特异性强而敏感性差，仅,50%,左右的室速存在房室分离现象，而体表,ECG,可识别者仅是其中之一半（,25%,）,ECG,长条记录有助于发现,VA,分离,VA,呈2：1传导,VT,VT,时的心室夺获和室性融和波,室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极产生一个室上性,QRS,波，其前有相关,P,波，且,P-R,间期,0.12s,。,Fisch C.Electrocardiography of Arrhythmias.1990;134.,VT(E),融和波（,F）,夺获（,C）,V1,E,F,C,心室夺获,窦性心律的心电图,心动过速的心电图,心动过速频率：无价值,心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤,额面电轴：左偏或右偏倾向于,VT,；极度右偏,几乎仅见于,VT,QRS,时限：价值不大，一般来讲，,QRS,愈宽，,VT,可能性愈大（,RBBB,型140,ms；LBBB,型160,ms），140ms,是差传极少,胸前,QRS,导联的同向性高度提示,VT,ECG,的一般性分析,正常心电轴,normal axis,aVR,150,30,180,150,120,-90,-60,-30,0,60,90,120,aVL,aVF,返回,胸前导联同向性的价值,旁路的插入部位？,心电轴极度右偏几乎肯定为,VT,胸前导联,QRS,负向同向性：几乎完全是,VT,胸前导联,QRS,正向同向性：绝大多数是,VT,VT,与,SVT,伴差传的鉴别（,Brugada,流程图）,所有胸导均无,RS,形,VT,R-S100ms,VT,房室分离,VT,符合室速图形特征,VT SVT,伴差传,Brugada P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659,注：,符合,VT,图形特征,指,V1（V2）,和,V6,的,QRS,波群具有倾向,VT,诊断的特征表现,V1,的,“,标准,”,形态,RBBB,：,左束支下传，室间隔先除极，初始向量正常，右室缓慢除极致终末向量指向右前,LBBB:,右束支下传，近心尖部先除极，初始向量为右前，左前，左后的综合，指向左前或左后，左室缓慢除极终末向量更向左,LBBB,型宽,QRS,心动过速提示,VT,的,ECG,特征,LBBB,图形伴以下之一,:,a.QRS,波宽,0.16s,b.V 1,导联,R,波,30ms,c.V 6,导联出现任何,Q,波,d.QRS,波起点至,S,波低部,60ms,e.V 1,或,V 2,导联,S,波下降支出现切迹,f.,电轴右偏,Brugada P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659,对于,LBBB,型的宽,QRS,心动过速，,牢记提示,VT,诊断的,V1,或,V2,的形态,诊断,VT,的敏感性为87，特异性为100,Drew BJ,et al.PACE,1995,18:2194-2208,宽,QRS,心动过速鉴别,RBBB,型宽,QRS,心动过速提示,VT,的,ECG,特征,RBBB,图形伴以下之一,:,a.QRS,波宽,0.14s;,b.V 1,导联呈单向或双峰波，伴,RR,或电轴左偏及,V 6 R/S1,。,Brugada P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659,+,V,6,呈,QS,型或,R/S1,aVR,导联为基础的新流程图机制,室性心动过速时，最早激动不是右上方的房室结，而是从心室的一个点缓慢地向心室的其他部位扩布，体表心电图在各导联则表现为起始部有一个明显的缓慢传导，,aVR,导联在体表心电图上表现的波形最为单一，最容易分析,如果在,aVR,出现了一个大的正向,R,波如,R,型或,RS,型，心室除极方向变为左下指向右上，进入无人区电轴，具有极强的阳性价值，特别是在左室室速中有着相当强的诊断价值。,由于起始的缓慢传导，,aVR,导联上也可表现为以下几种情况：,起始部,q,波或,r,波的增宽；,QS,波下降支有顿挫或下降缓慢；,Vi,Vtl,AVR,法则,VT,VT,VT,VT,正向大,R,波,初始,R,或,q,大于,40ms,负向,QRS,顿挫或下降缓慢,Vi/vt1,SVT,伴差传,否,否,否,否,AVR,法则,宽,QRS,波心电图,aVR,导联上的最常见典型实例，“切迹”，“缓慢”和“快速”是指,QRS,波从起始到波谷的下行起始段类型,vi/vt,测量方法,aVR,导联上起始和终末,40 ms,呈正负双向波，它们的绝对值总和用作,vi,和,vt,值,aVR,导联上垂直线与,QRS,波轮廓的交叉点为,QRS,波的起点和终点,QRS,波起点和终点及,40 ms,处交叉点用交叉标记,QRS,波起始和终末,40 ms,内波形极性转换处用箭头标记,在,QRS,波起始,40 ms,内，从起点到箭头标记的谷底，波幅为,0.825 mV,，从谷底到第二个交叉标记，即,QRS,波起点后,40 ms,处，波幅为,1.025 mV,，这样，,vi=0.825+1.025=1.85 mV,。从,QRS,波终点到另一箭头标记的极性转折点，波幅为,0.325 mV,，从转折点到第三个交叉标记的,QRS,波终点前,40 ms,处的波幅为,0.125mV,，这样，,vt=0.325+0.125=0.45 mV,，结果是,vi/vt 1,，诊断为,SVT,。,AVR,法则局限性,宽,QRS,心动过速的心室率快,有时,QRS,波的始点与终点不易确定,任意武断确定会发生判断失误,该方案不适用于束支折返性心动过速、分支型室速及房束旁路性心动过速等,侵害心肌的一些疾病可能会改变,Vi,或,Vt,值,从而影响诊断。当室上速时,由于前间壁心梗,使其,Vi,值减小,而,Vt,值无改变而误诊为室速,;,心室肌瘢痕位于心室激动较晚的部位而使,Vt,减小,也可将室速误诊为室上速,如窦律无预激，多较困难（,a Diagnostic challenge）,Antunes,等 提出3步除外经旁路前传,SVT,的流程,前提：已用前述,Brugada,流程排除,SVT,伴差传，拟诊,VT,者,1.V4-6,的,QRS,主波向下,VT（,表明心动过速的起源点在心尖部，而绝大多数旁道的心室插入点在心底部）,2.,V2-V6,五个导联中任何一个出现,QR,图形,VT,3.QRS,波群多于,P,波,VT,预激合并房颤具有3项特征性表现：心室率极,快,（220,bpm）/QRS,更,宽,（140,ms）/,绝对不整（,乱,）,Antunes E,et al.PACE,1994,17:1515-1523,室上速伴旁路前传与室速的鉴别,Antunes,三步法鉴别,VT,与,SVT,伴旁路前传,房颤伴旁路前传,特发性室速的特殊心电图表现,约占所有室速的10,右室特发室速多起源于右室流出道（,RVOT）,左室特发室速多起源于左室间隔面,右室流出道特发室速的心电图特征,II、III、aVF,导联呈高幅,R,形态（仅此1条可确诊流出道室速,包括左室流出道,VT）,胸导联,QRS,呈典型左束支阻滞形态,以上两条确诊流出道起源的室速,I,导联,QRS,形态与室速在右室流出道内的位置有关（低幅多相-,RVOT,间隔部；呈,R,形态-,RVOT,游离壁部,LBBB+II/III/aVF,高尖,流出道,VT,RBB,LBB,II III aVF,II III aVF,起源于右室流出道的,VT,起源于左室流出道的特发性,VT,左室间隔左室间隔面特发室速的心电图特征,起源于,His-Purkinje,系统的左后分支区域,V1,导联,QRS,呈右束支阻滞形态,V5/6 R/S1,QRS,宽度多在0.110.14,s,之间,！,易误诊为,SVT，,关键是要有诊断意识,电轴左偏或极度右偏,可有室房分离或非固定1:1关系,SVT,合并“,RBBB,左前分支阻滞”这种组合差传机率少,起源于左室间隔面的特发性,VT,1:1,关系,谢谢,