甘肃省在校视障儿童家庭状况调查表.doc

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甘肃省在校视障儿童家庭状况调查表
编号： 学生年龄： 性别： 居住地：
学校： 姓名：
调查项目
调查内容
家
庭
结
构
双亲家庭
〇1、是 〇2、否
单亲家庭
〇1、离婚 〇2、再婚 〇3、一方死亡
孤儿
〇1、是 〇2、否
其他情况说明

父母是否近亲
〇是
〇否
家长身体
状况
健全人
〇1、是 〇2、否
残疾人
〇1、父亲残疾 〇盲 〇聋哑 〇其他
〇2、母亲残疾 〇盲 〇聋哑 〇其他
〇3、父母均残疾〇盲 〇聋哑 〇其他
家
庭
子
女
人数
男（ ）个 女（ ）个
是否有残疾

〇是

残疾（ ）人
其中弱视（ ）人
全盲（ ）人
聋哑（ ）人
其他残疾（ ）人

〇否

父母文化程度
〇父母至少一方小学以下
〇父母至少一方初中
〇父母至少一方高中
〇父母至少一方大专以上
父母职业
〇1、双方均有 父亲（ ） 母亲（ ）
〇2、一方有 父亲（ ）或母亲（ ）
〇3、均无
家庭经济收入
（ ）元/年
家庭户籍类型
〇城镇居民 〇农村
家庭成员之间的关系
〇融洽 〇不融洽
家长是否关注你的学习
〇关注 〇关注并辅导 〇不关注
父母对子女态度
〇关心 〇忽视 〇溺爱 〇厌烦
你认为父母对你的态度对你的成长重要吗？
〇不重要 〇重要 〇非常重要