2023年教师资格证体检表.doc

教师资格申请人员体格检查表 _市_县（区） 申请资格种类_ 姓 名性别年龄民族贴相片处籍 贯身份证号码工作单位职业通讯地址联络电话既往病史传染病心理及精神病史其他（以上空白处由申请人如实填写）五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见：签名：左左左辨色力眼病听力左耳 米右耳 米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他外科身高 厘米体重 千克医师意见：签名：淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他内科血压医师意见：签名：营养状况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝脾其他化验检查 （附化验单据）血常规肝功能尿常规胸部透视 医师签名：体检结论 主检医生签名：年 月 日体检医院意见体检医院 盖章 年 月 日