低钾血症、代谢性酸中毒.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,上课了,请安静,复习上一次课内容,1、重症腹泻的临床特点；,2、不同病原体所致肠炎的临床特点：,秋冬季高发，多见于6-24个月小儿，蛋花汤样,水便，全身中毒症状不重，常伴脱水酸中毒。,夏季高发，较大儿童，呕吐、腹泻；水样便；常伴脱水酸中毒。,夏季高发，较大儿童，起病急全身中毒症状重；脓血或粘冻样便；常伴恶心呕吐。,病毒性肠炎,产毒性大肠杆菌肠炎,侵袭性细菌性肠炎,小儿体液平衡的特点和液体疗法,万杰医学院儿科学教研室,栾建国,第三章 第四节 P28,学习重点,掌握,：小儿体液平衡的特点、,脱水程度和性质的判断,，低钾血症、代谢性酸中毒、常用溶液及其配制方法和,液体疗法,熟悉,：高钾血症、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒、呼吸性酸中毒,了解,：几种特殊情况的液体疗法原则,一、小儿体液平衡特点,小儿体液的总量：,年龄越小，水分占体重的比例越大,新生儿,为80%，婴儿70%,年长儿,为65%,成人,为60%,体液的分布：,体液：细胞内液,细胞外液：间质液 血,血浆,间质液,细胞内液,细胞外液,各年龄期体液的分布（占体重的%）,55-60,5,10-15,40-45,成人,65,5,20,40,2-14岁,70,5,25,40,-1岁,80,5,40,35,新生儿,血浆,间质液,体液总量,细胞外液,细胞内液,年龄,年龄越小间质液越多,体液中电解质成分,小儿体液中电解质的组成与成人相似。,新生儿生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；,血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。,新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。,细胞外液：,Na,+,、Cl,-,、Hco,3,-,细胞内液：,K,+,、Mg,、Hpo,4,=,蛋白质,水代谢的特点,处于较快生长发育期，每天保留摄入水分的0.5%-3%用于体格生长。,不显性失水相对多：约为成人的2倍,消化道液体交换快,水代谢旺盛：婴儿占总液量的1/2；而成人则为1/7。,水代谢调节功能较差：肾、肺。,年龄越小,水调节的能力越差,对脱水的耐受性越差,小儿体液特点,年龄越小体液量越多，其中主要是间质液量多；,年龄越小水调节的能力越差，对缺水的耐受性越差。,基于以上两点,年龄越小越容易发生脱水，,且脱水的表现越明显。,二、水电解质、酸碱平衡紊乱,（一）脱水,指水分摄入不足和/或丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丧失外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失,1、脱水程度（累积丢失量）,轻度脱水-失水量为体重的3%-5%,(30-50ml/kg),中度脱水-失水量为体重的5-10%,(50-100ml/kg),重度脱水-失水量为体重的10-12%,(100-120ml/kg),脱水程度临床判定指标,婴幼儿脱水判定标准：,皮肤粘膜干燥程度，口渴、精神改变等；,皮肤弹性改变，前囟眼窝凹陷程度；,末梢循环：心率、血压、脉搏、,肢温、体温、尿量等的改变。,细胞内液减少,腺体分泌量下降,间质液减少,血容量下降,唇干裂、眼窝凹陷、眼裂不能闭合：,皮肤弹性下降,脱水程度 轻度 中度 重度,失水量/体重 30-50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg,尿量 稍少 少 极少或无尿,精神状态 无明显改变 萎靡或烦躁 嗜睡昏迷,皮肤粘膜 稍干 干 极干,皮肤弹性 可 差 发灰,花纹,极差,前囟、,眼窝,稍凹 凹 深凹,眼泪 有 少 无,口唇 稍干 干 极干,四肢 尚暖 稍凉 厥冷,酸中毒 无 有 严重,循环异常 无 可有 BP下降,P细速,(等渗性)脱水程度的临床鉴别判断,注意：,脱水程度,营养不良患儿易估计过重；,肥胖儿则易估计过轻。,2、脱水性质：,因水、电解质丢失比例不同而异,根据血清钠离子溶度分为,等渗性脱水血清钠130150mmol/L,低渗性脱水血清钠150mmol/L,组,织,间,隙,血,浆,细,胞,内,液,正常水平,低渗性脱水,电解质损失水,正常水平,高渗性脱水,电解质损失失水，血Na,130 mmol/L；,特点：脱水症状严重，容易发生休克；,细胞外液减少、渗透压下降水向细胞内转移,低渗性脱水临床特点的发生机制,脑细胞内水肿,头痛、嗜睡、抽搐、昏迷,细胞外液明显减少,血容量明显减少,休克：四肢凉、脉弱、尿少,高渗性脱水：Hypertonic Dehydration,常由,医源性引起，大量输入高渗性液体。失Na,+,150mmol/L,特点：在失水量相同情况下，脱水症状较轻；,细胞外液量下降渗透压升高,水从细胞内向细胞外转移,细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：,皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁,不安、肌张力增高、惊厥；,脑细胞脱水：,脑脊液压力降低，脑血管破裂出,血，脑血栓；,高渗性脱水临床特点的发生机制,低渗性 等渗性 高渗性,腹泻及呕吐时间 长 较长 短,皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红,温度 冷 冷 热,弹性 低下 良好 良好,粘膜 湿 湿 干,口渴 不明显 不明显 显著,眼眶凹陷 显 不显 显,神志 嗜睡或昏迷 精神萎靡 烦躁易激惹,末梢循环障碍 明显 不明显 不明显,小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点,低钾血症：,Hypokalcemia,血清K,+,5.5mmol/L,病因：肾衰或,医源性,肾脏排钾减少,钾摄入量过多,细胞内钾移出过多：严重溶血、酸中毒等,症状：,神经肌肉症状：精神萎靡、手足感觉异常，肌无力,心血管：心脏收缩无力，心率慢，心电图T波高尖，QRS波增宽,消化系统：恶心、呕吐、腹痛等,低钙和低镁血症,正常血清 Ca,2+,2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl),Mg,2+,0.8-1.2mmol/L(2-3mg/dl),Ca,2+,1.75mmol/L(7mg/dl),低钙血症,Mg,2+,0.6mmol/L(1.5mg/dl),低镁血症,原因：,进食少，小肠吸收不良,腹泻丢失较多,活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,低钙和低镁血症,临床表现：,震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。,若补钙后抽搐仍不见缓解，应考虑低镁。,低钙和低镁血症,脱水纠正前，可不出现症状,血液浓缩,酸中毒时离子钙增多,脱水酸中毒纠正后,易出现症状,血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少,（二）酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒最常见：原因,吐泻时丢失大量碱性肠液；,进食少及肠吸收不良,脂肪分解过多，产生大量酮体；,血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧,无氧酵解增多,大量乳酸堆积；,脱水,肾血流量减少,肾排酸能力下降,酸性代谢产物堆积。,代谢性酸中毒分度：,（正常 PH:7.35-7.45）,HCO,3,-,mmol/L,CO,2,CP vol正常：2227 4060轻度：1318 3040 中度：913 2030 重度：9 20,临床特点：,轻度：症状不明显，仅呼吸稍快,重度：,精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷,呼吸深快，,(,Kussmauls,breathing),，,呼气凉、有酮味,口唇樱红,恶心，呕吐,三、液体疗法常用溶液及其配制,非电解质溶液：,5%-10%葡萄糖（补充水分和热量）,电解质溶液：,（补充电解质、纠正酸碱平衡紊乱）,1）0.9%NaCl(生理盐水）；,2）碱性溶液：5%NaHCO,3,(3.5张）、1.4%(1张）,11.2%乳酸钠(6张）、1.87%（1张）；,3）10%氯化钾%(8.9张），最高0.3%；,4）0.9%氯化铵等渗液。,混合溶液,口服补液盐,血浆渗透压,血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压,阳离子:Na,+,142,(mmol)K,+,5,Ca,+,2.5,Mg,+,1.5,阴离子:HCO,3,-,27,(mmol)Cl,-,103,HPO,4,=,1,SO,4,=,0.5,有机阴离子,19.5,151,mmol/L,151,mmol/L,血浆渗透压范围：280320mOsm/L,张力：,溶液在体内维持渗透压的能力,一般将溶液中电解质所具有的,渗透压,称作溶液的,张力,。,等张液：,溶液中电解质的渗透压接近血浆.,临床为计算方便往往只计算溶液中N,+,的张力。,如：0.9%的NaCl，就是等张含钠液,1000ml内含:Na+154mmol。,Cl-154mmol。,等渗与等张,等渗溶液其渗透压与血浆渗透压相等。,等张溶液：能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形态的,盐溶液,，为等张溶液。,0.9%NaCl即是等渗液，又是等张液。,液体疗法中,液体的张力,可看成是,等张含钠液（,的和,）与液体总量的比。,如：液体总量为500ml,其中0.9%生理盐水为250ml,则该液体的张力为,1/2,张。,液体总量为500ml,其中0.9%生理盐水为250ml,1.4%SB 125ml，则该液体的张力为,3/4,张。,常用混合溶液的张力,NS,:,10%GS,:,1.4%SB,液体张力,2:1 等张液 2 1,4:3:2液 4 3 2,2:3:1液 2 3 1,2:6:1液 2 6 1,1,2/3,1/2,1/3,常用混合溶液的简单配制,溶液名称,5%-10%GS 10%NaCl 5%NaHCO,3,（ml)（ml)（ml),2:1液 500 30 47,4：3：2液 500 20 33,2：3：1液 500 15 24,1：1液 500 20 -,1：4液 500 10 -,口服补液盐（ORS）,ORS成分:NaCl 3.5g,NaHCO,3,2.5g 或枸橼酸钠2.9g,KCl 1.5g,葡萄糖 20.0g,加水至1000ml,其电解质的渗透压为200mmol/L（2/3张）。,应用时一般需要稀释。,口服补液盐（,ORS,）,优点：,渗透压接近血浆.,含有Na+、K+、Cl-，可补充丢失量；,口味易被小儿接受；,枸橼酸钠可纠正代酸；,2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收。,ORS液的缺点,液体张力较高（2/3张）.,不能作为维持液补充.,对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高,(宜适当稀释).,ORS机制,小肠的Na,+,葡萄糖的偶联、转运,Na,+,葡萄糖,载 体,小肠上皮细胞,刷状缘,Na,+,葡萄糖,Na,+,葡萄糖,转运,细胞内,细胞间隙,血液,促进,Na,+、,水吸收,Na,+,(钠泵),细胞间隙(Cl,-,),渗透压 水分进入血液,液体疗法（,Fluid Therapy）,液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法，可通过口服和静脉注射的方法补充。,纠正体内已经存在,的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、,酸碱度和电解质成分,恢复正常的,生理功能,液体疗法目的,口服补液,适应症：,中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。,用于补充累积损失、继续损失,可用于预防腹泻引起的脱水。,相对禁忌症:,中重度脱水或呕吐剧烈者,休克、心肾功能不全或其他严重并发症者,新生儿。,静脉补液,适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水,三定,(定量、定性、定速);,三先,(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢);,两补,(见尿补钾、惊跳补钙)。,三观察:,尿量(34小时增多),酸中毒(612小时纠正),皮肤弹性(12小时恢复),第一天的静脉补液,掌握,三定,原则：,定量：解决补多少的问题；,定性：解决补什么的问题；,定速：解决怎么补的问题。,定量,补液总量：,累积丢失量+继续丢失量+生理需要量,轻度脱水：50+20+70,140ml/kg,中度脱水：80+20+70 170ml/kg,重度脱水：110+20+70 200ml/kg,轻度脱水：90-120,ml/kg;,中度脱水：120-150ml/kg,重度脱水：120-150ml/kg,P98,定性,等渗性脱水：1/2张液体；,低渗性脱水：2/3张液体；,高渗性脱水：1/3张液体；,定速,补液原则：,先盐后糖、先浓后淡、,先快后慢,、见尿补钾。,重症：先扩容20-30ml/kg，0.5-1h内滴入,其余（累积丢失量）：8-12h内滴入（约8-10ml/kg/分钟）；,生理需要量和继续丢失量12-16小时内滴入（约5ml/kg/分钟）,纠正酸中毒：,轻度酸中毒,一般,不必再另用碱性溶液。,中重度酸中毒可补5%NaCO,3,或1.4%NaHCO,3,5%NaHCO,3,1ml/kg，可提高血浆HCO,3,-,1mmol/L,或：1.4%NaHCO,3,3.5ml/kg，可提高血浆HCO,3,-,1mmol/L。,如无条件测HCO,3,-,的，可先按提高血浆HCO,3,-,5mmol/L 计算。,纠正低钾血症：四不宜原则,不宜过早:,见尿补钾；（补钾前6小时内有尿）；,剂量不宜过大:,轻度为3-4mmol/L/d.(0.15-0.3g/kg/d)，,重度为4-6mmol/L/d.(0.3-0.45g/kg/d)；,浓度不宜过高：,不应超过0.3；,速度不宜过快：,静脉滴入时间，不8小时，忌推。,一般静脉补钾要持续4-6天。能口服时可改为口服补充。肾功能不好则禁补钾。,其它处理,补钙:补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用10葡萄糖酸钙5l0 ml。,补镁:在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。同时用25 MgS04，每次0.10.2mlkg，深部肌肉注射，每日23次，症状消失后停用。,补充维生素B1。,第二天及以后的补液,脱水未纠正者:按第1天补液的方法重新计算补充。,脱水已纠正者：一般只需补充继续损失量和生理需要量。,两部分液体于1224小时内均匀输入。,进食好者：可改口服补液。,仍要注意继续补钾和纠正酸中毒的问题。,几种特殊情况的液体疗法,新生儿：,因各器官功能不成熟，输液量及电解质应相应减少，生后前10天的新生儿一般不需补钾。,肺炎：,有脱水者，可按总量的3/4补，适当减少电解质的浓度。,营养不良：,脱水程度宜估计偏重，宜适当减少补液量。,不同程度脱水的临床表现；,不同性质脱水的临床表现；,代谢性酸中毒的病因；,第一天静脉补液方案。,复习思考题,病案分析：,患儿1岁半，腹泻2天，于2011年月12月21日入院。患儿昨日起开始腹泻伴呕吐,发热,排蛋花汤样大便，10余次/日，昨天至今进食极少,排尿3次，量少。,T38,体重10kg。精神萎靡，哭无泪。前囟凹陷，唇干燥，色樱桃红。呼吸深大，双肺呼吸音清，无罗音。心率130次/分，心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性差。肠鸣音弱。四肢冷，未梢血管再充盈时间延长。,写出：诊断；检查项目；治疗（液体疗法）。,谢 谢！,