机械通气撤离与策略.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,/10/29,.,*,机械通气技术临床应用学习班授课内容（八）,机械通气撤离与策略,上海第二医科大学附属新华医院成人,ICU,宋志芳,1,.,一、机械通气撤离,机械通气治疗的时间随病情而异，少时可仅数小时，多时可数月或数年。,合理掌握脱机时机，能降低机械通气治疗的并发症（感染、气压伤、呼吸机依赖）。,愈短愈好！,2,.,（一）脱机指征,1,、导致呼吸衰竭的原发病因是否解除或正在解除之中,;,2,、通气和氧合能力,;,3,、咳嗽和主动排痰能力,;,4,、呼吸肌力量,;,5,、气道通畅。,3,.,(,二,),撤离机械通气标准,1,、通气功能；,2,、氧合指标,(,动脉血气分析,),。,3,、呼吸状态,(,呼吸频率与困难程度）,4,、,浅快呼吸指数、,P,0.1,；,4,.,1,、通气功能（主观因素较多）,VC,1015ml/kg,；,TV,58ml/kg,；,FEV,1,10mL/kg,；,最大吸气压,-20cmH,2,O,；,分钟通气量,(,静态,),10L,；,每分钟最大自主通气量,2,每分钟静息通气量,20L,；,VC,、,FEV,1,、分钟最大自主通气量等指标需要患者配合，受患者对测定方法理解和能否较好配合的影响,。,5,.,2,、氧合指标,(,动脉血气分析,),(1)F,i,O,2,40%,时，,PaO,2,60mmHg,；,(2)F,i,O,2,100%,时，,PaO,2,300mmHg,；,D(A-a)O,2,300350mmHg,；,(3)Q,S,/Q,t,15%,，,SaO,2,85%,；,(4)V,D,/V,t,0.550.6,。,客观性强！,6,.,3,、呼吸状态,重要参考指标。,氧合指标满意，呼吸费力,(,急促或轻度的呼吸困难,),，意味着通气储备已经动用，即使能免强脱机成功，还有可能需要再用机械通气治疗；,相反，有患者虽然脱机后氧合指标免强达到或尚未达到，但呼吸平稳，安静、坦然，可在严密观察下试行脱机,。,浅快呼吸指数：呼吸频率,/,潮气量（,L,）,100,次,/min/L,P,0.1,:,7,.,综合评定（难易程度不一）,两个因素,:,原先的肺功能状况,;,原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并发症的影响。,8,.,掌握和分析指征和具体指标时,灵活，切忌一味地教条和生搬硬套，尤其是对某些指标的分析。,人工气道妨碍患者主动而有效的排痰；,气道开放，声门无法关闭，气道压增加不明显；,人工气道拔除后，咳嗽动作恢复，有效排痰能改善通气和氧合。,脱机、拔管后，各项指标反而较脱机前明显改善。,9,.,二、撤离机械通气策略,难易取决于两个因素,:,原先的肺功能状况,;,原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并发症的影响。,10,.,（一）撤离机械通气方法,依脱机困难的难易，分为两种。,1,直接撤离；,2,分次或间断。,11,.,1,、直接撤离,（,1,）对象：原先肺功能状况良好。,（,2,）方法：,降低呼吸机条件：,F,i,O,2,、,PEEP,、,SIMV,频率、,PSV,水平；,监测氧合状况、通气功能；,直接撤离。,12,.,（,2,）直接撤离方法,先逐步降低呼吸机条件，如,PEEP,和,PSV,水平，直至完全去除；,同时逐渐降低,FiO,2,水平，,40%,水平为宜；,再观察氧合水平；,撤除机械通气后，生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准，可以拔除人工气道。,脱机和拔管后，通过多种方法和途径，雾化吸入、排背、刺激咽喉部产生咳嗽等，鼓励和加强主动咳嗽和排痰，保持呼吸道通畅、预防肺部感染。,13,.,2,、分次或间断,（,1,）对象,:,原有慢性肺功能不全、原发病对肺功能损害严重、并发肺部感染,;,（,2,）方法,:,解除心理负担和顾虑，加强营养支持和肺功能的锻炼,(,腹式呼吸,),等。,改变通气模式。,14,.,脱机困难或没有足够把握的患者,采用一定通气模式作为撤除机械通气的过渡措施。,15,.,SIMV,时,降低,SIMV,的呼吸次数至,5-8,次,min,时，如能较好地维持通气和氧合，意味脱机已有一定的把握。,16,.,PSV,时,逐渐增加,PSV,的压力支持水平，以利肺、胸廓的充分膨胀，做被动性的肺功能锻炼；,以后逐渐降低,PSV,压力，降至一定水平或完全撤除后，仍能维持较好呼吸时，可以试行脱机。,17,.,呼吸肌衰竭患者,加强营养；,被动性呼吸肌锻炼；,先应用,PSV,，增加肺的膨胀度；,再逐渐降低,PSV,，并应用,SIMV,的通气模式；,PSV,全部撤除后，再逐渐降低,SIMV,的通气支持次数，直至达到,5,次,min,时；,氧合状况满意，考虑脱机。,18,.,MMV,保障合适通气水平，可用于脱机前的过渡，但应注意自主呼吸频率，有时自主呼吸频率增快，通气量不变，但肺泡有效通气量明显下降。,自主呼吸频率趋于增快的患者，不适合应用,MVV,模式。,19,.,CPAP,可以单独应用，也可与,SIMV+PSV,合用；,方法与,PSV,基本相同，压力逐渐降低；,自主呼吸频率也要兼顾，过快时应寻找原因，并及时更换通气模式。,20,.,(3),间断脱机,脱机的时间分开，先是逐小时，即每日分次脱机；,以后视病情逐渐增加每日脱机的次数或延长每次脱机的时间；,最后改成逐日或白天脱机、夜间上机等，直至完全停用。,适用于脱机困难的患者，间断脱机的时间，依脱机的难易程度而异。,21,.,(4),人工气道堵塞问题,拔除人工气道前,-,堵管？,不需要：举例。无呼吸机依赖；,咳嗽能力强；,分泌物少；,肺部病变轻。,需要：举例。肺部病变重、分泌物多、咳嗽能力强。,22,.,(4),人工气道堵塞问题,23,.,(5),拔除人工气道（慎重）,改变通气模式或间断脱机时，仍能维持较好的通气和氧合，可拔除人工气道。,病情复杂，难以预料，撤离失败屡有发生。再次应用机械通气治疗的难易程度，取决于人工气道重新建立。,有人工气道者，再次行机械通气治疗并不困难；,拔除人工气道者，费时、费力，也会增加痛苦；严重时给生命带来威胁。,因此，即使符合标准，拔除或去除人工气道应慎重；,病情发展难以预料者，适当延长人工气道拔除后观察时间。,24,.,拔除人工气道（慎重）,25,.,(5),加强拔管后气道护理,气道护理是脱机成败的关键。,加强气道护理的目的是促进呼吸道分泌物的排出，保持气道通畅，预防肺部感染。,方法,:,超声雾化吸入、捶,/,排背震荡、刺激咽喉部产生咳嗽与排痰，抗生素和祛痰药。,26,.,（二）脱机困难的原因和处理,27,.,1,、撤机困难的原因,（,1,）原发病因未得解除,;,（,2,）呼吸肌疲劳和衰弱,;,（,3,）慢性肺功能不全；,（,4,）心理障碍。,28,.,2,、脱机困难的处理,复杂，尽早、尽快控制和去初原发病因；,采用特殊呼吸模式与功能，尽早锻炼呼吸肌力量，预防呼吸肌疲劳与衰竭；,加强营养支持治疗，增加呼吸肌力量；,树立信心，克服心理障碍；,原有慢性呼吸功能不全，尽早做腹式呼吸，增强和改善呼吸功能。,29,.,脱机困难的患者,需要做相当长时间的观察、摸索和调试。,大部分患者最终可能获得成功；,部分患者需要长期机械通气治疗。,30,.,脱机困难的并发症,呼吸机依赖,呼吸机相关性肺炎,-,败血症,-MOF-,死亡；,气压伤；,呼吸肌废用性萎缩,-,呼吸肌衰竭；,长期呼吸机治疗。,31,.,（三）脱机困难的预防,32,.,1,、腹式呼吸锻炼,锻炼腹肌,-,增强呼吸功能；,减少呼吸吸肌废用性萎缩与衰竭；,100,次,/,次、,3-4,次,/,日、数日,-,数月。,33,.,2,、缩短呼吸机应用时间,尽快控制原发病。,34,.,3,、早用,SIMV/PSV,锻炼和增强呼吸功能；,减少呼吸吸肌废用性萎缩与衰竭。,35,.,4,、重视、尽早加强营养支持,肠内营养：能全力、百普素、安素等。,36,.,37,.,38,.,39,.,40,.,41,.,42,.,43,.,44,.,45,.,46,.,47,.,48,.,49,.,50,.,51,.,52,.,53,.,谢 谢 ！,54,.,12/14/2024,55,.,