县新型农村合作医疗方案.docx

县新型农村合作医疗实施方案 *县20xx年新型农村合作医疗实施方案 根据中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定（中发20xx13号）、国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知（国办发20xx3号）、XX省卫生厅XX省财政厅XX省民政厅关于印发关于全面推进新型农村合作医疗工作的实施意见的通知（云卫发20xx490号）及红河州卫生局关于转发XX省卫生厅对红河州卫生局关于上报红河州13县（市）新农合实施方案的请示的批复（红卫字20xx407号）等文件精神，为确保*县20xx年新型农村合作医疗工作顺利开展，特制定本方案。 一、指导思想 和目标 以邓小平理论、“三个代表”重要思想和党的十七大、十七届三中全会精神为指导，牢固树立和认真落实科学发展观，坚持“政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主、农民互助共济”的新型农村合作医疗制度，增强农民群众共同抵御疾病风险能力，减轻医疗负担，减缓农民群众因病致贫、因病返贫问题，切实提高农民健康水平、促进农村经济发展、构建和谐社会。通过广泛的宣传发动和科学严密的组织实施，使新型农村合作医疗制度覆盖各乡镇所有行政村，实现人人参与。 二、基本原则 （一）自愿参加、多方筹资原则 农民群众以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗；各级政府每年安排一定资金予以支持；有条件的乡镇集体经济组织应给予资金扶持；鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗。 （二）大病统筹为主、兼顾一般门诊治疗原则 20xx年我县新型农村合作医疗按100元的筹资标准来运行。由于筹资水平低、资金有限，新型农村合作医疗资金主要用于补助农民群众因大病住院的医药费用，以缓解农民群众因病致贫、因病返贫等问题。为体现公平、兼顾参加新型农村合作医疗农民群众的受益面，门诊医药费作适当减免。 （三）以收定支、收支平衡、略有节余、保障适度原则 新型农村合作医疗制度坚持以收定支、收支平衡、略有节余、保障适度的原则，既保证制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。 （四）科学测算、按比例补助原则 根据20xx年全县新型农村合作医疗基金运行情况，综合全县经济发展水平及新型农村合作医疗资金筹集使用等情况，认真测算、合理设计符合实际的补助比例。 （五）保障弱势群体原则 对农村低保户、五保户等社会弱势群体，通过农村医疗救助制度等政策给予适当补助。 三、参加新型农村合作医疗对象及其权利义务 （一）参加新型农村合作医疗对象（以下简称参合者） 1.*县辖区内的农村户籍人口（含外出打工、经商、上学、农村已婚落住人员）； 2.因城市和小城镇建设占用土地后又无工作的农转非人员，可在户口所在地参加合作医疗。 （二）参合者权利 1.享受新型农村合作医疗政策范围内的基本医疗服务； 2.按规定享受一定比例的医疗费补助； 3.监督新型农村合作医疗基金的使用； 4.对新型农村合作医疗工作提出批评、建议和意见； 5.对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报或投诉。 （三）参合者义务 1.按期自愿缴纳新型农村合作医疗个人参合资金； 2.遵守和维护新型农村合作医疗制度； 3.配合新型农村合作医疗服务机构做好预防保健工作。 四、基金筹集 20xx年基金筹集标准为100元，其中政府投入80元（中央财政补助40元、省级财政补助20元、州级财政补助10元、县级财政补助10元），参合农民个人缴纳20元（农村低保人员、五保户个人承担的全部资金由县民政局从农村医疗救助基金中缴纳；村委会三职干部个人应担负的全部资金由县财政缴纳）。 五、资金的分配使用 （一）资金的分配 资金分为风险资金、门诊资金、住院资金三部分。 1.风险资金。从每年筹集的新型农村合作医疗资金中按3%的比例提取，达到10%后不再提取。提取的风险资金统一上缴财政社会保障风险资金专户，用于新型农村合作医疗资金的财务透支和自然灾害导致大病人数增多等意外情况的应急。 2.门诊资金。从新型农村合作医疗资金总额中提取风险资金后，剩余部分按20%的比例提取门诊资金，用于补助参合者在乡、村两级定点医疗机构门诊就诊的医药费用。 3.住院统筹资金：从新型农村合作医疗资金总额县新型农村合作医疗实施方案第2页 中提取风险资金后，剩余部分按80%的比例提取住院统筹资金，用于参合农民住院医药费用补助和孕产妇住院分娩补助。 4.每年结余的资金滚存到下一年度继续用于医疗补助。 （二）资金的使用范围 新型农村合作医疗资金只能用于保障参加新型农村合作医疗农民群众的基本医疗及孕产妇住院分娩补助，不得挪作他用。其不予补助的范围如下： 1.使用超出XX省新型农村合作医疗基本用药目录（试行）范围以外的药品费用; 2.打架斗殴、自杀、自残、酗酒、吸毒、违法犯罪行为等人为因素所致疾病的医疗费用； 3.交通肇事、医疗事故等因第三方责任人引起并造成伤害，应由相关责任人承担的医疗费用； 4.各种整容、整形、镶牙、安装假肢、配眼镜、购买避孕药品、性具模型产生的费用； 5.就诊车旅费、急救车费、院外会诊费、医务人员出诊费和差旅费、点名手术附加费等费用； 6.住院期间的陪床费、护工费、优质优价服务费、手术病人的安全保险费等费用； 7.不接受计划免疫接种及各种预防发生相应疾病的费用； 8.挂名住院或冒名顶替住院等欺诈行为的医疗费用； 9.法医鉴定费、劳动伤残鉴定费； 10.违反有关政策或按有关规定不该补助的其他医疗费用。 六、门诊和住院补助 （一）门诊补助 门诊补助不设起付线，乡、村级定点医疗机构的补助比例均为35%，本年度内门诊补助费用累计最高限额为200元。 （二）住院补助 1.起付线。乡级定点医疗机构为80元；县级定点医疗机构为200元；县级以上定点医疗机构为500元。 2.补助比例。乡级定点医疗机构为70%；县级定点医疗机构为55%；县级以上定点医疗机构为30%。 3.封顶线：20xx年累计补助最高限额为20xx0元（其中：门诊补助费用累计最高限额为200元，住院补助费用累计最高限额为19800元）。 4.未办理转院手续和到非新农合定点医疗机构（性质为非营利性公立医疗机构）住院就医的，属恶性肿瘤、白血病、肾功能衰竭、精神病、严重心脑血管病、系统性红斑狼疮、糖尿病、肝硬化、结核病等特殊疾病患者所产生的住院医疗费用，补助标准参照县级以上住院标准执行，但补助比例仅按县级以上住院补助比例的90（即27）执行，不属上述特殊病患者所产生的住院费用，补助标准参照县级以上住院标准执行，但补助比例仅按县级以上住院补助比例的80（即24）执行。 5.本年度内，因患同一种疾病连续转院治疗并按规定程序正常办理转院手续的，起付线金额的计算只按其所住最高级别定点医疗机构标准计算一次（注：（1）因恶性肿瘤、肾功能衰竭，需要在县内同一定点医疗机构多次放化疗、透析的，参照执行本项规定；（2）未按规定程序正常办理转院手续或到非新农合定点医疗机构住院就医患者，不执行本项规定）。 （三）孕产妇住院分娩补助 县、乡级定点医疗机构住院分娩单胎顺产每例孕产妇补助400元；多胎、难产及县级以上住院分娩按同级住院比例取消起付线后进行补助；未住院分娩或违反计划生育政策分娩的不予补助。 七、参合者就诊程序和补助报销程序 （一）就诊程序 1.参合农民县内就医时，持*县新型农村合作医疗管理委员会办公室统一制发的新型农村合作医疗证、居民身份证或户口册到全县各级定点医疗机构就诊。 2.实行逐级转诊制度，确因病情需要转到县级以上定点医疗机构就医患者，由具有转诊资格的定点医疗机构出具转诊证明并盖本医院新农合印章，再到县合管办审批，经批准后方可到县外定点医疗机构就诊；危急重症须及时转院的患者，可先到所转医疗机构办理就诊，之后必须于入院后个工作日内按正常程序补办转诊手续。 3.长期在县外居住的外出务工、经商、上学的参合人员，可直接到所在地的县（市）级人民医院或乡镇卫生院住院。 4.与相邻县接壤村寨的参合农民，确因病情危急，且距离县内定点医疗机构远，可直接到相邻县与之接壤的乡镇卫生院或县级人民医院住院。 （二）补助报销程序 1.在乡、村两级定点医疗机构门诊就诊者，凭合作医疗证、有效身份证明（人工流产须提供结婚证复印件），由乡、村两级定点医疗机构按比例实行现场减免，定点医疗机构需填写门诊补助登记表。 2.在县内定点医疗机构住院的，出院时持合作医疗证、有效身份证明（住院分娩须提供生育证复印件，人工流产须提供结婚证复印件）办理结算，由定点医疗机构按比例实行现场减免，定点医疗机构需填写住院补助登记表。 3.已办理转诊手续到县级以上定点医疗机构就诊者，实行医疗费个人先付制（由就诊者全额垫付医疗费），出院后30天内，凭转诊证明、合作医疗证、有效身份证明、出院证明、住院发票、费用结算清单、病情诊断证明（住院分娩须提供生育证复印件，人工流产须提供结婚证复印件）到县新型农村合作医疗管理委员会办公室审核后，再到*县妇幼保健院领取补助金，超期不补办手续或无转诊（转院）证明者，原则上不予补助，确属危急特殊情况，视情况给予适当补助。 4.参合患者属长期在县外居住的外出务工、经商、上学人员，发生疾病到当地县（市）级人民医院住院的，住院医疗费用由患者全额垫付，出院后30天内，凭当地派出所出具的有效暂住证（学生凭学校出具的有效证明）、合作医疗证、有效身份证明、出院证明、住院发票、费用结算清单、病情诊断证明（住院分娩须提供生育证复印件，人工流产须提供结婚证复印件）等相关资料到县新型农村合作医疗管理委员会办公室审核后，再到*县妇幼保健院领取补助金。 5.参合患者属与相邻县接壤村寨农民，确因病情危急，直接到相邻县的乡镇卫生院或县级人民医院住院的，住院医疗费用由患者全额垫付，出院后30天内，凭村委会证明、合作医疗证、有效身份证明、出院证明、住院发票、费用结算清单、病情诊断证明（住院分娩须提供生育证复印件，人工流产须提供结婚证复印件）到县新型农村合作医疗管理委员会办公室审核后，再到*县妇幼保健院领取补助金。 6.县外就医补助时限为出院后30天内，原则上超过时限的不予补助，但确因交通不便、报销时材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成的时间推迟可酌情考虑延期，延期时间不得超过30天。 7.对持有民政部门颁发的农村低保金领取证或农村五保供养证参合患者取消住院起付线。 （三）就诊、住院相关事项的具体规定 1.特殊检查 （1）特殊检查是指采用高新技术、高费用的检查项目，如：ct、核磁共振、彩色多谱勒仪、内窥镜、心脏冠脉造影等单项检查费用在80元以上的检查（包括检查时所必需的材料费）。 （2）参合患者住院需进行特殊检查应经临床医师提出，患者或其家属同意签字后方可进行，所发生费用个人负担70%，其余30%按统筹基金支付比例结算。 （3）乡镇门诊基本辅助检查费用按35补助报销，不计入处方值，单项检查费用在60元以上检查项目不予补助；县级XX县区级以上门诊基本辅助检查不予补助。 2.特殊治疗 （1）特殊治疗是指采用高新技术、高费用的治疗项目，如：心脏起搏器、心脏支架、人工晶体、人工关节等体内置换的人工器官、腹膜透析、血液透析、体外震波碎石、高压氧舱治疗等单项医疗每疗程价格在400元以上的治疗项目（包括治疗时所必需的材料费）。 （2）参合患者住院期间因病情需要做特殊治疗的，应由临床医师提出，患者或家属签字同意后进行，所发生的费用个人负担60%，其余40%按统筹基金支付比例结算。 3.进行器官、组织移植（包括肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、骨髓等），其购买器官或组织源的费用，合作医疗统筹基金不予支付。进行器官、组织移植过程中的其他医疗费用按*县新型农村合作医疗相关规定执行。 4.参合农民需要安装国产的人工器官、器材，个人应先自付器官购置费的60%；安装中外合资、进口人工器官，个人先自付购置费的70%；剩余费用按统筹基金支付比例结算。 5.同种疾病在同一医疗机构住院的间隔时间须在20天（含20天）以上，特殊情况继续住院治疗的，须报县合管办审核批准，属紧急情况可先入院，并于入院3个工作日内办理审批手续，否则，视为分解住院人次，发生的医疗费用合作医疗基金不予支付。 6.根据病情需要转到县外就诊者，由具有转诊资格的定点医疗机构（县人民医院、州二院、县中医院、县妇幼保健院、县二院、康华医院）出具转诊证明并加盖医院新农合印章，报经县合管办批准后，方可到县外定点医疗机构就诊，危急重症患者可先办理就诊，后按时限补办转诊手续。 7.留观病人医药费用不列入住院补助范围。 8.参合患者出院带药，需严格掌控药量（原则上急性病3天量，慢性病7至10天量，中草药不超过7付，且金额县级医疗机构不得超过80元，乡级医疗机构不得超过50元），出院超标准带药部分不予补助。 9.参合患者因外伤住院出院结算时，根据主治医师出具的“致伤原因证明”及首次病程记录复印件，审核属补助范围内的按相关规定补助，属补助范围外的不予补助。 10.参合患者住院医疗费用补助按参合年度当年结清，不跨年度结算。 11.为确保广大参合农民充分受益，有效控制医疗费用的不合理增长，对县、乡、村定点医疗机构医疗费用进行控制。 （1）乡级门诊每月平均处方值不得超过35元，单张处方金额不得超过45元，村级每月平均处方值不得超过20元，单张处方金额不得超过30元，且一日一方，一日多方仅按一方审核报销；每月门诊台账及所提供的处方中合作医疗证号码重复率不得超过20。月平均处方值、单张处方金额及医疗证号码重复率超过限制部分不予支付。门诊进行清创缝合、人工流产等按照XX省非营利性医疗服务价格（试行）规定的收费标准单项收费乡级在45元以上、村级（参照三类收费标准）在30元以上的诊疗费及按规定进入补助的乡级门诊辅助检查费不计入门诊单张处方金额值扣减范围。 （2）县内定点医疗机构次均住院费用控制。县人民医院1800元；州二院、县中医院1500元；县妇幼院、*惠康医院、*协和医院、县红十字会医院、县计划生育服务站1200元；县二院、康华医院1000元，乡镇卫生院600元（含XX省羊街农场医院）。各定点医疗机构当月次均住院费用超过控制线部分不予支付。 （3）乡级正常单胎顺产收费最高限价600元（其中。县二院、康华医院最高限价700元），县级正常单胎顺产收费最高限价800元。正常单胎顺产最高限价含产妇住院期间发生的一切直接费用，包括床位费、护理费、检查费、化验费、手术费、药品费。定点医疗机构超过最高限价收费，该定额补偿款400元全部不予支付。 （4）参合患者在县内定点医疗机构住院产生的住院床位费乡级按每日6元，县级按每日8元计入报销范围，按基金支付比例结算，到县级以上定点医疗机构产生的住院床位费，参照县级标准执行，与相邻县接壤村寨的参合患者到相邻县乡镇卫生院、县级人民医院住院产生的住院床位费，参照县内同级定点医疗机构标准执行。 （5）县、乡、村定点医疗机构要严格控制目录外药品的使用，县级定点医疗机构使用目录外药品的费用占药品总费用的比例不得超过15%；乡、村两级定点医疗机构使用目录外药品的费用占药品总费用的比例不得超过10%。根据*县医疗机构药品统一竞价采购、统一配送管理实施方案（试行），经我县统一竞价采购、统一配送中标的药品执行统一零售价，实现县、乡、村药品同质同价。 八、定点医疗机构及管理 （一）定点医疗机构 1.村级：各行政村卫生所； 2.乡级：各乡镇卫生院（中心卫生院）、康华医院、县疾病预防控制中心（门诊）、XX省羊街农场医院； 3.县级：县人民医院、县妇幼保健院、县中医院、红河州第二人民医院、*协和医院、*惠康医院、县红十字会医院、县计划生育服务站； 4.县级以上。解放军第五十九中心医院、红河州第一人民医院、红河州第三人民医院、红河州第四人民医院（原开远铁路医院）、省第一人民医院（昆华医院）、省第二人民医院（省红会医院）、昆明医学院第三附属医院（省肿瘤医院）、XX省延安医院、XX市儿童医院。 （二）医疗机构管理及监督 1.县、乡、村级定点医疗机构要严格遵守*县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行），认真履行*县新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议，加强内部管理，保证服务质量，控制医疗费用，完善并落实各种诊疗规范和管理制度，对新型农村合作医疗基本用药目录、价格和基本医疗服务价格进行公示，严格执行物价政策，遵守新型农村合作医疗管理的有关规定，村卫生所保证有值班医生，为参合农民群众提供质优、价廉和满意的医疗卫生服务，满足农民群众防病治病需要。 2.县新型农村合作医疗管理委员会办公室要加强对定点医疗机构的监管，定期或不定期对各定点医疗机构医疗和补助工作、落实各种诊疗规范和管理制度情况进行监督和审查，杜绝不合理用药、检查，切实控制医疗费用的过快增长，严格按照考评标准对各级定点医疗机构进行年度考评。每季度向社会公布新型农村合作医疗基金的收支和使用情况，保证参加新型农村合作医疗农民的参与权、知情权和监督权。 3.县级新型农村合作医疗管理委员会定期组织有关人员监督检查新型农村合作医疗基金使用情况，并向县新型农村合作医疗工作监督委员会汇报工作，主动接受监督。 4.实行新型农村合作医疗基金审计制度，由审计部门每年对新型农村合作医疗基金收支情况和管理情况进行审计。 九、信息管理与评价 （一）信息管理 在新型农村合作医疗管理过程中实行计算机信息管理，通过计算机网络实行实时补助结算，并实现信息收集、整理、分析和利用，增加工作透明度，保证新型农村合作医疗管理及时、客观、真实、准确。 （二）评价 每年年终，县新型农村合作医疗管理委员会办公室要对当年的工作进行一次全面的、阶段性的评价。评价的内容主要是取得的成绩、经验和存在的问题。针对存在的问题和薄弱环节，对原有的实施方案进行适时调整和完善。进一步提高合作医疗的受益面和公平性，降低合作医疗费用开支及其风险性。通过对新型农村合作医疗工作进行评价，不断总结经验，从而健全和完善新型农村合作医疗管理制度。 十、本实施方案由*县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释，其余未尽事宜另行通知。 十一、本实施方案自20xx年1月1日起执行，至20xx年12月31日止。第16页 共16页