创二甲院感工作实施方案 .docx

创二甲院感工作方案 XX县区四院创二甲院感科工作方案 2013年，我院即将参加二级甲等医院评审，等级是医院身份的象征、综合实力的体现，能够顺利晋级二甲是我们工作的重中之重。省卫生厅颁布的XX省省二级综合医院等级评审标准中，医院感染管理占80分，占分值比例相对很高，为顺利通过评审，本着能得到的分一定不丢，逐条落实的工作原则，认真履行各自相关职能，保障医疗安全，提高医院感染质控持续改进工作的发展，结合我院工作实际，特制定如下工作方案： 一、医院感染监测： 1、按照医院分级管理标准，二级医院的医院总感染率应8%，我们要通过培训和会议等方式加强临床医生对医院感染病例的报告意识，鼓励并督促临床医生及时报告医院感染病例，杜绝漏报现象，对漏报者应根据医院感染质量标准考核加大奖罚力度，防止医院感染暴发或流行。 2、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测。根据消毒技术规范及医院感染管理办法要求，每月对相关部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测与评价，重点科室特殊情况加强监测。促使各项监测项目达标。今年落实每季开展一个项目目标监测，如病房空气监测、手卫生、听诊器等。增加产房、手术室、手采样。 3根据手术部位医院感染预防与控制技术规范和消毒供应中心感染预防与控制技术规范的要求，对手术室器 械的清洗、消毒和保养工作进行监督检测。 4、按照卫生部的规定进一步规范内窥镜、口腔科、供应室的操作、消毒。 二、严格执行“手卫生”的规范，我们将不定期对医护人员进行现场抽查正确的洗手方法，并将结果在全院反馈，以提高手卫生的依从性。 三、传染病网络直报管理： 1、做好传染病疫情报告工作，接到传染病疫情报告卡后按规定时限通过国家传染病疫情监测信息系统进行网络报告。 2、为防止漏报，我们每月末，查阅全院本月的门诊日志、出入院登记、出院病历、放射科检查结果及检验科阳性结果登记本是否一致，发现漏报及时补报的同时，对漏报医生按奖惩条例进行处罚。 四、门诊严格实行分诊制度，病区落实探视制度。 五、医疗废物监督管理：定期督查医疗废物分类、收集、 运送等制度，杜绝泄漏事件。每月查阅医疗废物交接登记本、暂存地消毒登记本，发现漏项及时填补。 六、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3-4例）， 实行医院感染暴发预警报告，配合院感科进行调查与分析，提出控制措施，24小时内完成逐级上报。积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件的发生。 七、2009版的医院等级评审标准还没提及多重耐药菌 监测，而2010版已对多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序提出了具体详细要求，临床医生合理使用抗菌药物势 在必行。 八、医院感染知识培训：采取院内讲座等形式进行全员 培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识，落实岗前培训。对全院职工分层次进行医院感染知识的培训，主要培训内容为： 1、医院感染基础知识（医院感染暴发的概念和报告程序）； 2、感染预防控制新进展、新方法； 3、医院感染诊断标准、抗菌药物的合理使用知识等； 4、对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集； 5、保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序、个人防护措施及手卫生消毒等。 院感科 2013-11-14第3页 共3页