胸部影像诊断-正常影像.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第四章 呼吸系统,本课件版权归天津医科大学总医院放射科 曹阳 主任，仅供教学使用！,第一节 正常影像学表现,The chest is the“mirror of the health or disease”,学习要点,应了解、熟悉和掌握的知识点：,掌握呼吸系统的正常线、CT表现，熟悉正常胸部MRI表现,熟悉呼吸系统常用的检查技术及其价值和限度,学习难点,本节学习中的难点：,1.肺门的正常X线、CT表现,2.纵隔分区、纵隔脂肪间隙,3.胸部主要结构的MRI信号表现,X线检查方法,透视,（,Fluoroscopy,）,常规查体,观察心脏搏动、膈肌运动、积液,无存档记录，不能作为可靠依据,摄片,（,Chest radiographs,）,后前位、侧位,前后位,前弓位,体层摄影,（,Tomography,）,高千伏摄影：超过120kV,放大摄影,吸气相和呼气相摄片的差别,后前位 前后位,*,Scapulae,*,Clavicles,*,Air-fluid level,*,Hemidiaphragm,CT常用检查方法,常规检查,体位：仰卧位，上肢上举；俯卧位,呼吸：屏气,范围：肺尖至肺底，10mm层厚；薄层扫描,增强：团注对比剂（bolus）；扫描时间,窗技术：肺窗1500/-700Hu；纵隔窗450/35 Hu,高分辨力 CT检查,(,HRCT,High Resolution CT,),薄层面：1.0-1.5mm,参数：120-140kV；140-200mA；,高分辨算法重建,靶扫描,HRCT,一、正常X线表现,胸廓（正位）,骨骼,肋骨（,ribs,）：,后肋水平、圆厚；前肋倾斜、扁薄,第6前肋相当于第10后肋水平,肋软骨钙化前不显影；第一肋软骨首先钙化,（25-30岁），钙化呈条带状或斑点状，与胸骨相连,肋骨和肋间隙作为病变的定位标志,常见变异：颈肋、叉状肋、肋骨联合,肋软骨钙化,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,肋骨变异,双侧颈肋,肋骨细小和叉状肋,叉状肋和肋骨联合,一、正常X线表现,胸廓（正位）,骨骼,锁骨(,c,lavicles),：胸锁关节对称是判断胸片体位端正的标志；内端下缘半圆形凹陷为菱形窝,肩胛骨(,scapulae),：投影于肺野外，肩胛骨下角可出现二次骨化中心，勿误为骨折,胸骨(,Sternum,)：包括柄、体、剑突；正位大部与纵隔影重叠，仅见胸骨角,胸椎(,Thoracic vertebrae,)：14胸椎清楚可见，其余隐约可见,两侧锁骨内端下缘菱形窝,青春期，肩胛下角可出现二次骨化中心，勿误为骨折（一般在20岁左右融合）,正位胸骨柄、胸骨角隐约可见,一、正常X线表现,胸廓（正位）,软组织,胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶（,s,ternocleidomastoid muscle,）,胸大肌,(,pectorilis major,),女性乳房和乳头（,breasts and nipples,）,伴随阴影（,companion shadows,）,胸壁软组织（线图）,胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶,伴随阴影,男性,女性,双侧乳头影,右侧乳癌术后,一、正常X线表现,气管、支气管,气管,(trachea),：11-13cm，起于环状软骨下缘（颈6-7水平），第5-6胸椎水平分左、右主支气管，分叉角度6585,0,（90,0,），称隆突角,支气管及其分支,(bronchus),：左主支气管较倾斜，与体轴成40,0,55,0；,右主支气管为气管延续，与体轴成20,0,30,0,；主支气管分出叶、段支气管,一、正常X线表现,左主支气管,上叶B：前段、尖-后段、舌段（上舌段和下舌段）,下叶B：上段、内-前基底段、外基底段、后基底段,右主支气管,上叶B：前段、尖段、后段,中叶B：内侧段、外侧段,下叶B：上段、内基底段、前基底段、外基底段、后基底段,*B Bronchus,一、正常X线表现,肺,（,lung,）,肺野,（,lung fields,）,透过度：两侧相同，与吸气量有关,分区：沿第2、4前肋下缘横向分,上、中、下野,；纵向平分,内、中、外带,第1肋外缘以内部分称,肺尖区,，锁骨以下至第2肋外缘以内部分称,锁骨下区,肺野透过度与吸气量有关,肺野划分,一、正常X线表现,肺,（,lung,）,肺叶,（lobe）,：,肺叶被叶间胸膜分隔，左肺两叶（上、下），右肺三叶（上、中、下）,左侧斜裂将左肺分为上叶和下叶,右侧水平裂分隔右上叶和中叶；斜裂分隔右下叶和右中、上叶,肺叶和肺野概念不同,一、正常X线表现,左肺,上叶：前段、尖-后段、舌段（上舌段和下舌段）,下叶：上段、内-前基底段、外基底段、后基底段,右肺,上叶：前段、尖段、后段,中叶：内侧段、外侧段,下叶：上段、内基底段、前基底段、外基底段、后基底段,水平裂,水平裂,叶间胸膜,下副裂,左肺各叶位置,右肺各叶位置,一、正常X线表现,肺,（,lung,）,副叶,(accessary lobe):,先天变异，由副裂深入肺叶形成,奇叶,最常见，奇静脉走行和位置异常，奇裂由四层胸膜构成，呈细线状，终端呈倒置逗点状,下副叶也称心后叶，独立分隔内基底段，呈楔形，底贴于膈面，尖指向肺门，右侧多见,A.箭示奇裂，B.箭示奇静脉,下副叶,一、正常X线表现,肺,（lung）,肺段,（segments）：,圆锥形，尖端指向肺门，底向肺外周,左肺：上叶分前段、尖后段、舌段（上舌段和下舌段）；下叶分上段、内前基底段、外基底段、后基底段,右肺：上叶分前段、尖段、后段；中叶分内侧段、外侧段；下叶分上段、内基底段、前基底段、外基底段、后基底段,各肺段在胸片正侧位上的位置,a.右肺 b.左肺 （图中数字1-10表示肺段的序号）,1 尖段,2 后段,3 前段,4 外侧段，上舌段,5 内侧段，下舌段,6 上段（背段）,7 内基底段,8 前基底段,9 外基底段,10 后基底段,一、正常X线表现,肺,（lung）,肺纹理,（lung markings）,自肺门向外放射状分布的树枝状影,解剖学：由肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管、少量间质组织构成,胸片：主要由肺动脉和肺静脉构成,表现：,由粗变细，外带难辨认，直立位下肺多于上肺，右下多于左下；肺动脉与支气管伴行，位于肺段中心，呈放射状，密度较高；肺静脉不与支气管伴行，位于肺段间隔，走行水平，密度较低,肺纹理,一、正常X线表现,肺,（lung）,肺门,（hilum）,是肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴组织的总和投影，以肺动脉和肺静脉分支为主,位于中野、内带，左比右稍高,右肺门上部：上肺静脉下后静脉干构成外缘,右肺门下部：下肺动脉干，宽度,15mm,肺门角,：上下部夹角，呈钝角,左肺门上部：左肺动脉弓,左肺门下部：下肺动脉,侧位 右肺动脉干偏前呈逗号状，左肺动脉弓居后上缘,肺门,一、正常X线表现,纵隔,（mediastinum）,解剖及毗邻关系：胸骨后，胸椎前，上为胸廓入口，下达膈肌，两侧为纵隔胸膜和肺门,胸片上纵隔是多种结构相互重叠形成的复合投影，正位胸片能够识别纵隔两侧缘的解剖构成,正常纵隔宽度受体位和呼吸影响，仰卧位或呼气时较宽,left ventricle,left atrial appendage,subclavian artery,brachiocephalic vein,SVC,azygos vein,the pulmonary artery,right atrium,ascending aorta,一、正常X线表现,纵隔,（mediastinum）,纵隔,前、中、后,分区,前纵隔：胸骨后、心脏和升主动脉及气管前,中纵隔：心脏、主动脉弓、气管、肺门占据区域,后纵隔：食管前壁为中、后纵隔分界,纵隔上、中、下分区,以胸骨角至第4胸椎体下缘连线、肺门下缘水平线及横膈为界分为上、中、下纵隔,纵隔前、中、后分区,A,M,P,纵隔上、中、下分区,一、正常X线表现,胸膜,（pleura）,解剖：分脏、壁两层,脏层包裹肺并形成叶间胸膜,壁层与胸壁、纵隔和膈肌相贴,脏壁层间为胸膜腔，呈负压，含少量液体起润滑作用,胸片表现,正常菲薄，不显影，仅胸膜反折处及叶间胸膜显影,胸膜反折：帽状胸膜，侧胸壁胸膜,叶间胸膜包括横裂和斜裂,一、正常X线表现,胸膜,（pleura）,横裂（水平裂）,分隔右肺上叶和中叶,由右肺外缘至肺门处，水平走行,正、侧位均可见，呈细线状，侧位后缘起自斜裂中部,斜裂,左肺分隔上叶和下叶；右肺分隔上、中叶与下叶,仅侧位胸片可见，呈细线状,两侧斜裂判别：左斜裂起点高（约3-4后肋），倾斜度大，下端达肺前缘,叶间胸膜（示意图）,正常叶间胸膜,横裂：平第4前肋，由肺外缘至肺门外侧,斜裂：呈线状，右斜裂起自第5后肋水平，止于膈前缘2-3 cm 处；左斜裂起自第3-4后肋水平，止于肺前缘,叶间胸膜增厚,一、正常X线表现,横膈,（diaphragm）,解剖：由薄层肌腱组织构成，分隔胸、腹腔,胸片表现,呈圆顶状，右膈高，右膈顶位于前6后10肋水平,膈肌与侧胸壁形成肋膈角，两侧对称，锐角；与前、后胸壁分别形成前肋膈角和后肋膈角，后者是胸腔位置最低点，胸水首先积聚此处,膈肌正常变异：局限性膈膨升；波浪膈,正常膈肌和膈角,心膈角区心包脂肪垫,右侧膈膨出,右侧膈膨出,膈薄弱或张力不均时，局部突起。,前内侧，右侧常见,波浪膈,吸气时膈肌受肋骨牵引所致，误为胸膜粘连,正常胸片表现,二、正常CT表现,胸壁,（chest wall）,用软组织窗和骨窗观察,软组织,胸壁肌肉呈软组织密度，肌间可见薄层脂肪,女性乳腺位于前胸壁,两侧腋窝区充满脂肪，内可见血管、小淋巴结,骨骼,显示胸廓骨骼,一个CT断面能够显示多根肋骨，从前向后逐渐递增,第一肋软骨钙化和胸肋关节易误认为肺内病变,螺旋CT容积扫描3D重建可立体显示胸部骨骼,胸壁正常结构,胸壁正常结构,肋软骨及其钙化,胸肋关节易误为肺内病变,胸壁正常结构,fracture,骨折,fracture,肋骨骨折,二、正常CT表现,气管,（trachea）,解剖：位于中线，前及两侧壁为软骨，后壁为纤维膜,CT表现,呈圆形、椭圆形或马蹄形,壁薄，均匀光滑，小于4mm,自上腔静脉起始至奇静脉弓右后壁紧邻肺组织,老年人，气管壁可见生理性钙化,气管形态,肺气肿刀鞘状气管,017421,气管壁、支气管壁生理性钙化,M 76岁,二、正常CT表现,支气管,（bronchus）,常规CT扫描能显示段及段以上支气管,气管在隆突分为左、右主支气管,右主支气管较左侧短而粗,支气管与扫描层面垂直时呈圆形或椭圆形，与扫描层面平行时呈管状,Ap-Post-Seg,Apical Seg,Ant Seg RUL,Post Seg RUL,RUL Br,Main Br,Br Intermedius,LUL Br,Ant Seg LUL,Lingula,Sup Seg LL,Sup Seg RLL,R Middle Lobe Br,Med Seg RLL,Basal LLL,Ant Seg RLL,Lat&PostSeg RLL,Ant-Med Seg LLL,Lat Seg LLL,Post Seg LLL,Med Seg RML,Lat Seg RML,多平面重组显示主支气管腔内病变,VR和MinMIP显示支气管树,MPR和仿真内镜技术显示气管病变,二、正常CT表现,胸膜,（pleura）,常规CT扫描表现,斜裂表现为带状无肺纹理区,水平裂表现为类圆形无肺纹理或少纹理区,薄层或HRCT表现：呈细线状影,正常肋胸膜仅在肋间、椎旁可见，肋骨内侧面不显示，若显示即为增厚,下肺韧带：两侧胸膜反折在肺门下方形成下肺韧带,先天变异：奇叶,10mm层厚,1.5mm层厚,MPR显示正常叶间胸膜,正常肋胸膜,肋胸膜和叶间胸膜增厚,下肺韧带和膈神经,奇叶和奇叶裂,奇叶和奇叶裂,二、正常CT表现,肺叶和肺段,（lobes and segments）,肺叶：根据叶间胸膜识别各肺叶位置,肺段：肺段间无胸膜分隔，依据支气管和血管的分布判断,支气管和肺动脉走行在段中心，肺静脉位于段边缘,正常肺段,1 尖段,尖后段,2 后段,3 前段,4 外侧段,5 内侧段,6 上段（背段）,7 内基底段,8 前基底段,9 外基底段,10 后基底段,正常肺段,1 尖段,尖后段,2 后段,3 前段,4 外侧段,5 内侧段,6 上段（背段）,7 内基底段,8 前基底段,9 外基底段,10 后基底段,二、正常CT表现,次级肺小叶,（secondary pulmonary lobule）,HRCT能显示的最小肺解剖结构,Muller 首先提出,由不同数量的肺腺泡组成,呈多边形，直径约1-2.5cm,正常时，HRCT不显示，当小叶间隔增厚时可显示次级肺小叶轮廓,二、正常CT表现,次级肺小叶,（secondary pulmonary lobule）,由三个基本结构组成,小叶核心,由小叶动脉和细支气管组成,细支气管不显示，小叶动脉呈点状或线状,小叶间隔,构成小叶边缘，包括结缔组织、淋巴道和小静脉,正常小叶间隔不显示,小叶实质,由呼吸性细支气管和肺泡组成,次级肺小叶（示意图）,次级肺小叶（示意图）,小叶间隔增厚（图）,小叶间隔增厚,（肺水肿，液体积聚在小叶间隔内）,小叶核心结构异常表现点状、结节状或树芽样影,二、正常CT表现,次级肺小叶,（secondary pulmonary lobule）,支气管血管束,由支气管、血管和周围结缔组织组成,肺动脉与同名支气管伴行，肺静脉不与支气管伴行,肺血坠积效应,仰卧位由于血流分布和动力影响，背侧血管较粗、模糊，俯卧位时消失,支气管血管束正常,支气管血管束增厚，不光滑（结节病）,坠积效应,仰卧位,俯卧位,二、正常CT表现,肺门,（hilum）,右肺门,最上部（,尖段B,）：内侧尖段A，外侧右上肺V后支,上肺门（,右主支气管,）：上叶B，前后段B，前干，上肺V后支,中肺门（,中间B,）：中间B，前外叶间肺A，前缘上肺V,下肺门（,中叶B,）：中叶B，内外段B，背段B，右下肺A,最下肺门（,基底段B,）：基底段B，基底段肺A，右下肺V,二、正常CT表现,肺门,（hilum）,左肺门,最上部（,尖后段B,）：尖后段B，尖后段A，外左上肺V后支,上肺门（,左肺动脉,）：左肺动脉，尖后段B,中肺门（,左上B,）：左上叶B，后方左肺A，前左上肺V,下肺门（,下叶B,）：舌段B，背段B，左肺A,最下肺门（,基底段B,）：基底段B，基底段肺A，左下肺V,二、正常CT表现,纵隔,（mediastinum）,心脏和心包,（heart and pericardium）,平扫心腔和心肌密度相同，贫血时心腔密度低于心肌,增强后可分辨心腔和心肌结构,左右心膈角区见心包脂肪垫,心包呈细线状影，厚度小于2mm,RV,LV,RA,LA,正常心脏和心包,左图：平扫，正常心包，心腔和壁密度近似,右图：增强，心腔内对比剂充盈，与心肌容易区分,心包增厚,左图：心包积液，心腔密度减低，两侧胸腔积液,右图：心包积液，心包增厚，两侧胸腔积液,二、正常CT表现,纵隔,（mediastinum）,胸腺,（thymus）,位于前纵隔血管前间隙,呈两侧叶、箭头或三角形,形态、密度随年龄和机体状态而变化,青少年呈软组织密度，随脂肪替代密度逐渐减低，老年几乎呈脂肪密度,胸腺测量宽度：20岁前小于1.8cm；20岁以后小于1.3cm,胸腺增生,男，38岁重症肌无力史,增强CT，胸腺弥漫性增大，密度增高,二、正常CT表现,纵隔,（mediastinum）,纵隔间隙：被脂肪组织填充，其内可见数个小淋巴结，短径小于1cm；是纵隔淋巴结发生的区域,胸骨后间隙,血管前间隙,气管前间隙,主肺动脉窗,隆突下间隙,膈脚后间隙,正常纵隔可见小淋巴结,纵隔、肺门钙化淋巴结,正常纵隔间隙和淋巴结增大,血管前、气管前、主肺动脉窗间隙淋巴结增大,正常纵隔间隙和淋巴结增大,隆突下、椎旁、膈脚后淋巴结增大,二、正常CT表现,纵隔,（mediastinum）,食管,位于后纵隔,腔内含气或不含气,壁厚不超过4mm,正常食管和食管壁增厚,正常食管裂孔和食管裂孔疝,二、正常CT表现,横膈,（diaphragm）,前膈肌附于剑突和肋软骨，光滑或波浪状,后下部形成两侧膈肌脚，附着于腰椎体的前外侧,两侧膈肌脚可局部增厚呈结节样,正常膈肌表现,四、正常MRI表现（1）,胸壁,肌肉：T,1,WI、T,2,WI均呈中等信号,脂肪：T,1,WI呈高信号、T,2,WI呈较高信号,骨皮质：T,1,WI、T,2,WI均呈低信号,松质骨：T,1,WI、T,2,WI均呈较高信号,肋软骨：低于松质骨、高于皮质骨,四、正常MRI表现（2）,纵隔,气管、主支气管：气体呈低信号、管壁呈中等信号,心脏、大血管：血流呈低信号（SE序列），管壁呈中等信号；大血管搏动可引起伪影,胸腺：圆、椭圆或三角形；儿童期T,1,WI信号低于脂肪，随年龄增长被脂肪信号代替,四、正常MRI表现（3）,纵隔,食管：管壁中等信号，厚约3mm,淋巴结：短径应10,mm,，信号强度低于脂肪,心包：线状低信号影，厚度,2mm,纵隔脂肪间隙：同,CT,四、正常MRI表现（4）,肺门,肺动、静脉，SE序列呈低信号，GRE序列可呈高信号；支气管、脂肪、结缔组织和淋巴组织,肺实质,信号强度略高于空气，呈低信号,四、正常MRI表现（5）,胸膜,可见前联合线，其他部位胸膜不能显示,横膈,信号低于肝脾，厚度约23cm；膈脚呈弧线状，绕过主动脉前方，止于腰椎椎体,冠状面、矢状面显示横膈形态较好,正常胸部T,1,WI（图）,正常胸部T,2,WI（图）,T1WI,T2WI,T2抑脂,胸部MR冠状位像（图）,DWI,第三节 观察、分析和诊断,一、X线观察、分析和诊断,分析胸片时应注意：,(1)投照条件是否恰当；(2)投照位置是否正确；,(3)两侧胸廓是否对称；(4)纵隔位置是否居中；,(5)横膈高度是否正常,分析病变时应注意：病变部位与数目；形态与大小；密度与边缘；对邻近结构的影响,三、CT观察、分析和诊断,观察图像时应注意：,(1)上、下层面相结合；,(2)肺窗、纵隔窗、必要时加用骨窗；,(3)断面图像与三维重建图像结合；,(4)平扫与增强结合观察,分析病变时应注意：病变部位与数目；形态与,大小；密度与边缘；病变对邻近结构的影响,四、MRI观察、分析和诊断,观察分析图像时应注意：,(1)病变信号的均匀性,(2)病变信号的特征性,(3)脂肪界面是否受侵,分析病变时应注意：在不同序列、不同加权像,上病变的信号表现及增强扫描时的强化特征,第四节 不同成像技术的临床应用,一、X线的应用价值和限度,主要应用价值：健康普查、胸部疾病诊断与随访,主要局限性：结构重叠、遗漏小病灶、密度分辨力低、对纵隔病变显示效果差,胸部透视不再作为常规检查方式，仅用于观察纵隔摆动、膈矛盾运动等,二、超声应用价值和限度,主要应用价值：可用于检查胸壁、纵隔、胸膜、肺表浅部位病变，主要用于胸腔积液的诊断,介入超声：超声引导经皮组织学或细胞学活检；胸膜腔的定位穿刺引流、注药,主要局限性：超声对肺、纵隔大多数病变不能观察,三、CT的应用价值和限度,主要应用价值：肺、纵隔、胸膜、胸壁、心包病变 的诊断与鉴别，特别适合于结节、肿块、弥漫性肺病变、气管与支气管病变的诊断与鉴别诊断,HRCT：肺间质性病变，弥漫性粟粒病变，支气管扩张，肺气肿等,主要局限性：辐射量较大，价格较贵,四、MRI的应用价值和限度,主要应用价值：心脏、大血管病变的诊断与鉴别诊断,肺、纵隔肿瘤性病变的鉴别诊断、分,期、随访等,主要局限性：对大多数肺病变显示效果差；对钙化不,不敏感；一般不用于胸部外伤检查；呼,吸、大血管搏动干扰；检查费用较高等,五、成像技术优选和综合应用,基本原则：,经济、简便、实用、安全,对婴幼儿、孕妇需多次重复检查应尽可能选用超声、MRI检查，必须进行辐射线检查时，应尽可能控制次数、剂量,thanks,