胃十二指肠疾病课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,疾 病,炎症：胃结核、急、慢性胃炎,肿瘤：,胃癌、,胃肉瘤、良性肿瘤,机能性疾病：良性十二指肠淤滞症、,胃十二指肠溃疡,先天性疾病：先天性肥厚性幽门狭窄,外伤：胃破裂,内容,1.解剖、生理,2.十二指肠溃疡,3.胃溃疡,4.胃十二指肠溃疡穿孔,5.胃十二指肠溃疡出血,6.胃癌,胃十二指肠疾病,解 剖,Anatomy,形态、比邻,血 供,淋 巴,神 经 支 配,小弯,大弯,胃底,胃体,胃窦,幽门前静脉,胃壁可分为：粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。,肌层有三层肌纤维，走向不同：内层斜行，中层环形，,外层纵行。环形肌在幽门处肥厚，形成幽门括约肌。,粘膜下层为疏松结缔组织和弹力纤维所构成，内,有丰富的血管网和淋巴管网。,胃粘膜层形成很多不规则的皱襞，在胃小弯处有,4,5,条顺沿胃长轴排列的纵皱襞，皱襞间的纵沟，称,为胃道，液体可直接经此流向幽门。,解 剖,胃腺则由各种不同功能的细胞组成：,主细胞，分泌胃蛋白酶原和凝酶原。,壁细胞，分泌盐酸和抗贫血因子。,粘液细胞，分泌碱性粘液。,胃窦部有,G,细胞，分泌胃泌素。,胃底部尚有功能不明的嗜银细胞。,解 剖,上连食管的一端叫作贲门，下接十二指肠的一,端叫作幽门。胃有前、后二壁，上下二缘。胃小弯；,胃大弯。角切迹（亦称幽门窦切迹）。,胃底，位于贲门左侧，是高于贲门水平的部分；,胃窦（幽门窦），位于角切迹的右方；,胃体，介于胃底和胃窦之间，所占体积最大。幽,门前壁有一较粗的幽门前静脉，可作为幽门的标,志，也是胃与十二指肠的分界线。,图,解 剖,胃的血管：胃的动脉组成了二条动脉弧，沿着,胃小弯、胃大弯行走。,胃底部尚有胃短动脉。从胃网膜左、右动脉所,组成的弧，以相等的距离（,2,2.5cm,）发出垂直分,支到胃大弯；仅在胃网膜左、右动脉相接之处，其,垂直分支的间距明显增宽，此处可作为胃大部切除,术时在大弯侧切除的标志。,图,解 剖,胃的静脉和同名动脉伴行，最后汇集于门静脉。,冠状静脉（即胃左静脉）的血液可直接或经过脾静,脉汇入门静脉；胃右静脉直接注入门静脉。胃短静,脉、胃网膜左静脉均流入脾静脉；胃网膜右静脉则,流入肠系膜上静脉。,图,解 剖,胃的淋巴道：对胃癌转移有重要临床意义。胃,的淋巴结可以分为四组：,胃小弯上部淋巴液引流到胃左动脉旁淋巴结,（腹腔淋巴结群）；,胃小弯下部淋巴液引流到胃右动脉旁淋巴结,（幽门上淋巴结群）；,胃大弯右侧淋巴液注入到胃网膜右动脉旁淋巴结,（幽门下淋巴结群）；,胃大弯上部淋巴结引流至脾门淋巴结,（胰脾淋巴结群）。,图,解 剖,胃的神经：胃神经包括交感神经与副交感神经，,前者的作用是抑制，后者是促进胃的分泌和运动功,能。,交感神经来自腹腔神经丛。副交感神经即为左、,右迷走神经。迷走神经的胃前、后支都沿胃小弯行,走，分别发出分支和胃动、静脉分支伴行，分别进,入胃前后壁。最后的终末支，在距幽门约,5,7cm,处,进入胃窦，形似,“,鸦爪,”,，可作为高选择性胃迷走神,经切断术的标志。,图,解 剖,胃的生理,胃具有运动和分泌二大功能，是一个重要的消,化器官。从生理观点，胃可以分为近端胃和远端胃。,近端胃相当于胃的垂直部分，有着接纳、储藏食物,和分泌胃酸的功能。远端胃包括胃的水平部分，能,分泌碱性胃液，同时将所进食物磨碎，与胃液混各,搅拌，达到初步消化的作用，形成食糜，并逐步分,次地自幽门排出到十二指肠。,胃的运动主要方式有二：,一是近端胃的经常而缓慢的紧张性收缩（简称,“,慢缩,”,）。,二是胃的蠕动。,近端胃慢缩程度,胃的排空是受 远端胃的蠕动强度 三者协调管理。,幽门的活动,胃的生理,胃的分泌 胃液由壁细胞成分和非壁细胞成分,组成。壁细胞分泌盐酸，而非壁细胞成分几乎相当,于细胞外注，钠是主要离子，呈碱性。胃液的酸度,决定于上述二种成分的配合比例，并和分泌速度、,胃粘膜血流流速有关。,胃液分泌可以为自然分泌和刺激性分泌。自然,分泌是指不受食物刺激时的基础胃液分泌，刺激性,分泌则可以分为三期或叫三相：迷走相（头相）：,胃相：肠相：,胃的生理,十二指肠的解剖和生理,十二指肠位于幽门和,Treitz,韧带之间，分四个,部分：上部：降部：水平部：升部：,十二指肠动脉血供来自胰十二指肠上、下动脉。,胰十二指肠上、下动脉之间相互吻合成环。,十二指肠是胆汁、胰液和自胃内排出食糜的汇,集处，其本身粘膜内有,Brunner,腺，能分泌碱性十二,指肠液，内含多种消化酶如肠蛋白酶、乳糖酶、蔗,糖酶等。十二指肠粘膜也有,G,细胞分泌胃泌素，此外，,还能分泌肠抑胃肽、胰泌素和缩胆囊素、促胰素等。,胃十二指肠溃疡,病因,临床表现,诊断,治疗,并发症,预后,病 因,Disease caused,1,幽门螺杆菌感染,2,胃酸分泌过多,3,非甾体抗炎药与胃粘膜屏障损害,4,其他致病因素,临床表现,目前看来，外科治疗在下列几个方面都有其适应证：内科治疗无效的十二指肠溃疡；,各种情况的胃溃疡和胃溃疡恶变；,胃十二指肠溃疡急性穿孔；,胃十二指肠溃疡大出血；,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻；,应激性溃疡；,胰源性溃疡。,十二指肠溃疡,十二指肠的急性溃疡,特点,1.好发年龄：2040岁；,2.餐前痛（空腹痛、夜间痛）,3.癌变机率低。,十二指肠溃疡见于任何年龄，但多见于,30,岁左,右，男性较多。,胃痛具有明显的节律性，与饮食关系密切，表,现为餐后延迟痛（餐后,3,4,小时发作）、饥饿痛和,夜间痛，与基础胃酸分泌量过高有关，服抗酸药物,能止痛。胃痛在进食后能逐渐消失，多因胃酸被食,物所中和之故。疼痛多为烧灼痛或钝痛、锥痛，也,可以为剧烈疼痛。检查时，压痛点位在脐部偏右上,方。,临床表现,十二指肠溃疡疼痛具有周期性发作特点，一般,秋至早春为好发季节。急性剧痛持续数周后好转，,间歇,1,2,月而再发。如病情演进，发作期延长，疼,痛转剧，间歇期则缩短。,临床表现Clinical manifestation,治疗,cure,绝大多数的十二指肠溃疡内科治疗有效。外科,手术适应证限于：,发生严重并发症，如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻；,经正规内科治疗无效，即顽固性溃疡；,溃疡病病史漫长，有以下情况者：,治疗,A,多年病史、发作频繁、症状严重；,B,纤维胃镜见溃疡深大，底有血管或凝血块；,C,经,X,线钡餐检查证实，溃疡有较大龛影、球部较,严重变形、有迹象表示穿透到十二指肠壁外；,D,过去有过穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈,活动性。,对顽固十二指肠溃疡的手术方法，在我国当前,普遍采用的是胃大部切除术；而据国外文献报道，,近年来更多地采用了迷走神经切断术，二者都有良,好效果,治疗,治疗,A,多年病史、发作频繁、症状严重；,B,纤维胃镜见溃疡深大，底有血管或凝血块；,C,经,X,线钡餐检查证实，溃疡有较大龛影、球部较,严重变形、有迹象表示穿透到十二指肠壁外；,D,过去有过穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈,活动性。,对顽固十二指肠溃疡的手术方法，在我国当前,普遍采用的是胃大部切除术；而据国外文献报道，,近年来更多地采用了迷走神经切断术，二者都有良,好效果,治疗,胃溃疡,特点,1.好发年龄：4060岁；,2.餐后痛；,3.癌变机率高。,临床表现,胃溃疡的胃痛节律性没有十二指肠溃疡那样明,显。进餐后不能很好止痛，餐后,1/2,1,小时疼痛即,行开始，持续,1,2,小时；也有一进食反而更痛的。,压痛点位于剑突与脐间的正中线或略偏左。,临床表现,胃溃疡可分为：,小弯溃疡，多见，约占总数过半；,高位溃疡，位于贲门附近；,后壁溃疡，多慢性穿透深入胰腺，形成以胰组织为底部的巨大溃疡；,复合溃疡，同时有十二指肠溃疡存在；,幽门前溃疡。,临床表现,治 疗,由于以下这些特点：,胃溃疡症状较剧，对内科治疗疗效较差，又易复发；,胃溃疡病人多属老年或接近老年，体弱，发生大出血、急性穿孔等严重并发症时，手术危险性较大；,胃溃疡可以恶变，而胃溃疡、溃疡恶变和早期胃癌鉴别诊断又十分不易；,胃溃疡的临床手术大致标准是：,胃溃疡经过短期（46周）内科治疗无效或愈合后复发，应在第二次复发前手术；,年龄已超过45岁的胃溃疡病人；,经X线或胃镜证实为较大溃疡或高位溃疡；,不能排除或已证实有恶变者；,以往有一次急性穿孔或大出血病史者。,治 疗,手术方法：,胃溃疡首选手术是胃大部切除术（以毕,式为,佳）。高位胃溃疡可作旷置式胃大部切除或迷走神,经切断加幽门成形术。溃疡已恶变应按胃癌手术要,求作根治性胃切除手术。,治 疗,胃十二指肠溃疡穿孔,临床表现,多有较长的胃十二指肠溃疡病史，在穿孔前常,自觉溃疡症状加重；约有,10%,病人没有溃疡病史，而,是突然发生的。急性穿孔前常有暴食、进刺激性食,物、情绪激动、过度疲劳等作为诱发因素。,穿孔后，最主要的症状是：突然发生腹痛，非,常强烈，呈刀割样，从上腹开始，很快扩散到全腹。,有时，消化液可沿升结肠旁沟向下流至右下腹，引,起右下腹疼痛。由于腹痛十分强烈，难以忍受。,体格检查时，病人表情痛苦。取平卧姿态、不,敢翻动，也不敢深呼吸。全腹有压痛和反跳痛，仍,以上腹最明显，有时右下腹也相当明显，有十分明,显的腹肌紧张，甚至如,“,木板样,”,强直；肠鸣音一开,始即消失。,临床表现,胃十二指肠溃疡穿孔后，胃肠道的空气可进入,腹腔，产生气腹。在站立或半卧位时，气体上升，,积存于膈下。因此，沿胸壁自上而下地进行叩诊时，,约有,75%,病人可发现肝浊音界缩小或消失。在站立位,作,X,线检查，约有,80%,病人，可在膈下见到半月形的,游离气体影，对诊断帮助很大。,此外，还有发热、脉率增速、白细胞计数增加,等征象，但一般都在穿孔后数小时出现。到了晚期,或穿孔较大者，可出现腹胀、肠麻痹。腹腔积液超,过,500ml,时，可叩出移动性浊音。病情严重者可发生,脓毒血症。,临床表现,临床特点,1.急,2.重,3.腹膜炎明显,诊断和鉴别诊断,根据过去的溃疡病史和这次发作经过（突然发,生的持续性上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，并有,轻度休克症状，检查时有明显的腹膜刺激征），特,别是肝浊音界缩小或消失，以及,X,线检查有膈下游离,气体，即能确定诊断。必要时，可行腹腔穿刺。在,少数情况下，还需与下列疾病相鉴别。,1,急性胆囊炎,2,急性胰腺炎,3,急性阑尾炎,治 疗,根据具体病情，可选用非手术治疗或手术治疗。,1,非手术治疗 适应证是：症状轻、一般情况好的,单纯性空腹较小穿孔。如治疗,6,8,小时后，症状、,体征不见好转，反而加重者，应立即改用手术治,疗。,2,手术治疗 凡不适合非手术治疗的急性穿孔病例，,应及早进行手术治疗。,治 疗,根据具体病情，可选用非手术治疗或手术治疗。,1,非手术治疗 适应证是：症状轻、一般情况好的,单纯性空腹较小穿孔。如治疗,6,8,小时后，症状、,体征不见好转，反而加重者，应立即改用手术治,疗。,2,手术治疗 凡不适合非手术治疗的急性穿孔病例，,应及早进行手术治疗。,手术方法有二类：单纯穿孔缝合术,彻底的溃疡手术,治 疗,手术方式,:,1.,单纯穿孔缝合术,2.,彻底的溃疡手术：胃大部分切除术,一、胃十二指肠溃疡急性穿孔,外科常见胃十二指肠疾病,1.,胃十二指肠溃疡穿孔,2.,胃十二指肠溃疡出血,3,胃溃疡（并幽门梗阻）,4,胃癌,小弯,大弯,胃底,胃体,胃窦,幽门前静脉,小弯,大弯,胃底,胃体,胃窦,幽门前静脉,病 例一,Disease cases,某男，,45,岁，胃溃疡病史,8,年。,3,小时前晚饭后突然觉得上腹部绞痛，很快扩散到全腹，伴有呕吐，不敢活动。,入院查体：急性病容，面色苍白，,WBC 1210,9,/L,，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，压痛以上腹为重。有移动性浊音，肠鸣音消失。立位,X,线腹部平片显示膈下有游离气体。,诊断依据,Diagnosis,1.,病史,2.,既往史,3.,查体,4.,实验室资料,5.,影像资料,诊断？,Diagnosis?,诊断,急性弥漫性腹膜炎，空腔脏器穿孔,胃十二指肠溃疡穿孔？,治疗？,1.,保守治疗？,2.,手术治疗？,手术治疗,1.,术前准备：禁食，胃肠减压,2.,完善术前检查：输血前四项、凝血筛选实验，肾功、血电解质、心电图检查。,3.,术前谈话，签字。,4.,麻醉谈话，签字。,5.,手术方式：剖腹探查、胃溃疡穿孔修补、必要时胃大部切除术。,病例二,患者，男性，,52,岁，上腹部饱闷不适,1,年余，近,1,月来体重进行性下降。,既往有“胃溃疡”病史,10,余年,查体：消瘦，营养不良，面色苍白，巩膜无黄染，左锁骨上淋巴结无肿大。腹部查体无特殊,胃镜报告提示：胃体腺癌,诊断依据,1.,病史,2.,既往史,3.,查体,4.,实验室资料,5.,影像资料,诊断？,胃十二指肠溃疡出血,临床表现,主要症状是急性大呕血或黑便，但多数病人仅,有柏油样黑便；迅猛而大量的十二指肠溃疡出血，,也可以出现色泽较鲜红的黑便。呕血前病人常有恶,心；便血前突感有便意，便血时病人感到乏力、身,软、双眼发黑、心慌，甚至在排便时或排便后发生,晕厥。,诊,断要点,:,1.,溃疡病史,2.,突发大量呕血或黑便,3.,休克征,(,失血量,800ml),4.,腹部体征轻微,5.HB,、,RBC,、,HCT,进行性下降,二、胃十二指肠溃疡大出血,诊断与鉴别诊断,有典型溃疡病史者，发生呕血或黑便，诊断上,没有多大困难。同时有腹痛病人，应鉴别有无伴发,穿孔。在没有溃疡病史时，诊断出血部位就较为困,难，应和食管曲张静脉破裂所致的大出血、急性胆,道出血、胃癌出血、应激性溃疡出血作鉴别。,治 疗,大多数胃十二指肠溃疡大出血，经内科治疗可,以止血。但如果出血不止，且出现下列情况时，应,该考虑进行外科手术治疗：,出血甚剧，短期内即出现休克，说明出血来自较大血管，难以自止。,经短期（,6,8,小时）输血（,600,900ml,）后，而血压、脉搏及一般情况仍未好转；,不久以前，曾发生过类似的大出血。,手术治疗，国内普遍采取包括溃疡在内的胃大部切除术。在切除溃疡有困难而予以旷置时，应贯穿缝扎溃疡底出血动脉或结扎其主干。在病人病情危急，不允许作胃大部切除时，也可采取单纯的贯穿缝扎止血法。近年来也有人对十二指肠溃疡大出血，于贯穿缝扎溃疡出血处理后，施行迷走神经切断加引流术（幽门成形或胃空肠吻合术）。,治 疗,胃十二指肠溃疡幽门梗阻,临床表现,胃十二指肠溃疡引起的幽门梗阻，有三种情况：,痉挛性，因幽门括约肌反射性痉挛所致；,水肿性，溃疡附近炎症性水肿所致；,瘢痕性，,临床表现,突出的症状是呕吐，其特点是：常定时发生在,晚间或下午，呕吐量大，一次可达,1000,2000ml,左,右。呕吐物多为宿食，且有酸臭味，不含胆汁。呕,吐后自觉胃部舒适，因此，病人常自己设法诱吐，,以缓解症状。,腹部检查可见上腹隆起，有时有胃蠕动波。蠕,动起自左肋弓下，行向右腹。手拍上腹可闻水振荡,声。梗阻严重者，可因营养不良而消瘦，因失水而,皮肤干燥、弹性消失。,临床表现,诊断和鉴别诊断,根据长期溃疡病史和典型的胃潴留呕吐征，诊,断不致困难。清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭的,胃液和食物残渣。,X,线钡餐检查，可见胃高度扩大、,胃张力减低，钡剂入胃后即下沉。在正常情况下胃,内钡剂,4,小时后即排空，如,6,小时尚有,25%,钡剂存留，,即证明有胃潴留；在瘢痕性幽门梗阻时，,24,小时后,仍有钡剂存留。,瘢痕性幽门梗阻需与下列疾病鉴别：,1,活动性溃疡所致痉挛水肿性幽门梗阻有溃疡疼痛,症状，梗阻为间歇性，呕吐虽剧烈但胃不扩大；,呕吐物不含宿食。,2,胃癌所致幽门梗阻 病程较短，胃扩张程度较轻，,胃蠕动波少见。晚期可能触及肿块。,X,线钡餐检,查可见胃窦部充盈缺损。,3,十二指肠球部以下的梗阻性病变 十二指肠肿瘤、,十二指肠淤滞症都可以引起十二指肠梗阻，伴有,呕吐、胃扩大和潴留，但其呕吐物多含有胆汁。,X,线钡餐检查可确定梗阻性质与部位。,诊断和鉴别诊断,治 疗,瘢痕性幽门梗阻是外科治疗的绝对适应证。治,疗的主要目的是解除梗阻、使食物和胃液进入小肠，,从而改善营养和纠正水和电解质的紊乱。一般说来，,对胃酸高、溃疡疼痛较剧的年轻病人，应作迷走神,经切断加胃窦切除术或胃大部切除术。对胃酸低、,全身情况差的老年病人，以作胃空肠吻合术为宜。,胃大部切除术 是我国最常用的方法。传统的,胃大部切除术的切除范围是：胃的远侧,2/3,3/4,，,包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指,肠球部。胃大部切除之所以能够治愈溃疡，是因为：,切除了整个胃窦部粘膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；,切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少；,切除了溃疡的好发部位,切除了溃疡本身,治 疗,关于手术,About operation,1,毕,式胃大部切除术 这是毕罗（,Billroth,）氏,于,1881,年首先应用的，故简称毕,式。,2,毕,II,式胃大部切除术 这是毕罗氏于,1885,年继毕,式应用的，故简称毕,II,式。,1,切除容积 切除太多，残胃太少，影响术后进食,和营养状态；切除太少，术后胃酸减少不够，易,导致溃疡复发。按照国内经验，一般不必切除,2/3,以上；切除胃的下限不少于,50%,，上限不必,高于,60%,为合适。,2,吻合口 胃肠吻合口太小，易致狭窄；太大，食,物通过太快，易发生倾倒综合征。一般以,2,横指（,3cm,）大小为宜；多余的胃端可以自行缝合。,3吻合口与横结肠关系 胃空肠吻合口位于结肠前,或结肠后，可按各地习惯，只要操作正确，都不,会引起并发症。,4近端空肠段的长度 因为空肠粘膜越靠近十二指,肠，抗酸能力越强，为了避免发生吻合口溃疡，,在无张力的前提下原则上近端空肠段越短越好。,结肠后术式一般要求近端空肠段离Treitz韧带在,68cm以内，结肠前术式以810cm为宜。,5,近端空肠段与大、小弯的关系 近端空肠段和胃,小弯还是和大弯吻合，可按各地习惯而定。但吻,合口的近端空肠位置必须高于远端空肠，使食物,不会发生淤积。如果近端空肠段和胃大弯吻合，,必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面，,以免术后发生内疝形成。国内常用的毕,式胃大,部切除术见图。,胃迷走神经切断术之所以能够治疗十二指肠溃,疡，在于,切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，也就从根本上消除了导致十二指肠溃疡发生的主要因素；,消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少了体液性胃酸分泌。换言之，迷走神经切断术是通过完全消除神经性胃酸分泌来达到斡十二指肠溃疡的目的。,1,迷走神经干切断术,2,选择性胃迷走神经切断术,幽门成形术：,胃空肠吻合术：,胃窦或半胃切除术、胃十二指肠或胃空肠吻合,术。,3,高选择性胃迷走神经切断术,图,图,术后并发症,（一）术后早期并发症,1,术后胃出血,2,胃排空障碍,3,胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘,4,十二指肠残端破裂,5,术后梗阻,（二）远期并发症,6碱性反流性胃炎,7倾倒综合征：分早期、晚期。,8.吻合口溃疡,9溃疡复发,10营养性并发症,11迷走神经切断术后腹泻,12残胃癌,术后并发症,胃 癌,Gastric cancer,病 因,尚未明确，但显然与多种因素有关，如遗传、,血型、体质、种族属内在因素；生活习惯、职业、,饮食种类、饮水、嗜好、环境土壤属外界因素。其,中似以生活、饮食习惯和遗传素质为最重要。,病 理,1,早期胃癌 指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，,不论其是否有淋巴转移。分为三型：,型降隆型,型浅表型,a,表面隆起型，,b,平坦型，,c,表,面凹陷型；,型凹陷型,提出小胃癌（癌灶直径,6,10mm,）,微小胃癌（癌灶直径,5mm,）,病 理,1,早期胃癌 指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，,不论其是否有淋巴转移。分为三型：,型降隆型,型浅表型,a,表面隆起型，,b,平坦型，,c,表,面凹陷型；,型凹陷型,提出小胃癌（癌灶直径,6,10mm,）,微小胃癌（癌灶直径,5mm,）,2,进展期胃癌大体分为三型：,块状型癌、溃疡型癌、弥漫型癌,病理类型分为,腺癌，包括乳头状、管状、粘液和印戒细胞癌,腺鳞癌；,鳞状细胞癌；,未分化癌,未分化类癌。,病 理,弥漫的胃腺癌，胃,“,皮革样,”,外观,转移方式,1,直接蔓延,2,淋巴转移,贲门右区；贲门左区；沿胃小弯；沿胃大弯；幽门上区；幽门下区；胃左动脉干周围；肝总动脉周围；腹腔动脉周围；脾门；脾动脉干周围；肝十二指肠韧带内；胰头十二指肠后；肠系膜血管根部；结肠中动脉旁；腹主动脉旁。,3,血行转移,4,腹腔种植,胃腺癌浸润胃壁，表面呈不规则的褐色团块,临床表现,胃癌早期，临床症状多不明显，也不典型，如,捉摸不定的上腹不适、隐痛、嗳气、反酸、食欲减,退、轻度贫血等，类似胃十二指肠溃疡或慢性胃炎,等症状。,随着病情发展，胃部症状日转明显：上腹疼痛、,食欲不振、出现消瘦、体重减轻。胃窦部癌增长到,一定程度，可出现幽门部分或完全梗阻而发生呕吐，,呕吐物多为宿食和胃液；贲门癌和高位小弯癌可有,进食梗阻感。癌肿破溃或侵袭到血管，导致出血或,突发上消化道大出血，也可能发生急性穿孔。,晚期，出现上腹肿块或其他转移引起的症状，,如肝肿大、腹水、锁骨上淋巴结肿大。此时消瘦、,贫血明显，终呈恶病质。,体检在早期多无特殊，晚期上腹肿块明显，多,呈结节状、质硬，略有压痛；若肿块已固定，则多,表示浸润到邻近器官或癌块附近已有巨大的淋巴结,块。发生直肠前凹种植转移时，直肠指诊可摸到肿,块。,临床表现,如何发现早期胃癌,1,对,40,岁以上，如以往无胃病史而出现上述早期消,化道症状，或已有长期溃疡病史而近来症状变明,显或有疼痛规律性改变者。,2,对有胃癌前期病变者，如胃酸减少或胃酸缺乏、,萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等：,3,近年来，胃癌早期发现率的提高，主要在于检查,手段的改进和综合应用，,X,线钡餐检查、纤维胃,镜检查和胃液细胞学检查是三项关键性手段。据,报道，三者的联合应用可提高早期诊断率到,98%,。,胃癌与胃溃疡的鉴别,胃 癌 胃 溃 疡,病 病程短，发展快，呈进行性 病程缓慢，有反复发作史,史 疼痛无规律性，持续性加重，抗酸剂常不 长期典型的溃疡疼痛，用抗酸剂可缓,和 能奏效 解,症 常有食欲减退，伴有呕吐 一般无食欲减退,状,短期内出现消瘦，体重减轻，贫血，恶病 如无出血、幽门梗阻等并发症，全身,体 质 情况改变不大,可出现上腹部包块 无,晚期可出现左锁骨上淋巴结肿大或直肠前 无,征 凹肿块,化 胃液分析胃酸减低或缺乏，并可能查到癌 胃酸正常或偏低，查不到癌细胞,验 细胞,检 大便隐血常持续阳性 合并出血时为阳性，治疗后可转阴性,查,X,餐 肿瘤处胃壁僵硬，蠕动波中断或消失 胃壁不僵硬，蠕动波可以通过,线检 溃疡面大于,2.5cm,，龛影不规则，边缘不 溃疡面常小于,2.5cm,，为圆形或椭圆形,钡查 整齐；突出胃腔内肿块可呈充盈缺损 龛影，边缘平滑，也无充盈缺损,纤镜 溃疡不规则，边界不平整、锯齿状，有高 溃疡呈圆形或椭圆形，规则，边界清楚,维检 耸的竖式梯形凹陷，溃疡底凹凸不平，组 光滑，基底平坦，有白或灰黄苔覆盖，,胃查 织极脆、易出血，出血来自边缘；周围粘 如有出血来自底部；周围粘膜水肿、充,膜多见广泛糜烂，颜色苍白或淡红，皱襞 血，愈合者可显红晕，皱襞向溃疡集中。,中断,胃癌与胃溃疡的鉴别,治 疗,1,手术治疗 到目前为止，胃癌特别是早期胃癌的,有效治疗方法是根治手术。除确已有远处转移或恶,病质外，应争取及早剖腹探查。要做好充分术前准,备，纠正贫血、蛋白质质缺乏和恢复水电解质平衡,等。术中要仔细探查，如发现有广泛转移（肝、腹,膜、肠系膜等）、腹水或癌肿已显著固定，应放弃,作根治手术。术中要仔细探查，如发现有广泛转移,（肝、腹膜、肠系膜等）、腹水或癌肿已显著固定，,应放弃作根治手术。若仅与肝左叶或横结肠有较小,局限性浸润，则可加以切除，并非根治手术的禁忌。,2,化学疗法 当今常用的药物有,5-,氟尿嘧啶（,5-FU,）、丝裂霉素,C,（,MMC,）、呋喃氟尿嘧啶（,FT-207,）、阿霉素（,ADM,）等。常用的方案有日本的胃癌辅助化疗协作组的,MMC+FT-207,方案、美国胃肠肿瘤研究组的,FAM,方案等。,治 疗,病例二,患者，男性，,52,岁，上腹部饱闷不适,1,年余，近,1,月来体重进行性下降。,既往有“胃溃疡”病史,10,余年,查体：消瘦，营养不良，面色苍白，巩膜无黄染，左锁骨上淋巴结无肿大。腹部查体无特殊,胃镜报告提示：胃体腺癌,诊断依据,1.,病史,2.,既往史,3.,查体,4.,实验室资料,5.,影像资料,诊断？,诊断,胃体腺癌,完善术前检查及准备,1.,血、尿、粪常规，肝、肾功、血糖、电解质、输血前四项、凝血筛选实验。,2.,胸片、心电图、,B,超、腹部。,术前讨论,.,诊断,.,手术适应症,.,手术方式,手术治疗,1.,术前准备：备血、禁食，胃肠减压,2.,术前谈话，签字。,3.,麻醉谈话，签字。,5.,手术方式：剖腹探查、胃癌根治术。,三、胃溃疡的外科治疗,治疗,手术适应证,（,1,）严格内科治疗,8,12,周无效,（,2,）溃疡复发,（,3,）合并出血、幽门梗阻、穿孔,（,4,）胃十二指肠复合溃疡,（,5,）溃疡直径大于,2.5,厘米或怀疑恶变,手术方法：胃大部切除术、溃疡旷置,治疗,绝大多数的十二指肠溃疡内科治疗有效。外科,手术适应证限于：,发生严重并发症，如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻；,经正规内科治疗无效，即顽固性溃疡；,溃疡病病史漫长，有以下情况者：,治疗,A,多年病史、发作频繁、症状严重；,B,纤维胃镜见溃疡深大，底有血管或凝血块；,C,经,X,线钡餐检查证实，溃疡有较大龛影、球部较,严重变形、有迹象表示穿透到十二指肠壁外；,D,过去有过穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈,活动性。,胃十二指肠溃疡穿孔非手术治疗,1,非手术治疗 适应证是：症状轻、一般情况好的,单纯性空腹较小穿孔。如治疗,6,8,小时后，症状、,体征不见好转，反而加重者，应立即改用手术治,疗。,2,手术治疗 凡不适合非手术治疗的急性穿孔病例，,应及早进行手术治疗。,胃十二指肠大出血治疗,大多数胃十二指肠溃疡大出血，经内科治疗可,以止血。但如果出血不止，且出现下列情况时，应,该考虑进行外科手术治疗：,出血甚剧，短期内即出现休克，说明出血来自较大血管，难以自止。,经短期（,6,8,小时）输血（,600,900ml,）后，而血压、脉搏及一般情况仍未好转；,不久以前，曾发生过类似的大出血。,谢谢,