医学重症神经患者的镇静专题课件.ppt

重症神经患者的镇静重症神经患者的镇静重症神经重症神经患者包括重型颅脑及脊髓损伤、出血和缺血性卒中、缺血缺氧性脑病、严重的中枢神经系统感染、持续癫痫状态以及脑损伤围手术期需要加强监护治疗者。重症神经患者需要镇静重症神经患者需要镇静吗？吗？通过镇静镇痛保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节之一 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南We all know ICU 镇静不足的危害:颅内压升高迟发性脑出血意外翻动、意外拔管，增加护理工作量中心静脉压升高创伤后应激综合征人机对抗，氧耗增加通气/血流失调医生在镇静治疗中顾虑J Crit Care.2010;25:51J Crit Care.2010;25:51重症神经患者需要镇静吗重症神经患者需要镇静吗？反对反对：影响对GCS的判，掩盖病情变化；抑制呼吸；降低血压；某些药物影响瞳孔；增加肺部感染的机率镇静剂对神经系统的远期影响支持支持：控制躁动谵妄降低脑代谢率，防止ICP升高(B-2)降低顽固性颅内高压(C-3)减少动脉瘤在出血风险（B-3）降低全身炎症反应减少意外拔管8北美和欧洲15国参加、纳入2177例患者的流行病学调查，显示90%以上的中重度颅脑损伤患者在住院期间应用镇静剂 Hukkelhoven CW,et al.J Neurosurg.2002;97(3):549-57.应用镇痛镇静的目的是多元化的，包括控制焦虑、躁动和疼痛，减轻应激反应，提高机械通气的协调性，减轻医疗护理操作对患者造成的伤害性刺激。这些治疗目的也同样适用于重症脑损伤患者，同时也有专科益处消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋 帮助和改善患者睡眠，减少或消除患者疾病治疗期间对病痛的记忆减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，减轻器官损害，降低代谢，减少氧耗氧需脑保护作用,减少炎性损伤中华医学会神经外科分会.神经外科重症管理专家共识(2014版)镇静镇痛治疗对神经重症患者有积极的意义重点不是用或不用，而是如何恰当的实施病因治疗！低氧低血压低血糖尿潴留体位不适15重症神经需要怎样的镇静药？脑损伤患者镇痛镇静药物的选择应遵循两个基本原则，即对中枢神经系统无附加损害且药物作用能够快速消除。丙泊酚的神经保护作用包括降低脑代谢降低脑代谢和颅内压颅内压，并提高癫痫抽搐阈值提高癫痫抽搐阈值。丙泊酚快速起效，药物作用能够快速消除。这一特点使得丙泊酚停药后能够在短时间内评估患者的意识状态。咪达唑仑起效和消除迅速，同样具有降低颅内压降低颅内压和脑代谢和脑代谢的作用，且能提高癫痫抽搐阈值提高癫痫抽搐阈值，持续静脉注射对循环的影响轻微。咪达唑仑的主要缺点是产生活性代谢产物，长期应用导致蓄积，使苏醒延迟。右美托咪定属高选择中枢2受体激动剂，具有镇静和弱镇痛作用，特点是在镇静的同时维持患者意识清醒维持患者意识清醒，且无明显的呼吸抑制无明显的呼吸抑制作用作用。右美托咪定组咪达唑仑组Anesthesiology,2003,98(2):428-36.功能性、核磁共振方法，分别评估自然状态下、DEX及咪达唑仑镇静状态下脑内神经元活性的改变（黑点像素表示神经元活性的改变)艾贝宁可模拟NREM睡眠的神经活性2024/1/24 周三优势1随时可唤醒5060708090100pre 10 20 30 40 50 60tests0.5 1 tests1.5 234 testsDEX0.6ug/kg/hrDEX0.2ug/kg/hrPlaceboInfusion Period Infusion Period(min)(min)Recovery Period Recovery Period(hr)(hr)BIS Hall JE,Uhrich TD,Barney JA,Arain SR,Ebert TJ.Sedative,amnestic,and analgesic properties of small-dose dexmedetomidine infusions.Anesth Analg.2000;90:699-705.以右美托咪定镇静可随时唤醒，不影响病情观察，也有利于医务人员与病患的合作易唤醒，配合医务人员进行神经功能检查James ML.Anaesth Intensive Care，2012,Vol 949-57颅脑损伤患者单中心回顾性研究中，严重的颅脑损伤患者分别接受右美托咪定和丙泊酚镇静，监测脑部灌注压和颅内压。结果显示：接受右美镇静的患者和丙泊酚患者一致，都能够维持CPP在70以上和ICP在15以下的正常水平优势2维持脑灌注压和颅内压谵妄的治疗（IPAD 2013）建议成人ICU中与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以缩短此类患者谵妄的持续时间（+2B）。优势3减少谵妄躁动，不影响意识、瞳孔观察两组谵妄发生率的比较Delirium was diagnosed using CAM-ICU.At baseline,60.3%of dexmedetomidine-treated patients and 59.3%of midazolam-treated patients were CAMICUpositive(P=.82).JAMA.2009;301(5):489-499与咪达唑仑对比，右美托咪定能明显减少谵妄的与咪达唑仑对比，右美托咪定能明显减少谵妄的发生率（发生率（54%vs.76.6%）优势4缩短患者昏迷天数一项随机对照多中心研究，103例颅脑损伤的患者接受右美托咪定和劳拉西泮镇静5天，观察患者的昏迷天数和谵妄天数结果显示：同劳拉西泮相比，右美托咪定显著降低谵妄的发生率，减少患者谵妄和昏迷的持续时间。Pratik P.Pandharipande et al，JAMA，2007 December,Vol 298,2644-53颅脑损伤患者重症神经患者镇静镇痛总的原则与其他危重患者相同，应定时监测镇静程度，宜维持较浅的镇静深度。注意不同疾病采用不同的镇静方案注意不同疾病采用不同的镇静方案颅脑外伤颅脑外伤肿瘤、脑血管病肿瘤、脑血管病多伴有血容量不足多血容量稳定多意识不清醒多意识清醒睡眠需求少恐惧和焦虑，饥饿有高血压病史少有高血压病史多疼痛显著疼痛轻个性化、综合治疗现有证据不支持重症脑损伤患者预防性应用大剂量麻醉镇静药物治疗。当其他内科和外科治疗手段仍不能控制患者的颅高压时，可选择大剂量麻醉镇静药物，尤其是巴比妥类药物，作为挽救性治疗措施(证据级别低、推荐级别弱）。难治性颅高压低温治疗镇痛镇静药物是低温治疗的常规辅助用药。辅助降温及控制寒战。镇静药物也是控制癫痫持续状态的常用药物之一。（证据级别高；推荐级别 强）无监测，勿镇静环境及一般状况环境及一般状况镇静镇痛疗效镇静镇痛疗效脏器功能脏器功能生命体征的监测对于脑损伤患者，应建立定时和及时的意识评估、瞳孔监测和神经系统体检常规。目前临床最常用的意识评估手段仍然是格拉斯哥昏迷量表(GCS)。影像学检查如头颅CT是发现和排除颅内病情变化的重要手段。颅脑损伤患者根据GCS评分设定镇静目标虽然目前为止尚未证实任何一种脑功能监测手段能够改善重症脑损伤患者的临床转归，但以颅内压颅内压、脑脑氧和能量代谢氧和能量代谢以及脑电监测脑电监测为核心的多元化脑功能监测仍是主要手段。有创颅内压监测有创颅内压监测u脑组织内，颅骨螺栓固定u脑室内，经脑室导管（金标准）u硬脑膜下u脑组织内，经头皮穿刺镇痛评估系统面部表情疼痛评分法 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍数字疼痛评分尺0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍疼痛行为量表（BPS评分）Topolovec-Vranic J，Canzian S，Innis J，et al Patient satisfaction and documentation of pain assessments and management after implementing the adult nonverbal pain scaleJ Am J Crit Care，2010，19(4):345-354（NVPS）镇静评分系统镇静评分系统主观Ramsay评分Riker镇静躁动评分（SAS）肌肉活动评分法（MAAS）Richmond镇静躁动评分（RASS）护士镇静交流评分（NICS）.客观量化脑电图（qEEG）技术：包括脑电双频指数（BIS），Narcotrend指数心率变异系数食道下段收缩性脑状态指数（CSI）听觉诱发电位(AEPs)熵指数（SE）个体化选择;主客观结合;注意频次;镇静较浅时,主观评价重复性更好深度镇静或肌松时，客观指标有益BIS monitorBIS sensor定量反映定量反映麻醉药/镇静药对皮层的抑制情况(镇静程度镇静程度)，BISBISBIS指数趋势图指数趋势图指数趋势图指数趋势图指数趋势图指数趋势图90 实时脑电图实时脑电图实时脑电图实时脑电图实时脑电图实时脑电图爆发性抑制比爆发性抑制比爆发性抑制比爆发性抑制比爆发性抑制比爆发性抑制比肌电图肌电图肌电图肌电图肌电图肌电图脑电信号质量指数脑电信号质量指数脑电信号质量指数脑电信号质量指数脑电信号质量指数脑电信号质量指数BIS BIS BIS 指数指数指数指数指数指数脑电双频指数BISBIS range guidelines6585：患者：患者处睡眠状睡眠状态4065：处于全麻状于全麻状态 40：大：大脑皮皮层处于抑制状于抑制状态Narcotrend 指数(NI)通过普通心电电极在头部任意位置采集分析即时的脑电信号，自动分析分级后在彩色触摸屏上显示病人的麻醉/意识深度状态。脑状态指数(CSI)通过CSI监护仪采集，类似BIS，数值越大越清醒听觉诱发电位(AEPs)由听觉神经系统的刺激引起的中枢神经系统的生物电反应熵指数(SE)由热力学概念引申而来，最先用于麻醉，描述脑电图的复杂性和秩序性。麻醉越深，熵指数约低。其他量化脑电图技术小 结镇痛镇静是脑损伤患者治疗的重要组成部分之一重症脑损伤患者接受镇痛镇静治疗或者停用镇痛镇静药物的过程中，应建立多元化监测。当患者出现意识变化时，应仔细鉴别原因，尽一切可能发现颅内病情变化，避免镇静镇痛治疗的干扰。镇静是一门艺术镇静是一门艺术需要训练有素、具有评估能力的医护团队需要训练有素、具有评估能力的医护团队“以患者为中心（patient-contred）目标导向滴定式浅镇静。早期舒适化（early），镇痛（analgesia），最小化镇静（minimal sedation），最大化人文关怀（maximal humancare）策略（eCASH）”。Vincent J L,Shehabi Y,Walsh T S,et al.Comfort and patient-centred care without excessive sedation:the eCASH conceptJ.Intensive Care Medicine,2016,42:1-10.