择期手术术前告知书.doc

择期手术术前告知书
择期手术术前告知书

尊敬的病员同志:
感谢您对我科的信任并到我科治疗.手术是治疗外科疾病的有效方法之一，但由于它是一种创伤性治疗手段，可能出现的不良后果包括：
1、手术引起的创伤和失血可以给病人带来痛苦和使生理功能处于应激状态。
2、有些手术可能切除患病的或受累及的一种甚至多种器官的一部分或全部，会给病人造成生存质量下降或生活上的不便:
3、手术后可能因为线头反应、手术区域的污染、器官的部分或全部切除而发生各种并发症，一些严重的并发症需要再次手术、甚至多次手术,甚至危及生命。
4、手术过程中麻醉和术中、术后用药，对病人的生理功能会产生一定影响。
为此，当您的疾病确需手术治疗时，主管医生会根据您的具体病情(或伤情）、身体基本情况（如有无严重的基础疾病）、手术难易程度以及手术治疗的利弊等向您或您的委托人进行全面、客观、实事求是的介绍，由您们作出选择方案的决定。医生将充分尊重，同时接近全力为您们提供优质、规范的医疗服务。
请密切配合主管医师：
1、在各类特殊检查治疗同意书、麻醉同意书、病史确认书、医患沟通记录等上签字。
2、当您的病情需要更改治疗方案时，请在更改治疗方案的医患沟通记录上签字,并注明“自愿选择"等字样.
3、为最大限度提高手术安全性，确定手术治疗后,因为术前会诊、术前讨论、术前复查、术前特殊准备、麻醉医生术前访视等，需要查看病人.因此，请您和您的委托人在手术前一日必须全天留在病房，否则延期手术的后果由患方自行承担。
为了维护您的合法权益，签字时请注明签字日期、时间、被委托人和委托人关系.
病人签字: 主管医生：
委托人签字：
病人与委托人关系：
被委托人身份证号码：
签字日期： 年 月 日 时 分
（注：无病人或授权委托人亲笔签字无效）